医院发展中医疗纠纷的发生原因与防范措施.doc

医院发展中医疗纠纷的发生原因与防范措施武威市人民医院血液科 潘铭俗话说“将军难免阵前亡，瓦罐难免火前破”。医院要发展，技术要进步，业务要扩张，人事要更迭，医疗纠纷如影相随，在所难免。同时，随着社会的进步和人民生活水平的提高，广大患者维权意识的不断增强，以及社会竞争给人们带来的各方面精神压力与医疗保障体制改革对人们心态的影响，患者及家属对医疗工作的要求越来越高。随之而来的医疗纠纷也不断增多，有的甚至激发为暴力事件。医疗纠纷的发生对医院建设发展客观上起了负面作用，对医务人员可能造成伤害及留下心理阴影。作为医院如何提高医疗质量，减少医疗纠纷，成为各级医院及临床与非临床科室所面临的重大课题。发生医疗纠纷时客观现象不容回避。对医疗纠纷的成因进行分析，发现和遵循其规律，积极主动采取相应措施防范和妥善处理是十分必要的。本文就笔者近30年的临床工作经验与10余年的临床科室管理经验，谈点粗浅看法，供同道参考并斧正。1 目前医疗纠纷的现状 发生医疗纠纷时由于患者或家属对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意，双方发生矛盾，通常是由于医患双方对诊疗后果及其原因的认定有分歧，对于这种风气如果医院方面的结果不能及时被病人方面接受的话、或者病人方面提出追究责任或经济赔偿时，就必须经过行政，甚至是法律裁决才可能解决。医疗纠纷的增加，严重干扰了正常的医疗秩序，加重了医务管理部门的工作量，增加了医疗单位的经济负担，加重了医务人员的心理压力，损害了医院合法的经济权益，影响了医疗单位和医务人员在社会上的声誉。医疗纠纷对患者和家属都会产生不良影响。尤其是医疗差错和医疗事故，不仅能给患者造成死亡、残废、组织器官和损伤导致功能障碍等严重后果，而且遭受了重大精神打击。既是得到了精神补偿，也远远不能补偿病员及其家属今后要承受的痛苦和精神负担。还有一部分医疗纠纷是由非医疗过失引起的，有一部分是病员及其家属自身的原因引起的。这类纠纷虽然医疗单位和医务人员需要做大量的解释工作，但无论是何种原因引起的纠纷，总是对病员产生不良后果，都要投入相当的精力和财力。如果患方家属不听解释，采取过激行为，干扰正常医疗活动，还将承担相应的法律责任，对患方仍然是一个损害。因此不论什么样的医疗纠纷，受影响最大的还是医患双方当事人。2 医疗纠纷的成因 医疗纠纷是由多种因素造成的，但归结起来引起医疗纠纷的因素大致可分为社会因素、医方因素、患方因素三个方面。现就这三方面浅析如下：2.1 社会因素 社会因素实际上是大多数医疗纠纷的深层次原因。医疗纠纷不论以什么形式表现出来，社会因素都在其中起作用，也就是说它对医方因素和患方因素都起着作用。2.1.1 目前我国社会保障体系特别是医疗保障体系存在两个问题。一是旧的医疗保障不复存在，新的医疗保障确实存在保障不够；二是受保障人群对新的医疗保障（包括商业保险）需要自己出钱构筑认识不足，心理承受力不足。这两个问题都是引发医疗纠纷的基础原因。2.1.2 医疗机构一方面是“福利性的公益事业”受到严重低于成本的价格管制，另一方面又全新“断奶”，同时“被推向市场，引入竞争机制”；对于“救死扶伤”的不同理解；患者是不是消费者的争论；源自商业经营中“顾客是上帝”的翻版“病人就是上帝”等等所引起的医务人员、患者及家属在思想认识上的不知所从，必然在日常的医疗服务活动中有所反应。有些认识上的误区，甚至是医疗纠纷的直接起因。2.1.3 部分新闻媒体从自身利益出发不负责任的炒作，哗众取宠，不客观公正的误导，造成人们对医疗问题出现的认识误区也是医疗纠纷增多的重要原因。2.1.4 由于社会变革造成人们心理压力大，承受能力脆弱，及部分人对社会不满，转而把医院及医务人员当做“出气筒”和“唐僧肉”的不在少数。“要致富做手术”，并非空穴来风，甚至一些犯罪分子利用医疗纠纷达到获取利益的目的。2.1.5 社会公德方面的缺陷成为深层次的社会学、道德观问题。个别人不理解别人，不尊重别人的劳动，包容性太差，出言不耸，甚至威胁、恐吓，给医生的身心健康造成很大的伤害，也成为现在医疗界对患者普遍“冷漠”的社会原因。这就是我们业内常说的一句话：“百分之一的人的胜利，导致百分之九十九的人的失利”。2.2 医方因素2.2.1 对病情危急者检查抢救会诊不及时：病人大多数为突然发病或病情突然变化而来就诊者，医生缺乏临床经验，检查、会诊不及时，造成漏诊、误诊，甚至对患者病情轻重估计不足，抢救不及时。有些医生很随意的讲“不要紧”，成为患者家属的把柄。2.2.2 不可预见性：慢性病人病情突然发生变化，缺乏预见与防范。2.2.3 医护患沟通不足：避重就轻交代病情，风险操作不作沟通，诊断治疗含糊其辞，治疗护理不到位。2.2.4 病历资料不完整：不认真书写病历，问诊不详细，查体不细心，病史记录不完整，牛头不对马嘴，甚至拷贝病历，漏洞百出。发生问题修改病历。2.2.5 医疗质量存在问题：部分医护人员本身技术水平不高，治疗违反医疗常规和制度，造成差错或事故，导致医疗纠纷。2.2.6 医疗服务作风存在问题：部分医务人员责任心不够，缺乏耐心细致的工作作风，工作拖拉，对就诊患者漫不经心，病情解释或交代不够清楚、甚至个别人有违反医学道德的行为，必然导致患者的不满。2.2.7 医疗管理存在问题：部分医院管理水平不高，多头管理，无序工作，流程不清。在处理病人时效率低下，各科室之间互相推诿，后勤保障差，财务部门收错费、多收费等，极易引发纠纷。2.3 患方因素病人如为突然发病或病情突然加重，病人及家属在对其尚无心理准备的情况下，往往会出现急躁、愤怒及过激言语等一些不理智的表现，导致纠纷发生。患者缺乏医学知识，对疾病的复杂性认识不足，对医疗效果期望值过高。从总体上来说，我国国民对医学知识的了解远远低于发达国家国民的水平，在这种背景下，患者和家属对治疗期望过高，一旦治疗效果不甚理想，即对医方发生不满。对医院规章制度理解不准确。有个别医疗纠纷是因患者为满足某种需求而提出特别要求引起的，例如个别患者认为应按时间顺序就诊，当后来的危重患者提前被诊治后，引发前者的不满，导致纠纷。家庭经济或人际关系不良的情绪转移。患者及其家属持有不同心理等因素，此类情况也易导致纠纷。特别是婆家与娘家不睦，往往将矛盾转嫁给医院。患方因素中不排除少数在其他地方（包括非医疗服务行业）“闹事”尝到甜头的故意行为，甚至一些犯罪分子以医疗纠纷谋求经济利益。3 医疗纠纷的防范关于社会因素在引发医疗纠纷所引起的作用我们难以控制，只有在合适的场合进行宣传、呼吁，并寄希望于医疗体制的进一步深化改革。关于患方因素，我们也难以控制。一方面我们要加强医疗科普宣传，提高国民的医学素质，同时与公安、宣传部门合作，打击利用纠纷达到谋利目的的犯罪分子。为预防和处理好医疗纠纷，重点是做好自己的工作，从自身入手，减少纠纷的发生可能。3.1 提高医疗质量，按照医学的特点加强对各科室的建设医疗质量是医院一切工作的根本，只要提高医疗质量才能做到以病人为中心。加强医护人员的业务培训，严格按照医疗规范进行诊治，特别是加强“三基”训练，反复训练疾病处理的诊治常规，保证医疗过程无过错，把握好医疗过程中的关键环节，如手术、配血、有创操作等。要避免医疗事故和纠纷，最有效的办法就是提高医疗质量，提高每个医生和科室的整体医疗水平和综合素质。在医院管理中要针对易发纠纷的重点科室、重点人员进行干预性处理。3.2 医护人员对于有关法律法规应进行认真的学习 医护人员对于医疗事故处理条例及其他相关法律法规应认真学习，强化自身法律素质，在工作中养成保存数据的意识，提高自觉遵守法律法规的素质，从源头上减少由于违反法律法规造成的纠纷。3.3 加强对病历书写和保存的管理 病历应该准确、及时、清楚地反映三个问题：病情、诊疗过程及治疗意见、责任。这要求通过描述，把疾病的特征、治疗意见和可能出现的问题交代清楚，为避免医疗纠纷埋下伏笔。医生要在纷乱嘈杂的环境中，在短时间内通过对病史和查体记录的寥寥数语，准确的描述出疾病的特征。2001年12月最高人民法院就民事纠纷的举证重新做了规定：从2002年4月1日起由医疗引起的民事纠纷中，医院必须就不良结果与医疗行为之间有无必然联系以及医疗过程有无过错举证。一旦发生医疗纠纷，病历就是最重要的物证之一。病人是否曾在医院就诊、病人到达医院的时间、状况、院方在接诊和抢救中有无延误、检查有无疏漏、诊断有无错误、用药是否得当等在病历中都反应出来。病历中这些记录为医疗纠纷的公正解决提供了有利而可靠的证据。2010年最高人民法院就民事纠纷的举证重新做了规定：由医患双方举证，但不管是哪种举证方式，病历都是双方必须掌握的第一手最基础、最重要的依据。目前病历的书写和管理中的常见问题包括：（1）病历中的关键地方记载不清，或记载不全，或没有记载。（2）对于患者的关键体征或病史等没有记载，特别是既往史与家族史、疫区打工、境外旅游、外出务工等史料不详细询问记载，造成漏诊、误诊。我曾误诊过1例“黑热病”患者，就忽视了曾在内蒙古打工史。2009年1月我确诊的建国后西部地区首例“恶性脑型疟疾”，就与古浪籍农民赴安格拉务工史有关，得到CDC专家的高度赞誉。（3）医疗行为发生过程中的程序和手续不全：如病情交代、有创操作或自费药品没有签字，有一高度怀疑胰腺炎的患者，接诊医生口头告知该病急性发作的危险性，住院留观或转上级医院治疗，病历未做相应记载。后来病人拒绝治疗回家后死亡。家属以告知不明状告医生，而医院因门诊病历记载不全有口难辩。（4）有关的文件缺乏。一些重要的文件，比如输血记录单、配血单、一些关键性的辅助检查报告等等，在证明医疗行为的过程中起到关键性的作用。一旦这些文件丢失，将不能证明医师所行使的医疗行为的合法性和正确性。因此针对以上问题，要规范医护人员对病历的书写，加强病历管理制度。（5）病历丢失。在没有证据充分证明病历被患者取走的情况下，病历的丢失理所当然应该由医院负责，所造成的一切后果也应该由医院承担。以前病历为手册式病历，由病人保管，医生手中无任何资料。一旦发生医疗纠纷就给医院举证带来了困难。有时根本没有书写病历，使医院处于被动地位。有的病人恶意诉讼，故意毁掉部分对医院有利的证据，如交代的病情及预后、放弃治疗的签字、重要的检查结果、病人自己的要求等，这种情况以前时有发生。如果采用复写病历，一式两份，病人和医院各有一份，有专人负责保管，不仅保全了证据，而且增强了病历的证据效力。（6）病历的涂改。在医疗事故处理办法中已经有明确的规定，任何伪造、涂改、毁弃病历的行为，均为法律所不允，责任人将会受到应有的处分。（7）医患沟通记录、术前谈话记录、术中变化手术情况沟通、病情危重时谈话记录、重要检查及使用贵重药物的沟通记录等不完善，家属与患者不能及时签字。（8）病情危重时未及时填写病危通知书，或填写后未让家属签字。特别是医生的熟人及预料中正常死亡的病人，主管医生往往在患者病情变化即将死亡时给熟人以口头交代，而不签发病危通知书，但会成为患者其他亲属质问医院，并产生纠纷的重要借口。笔者在临床中就遇此事件2起，赔礼道歉又赔钱，非常尴尬，可谓“哑巴吃黄连有苦说不出”。3.4 加强医德医风建设医德乃是做医生的首要问题，白求恩、吴孟超式的好医生永远值得大众崇尚。医德和医术是相辅相成的，一个接诊时对病人冷漠，留观时无视病情变化，值班时脱岗，无特殊情况在规定时间内不完成病历的大夫，很难形成良好的工作习惯，很难成为一名称职的医生，往往是一些事物、纠纷喜欢“光顾”的对象；而由于言语生硬、态度蛮横，更易引起患者的反感和猜疑，实际诊疗并无失误，但仍引发医疗纠纷的案例也不少见。3.5 加强同患方的沟通对医护人员而言，做出正确诊断治疗固然重要，但赢得患者满意是工作中更为重要的一个环节。由于患者对突然发生的病患毫无思想准备，死亡的恐惧，对科室里将会发生事情的不确定性，使患者及其家属充满了焦虑、不安。不管病患的预后如何，只要患者及其家属觉察到医护人员心不在焉，他们就会投诉，甚至付诸法律。医护人员有责任学习必要的沟通技能，努力使医患双方对患者就诊的经历均感到满意。这些技能包括：沟通的态度与技巧，措辞用语上的谨慎，良好的言语态度。有时由于病人太多，医生太忙或病人太急，医生解说病情时态度不佳、不够详细，或是无法让病人及家属理解时，当病人病情恶化时，家属就容易归罪于医务人员未尽心治疗病人，并认为医疗行为上有疏失。3.6 加强对窗口科室工作的管理门诊、急诊科、收交费处、药房等科室是医院医疗工作的前沿和面对病人的重要窗口，医院和科室领导必须重视其建设和管理工作，常抓不懈。建立严格的管理制度，协调与临床各科室关系，完善就诊流程、会诊制度，开设绿色通道，加强后勤保障，杜绝由于互相推诿和保障不利导致纠纷。3.7 加强科室内部医务人员言语管理这一点在众多的谈及医患纠纷的文章中均未提及，但笔者在临床上却遇之太多。2001年我在卫生部中日友好医院血液科进修学习期间，发现有很多病人家属将患者每天的检验单、用药及量，主管医生及科主任、上级医师甚至是进修实习医师说的话拿个小本本全记录下来，非常认真。我很好奇，在我的带教老师面前赞扬家属的细心，但带教告诉我在患者家属面前讲话一定要谨慎：对病情不了解不讲，不是我们这一组管理的病人诊断治疗情况不讲，有关医院及科室的情况不讲，在自已主管的病人中与病情无关的话不讲。当时我很纳闷，后来在自己的工作中尤其是危重病人的管理中才真正体会到了这四不讲的重要性。在2011年我院的一个临床科室中发生的纠纷中，病人死亡，家属来办正常出院手续，但问及诊断与死亡原因时，科内几个医生回答的都不一样，由此产生纠纷。在过去的岁月中还有个别品行不端的医护人员因正常人事、职称、技术、专业发展竞争产生妒忌心理，或因个人恩怨，在患者及家属面前就诊断、治疗、手术等问题，故炫自能，抵毁他人，拨弄是非，人为的制造纠纷，借病人之手达到自己的卑劣目的。现在这种医疗环境中这种人为的纠纷应该说少之又少了，但上级医院的医生因显示自已的高水平给下级医院的医生造成的人为纠纷还时有发生。所以医德修养在大医生还是小医生都是同等重要。笔者所在科室因病人重、病情变化快，年死亡病人15人左右，所以多年形成科室规矩：（1）疑难、危重病人及时讨论，诊断治疗口径一致；（2）护理人员只做好护理工作与健康教育工作，不涉及医生诊断治疗；（3）病人有意见先由主管医生处理，若主管医生不能处理，则由科主任、护士长直接处理，其他医护人员不参与；（4）矛盾、纠纷以最大的限度在科