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护理文书书写规范 护理文书书写的重要性 01 护理文书书写的基本规范 02 护理文书书写常见问题 03 请替换文字内容 目录 contents 2 2020 1 8 护理文书书写的重要性 3 2020 1 8 护理文书 护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资料的总和 是护士在观察 评估 判断患者护理问题 以及解决患者问题而执行医嘱 护嘱或实施护理行为过程的记录 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护理纪录做为病历的一部分 是护理行为正确与否的重要依据 与医生的病程记录不同的是 护理记录是法律允许申请人复制的 是重要的法律证据 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任 医疗事故处理条例 10 明确了护理记录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 第十条患者有权复印或者复制其门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 5 2020 1 8 护理文书的作用 6 2020 1 8 护理文书书写的基本规范 7 2020 1 8 依据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 doc 卫生部关于印发的通知 卫医政发 2010 11号 卫医政发 2010 11号 病历书写基本规范 doc 规范护理文书 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政发 2010 125号 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 doc 8 2020 1 8 护士需要填写或书写的护理文书 基本要求 基本原则 六各方面 十二个字 1 由合法执业护士书写 书写完毕应签署全名 2 实习护士 进修护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 带教老师 实习护士 需修改时用红色笔修改并签名及时间 书写权限要求 某三级医院新生儿科 值班护士毕业后即入职 尚未取得护士执业资格证 某天 一新生儿出现呼吸急促 吮吸差 医嘱给予相应处理 该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录 新生儿抢救无效 死亡 争议焦点 家属起诉称病历虚假 理由是近期并没有看到签名的护士 家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议 最后结果 病历不真实 承担举证不能后果 提醒 可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力 实习护士 试用期护士 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名 需修改时用红色笔修改并签名 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书 案例 无资格证 勿随意使用电子签名 1 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期用年 月 日 时间采用24小时制 具体到分钟 2 书写应当使用中文 医学术语和通用的外文缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 3 文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg 4 书写过程中出现错字时 用双横线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 在划线的错字上方修改 并注明时间 签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 注 上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的记录的责任 修改时用红色水笔修改并签名及时间 5 其他 确保医疗病程记录与护理记录的一致性 因抢救危重患者而未及时书写的记录 相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记 护理文书使用蓝黑墨水笔书写 电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印 手写签名 书写文字要求 书写的具体要求 体温测量的频次新入 手术病人每日4次测量体温 连续三天 正常改为1日2次 危 重病人 手术后病人每日至少测量6 4次 连续3天 根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温 正常后连续测量3天 高热病人 39 C以上 每日至少测量6次体温 正常后连续测量3天 一般病人常规每日测量2次体温 脉搏 1 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率 二者之间用红直线填满 2 起博心率用 H 表示 呼吸 1 人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35 以下相应时间格内写上 辅助呼吸 或 停辅助呼吸 入量记录频次 将24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时按实际时间记录 量 时间 小时数 如1500 13 出量 1 患者凌晨入院即需要统计尿量的 将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内 后24小时以分母形式记录 例如入院至晨7时的尿是500毫升 后24小时的是3000毫升 在入量栏内记录为500 3000 2 表示小便失禁 导尿以 C 表示 长期留置尿管尿量记录 量 C 时间 小时数 如 3000 C 20 如满24小时则不需写时间 如 3000 C 15 长期医嘱单 1 Prn吸痰 Prn吸氧等 护理记录要有体现2 长期医嘱的内容及起始 停止时间由医师书写在长期医嘱单上 3 医师开出分娩 手术 转科等医嘱后 以前所有的医嘱自动停止 16 临时医嘱单 1 要求立即执行的 ST 医嘱 需在15分钟内执行 2 临时备用的 SOS 医嘱 仅在12小时内有效 若在12小时内未使用 则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明 未执行 并在签名栏内签名 3 各种药物过敏试验 其结果记录在该医嘱的末端 用圆括弧内加标示符号表示 其执行时间栏内签做皮试的时间 阳性结果 阴性结果 17 护理记录单 1 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 2 适用范围 1 告病重 病危的患者 2 病情发生变化需要监护的患者 3 需要观察某项症状 体征或其他情况的患者 18 护理记录单 3 首次护理记录内容 模式 入院时间 方式 原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施 4 住院护理记录 模式 病情变化 主诉症状 手术患者术前 术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果5 病情记录要点运用P I O思路描述P problem 问题 I intervention 介入 干预 调停 O outcome 效果 注意原则 患者病情变化 特殊检查 治疗 用药 护理时应随时记录 19 护理记录单 6 其他转科护理记录生命体征 目前治疗 病人现阶段存在的护理问题 采取的护理措施 皮肤情况 管路情况出院护理记录出院时间 护理指导 健康宣教7 儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿体重以kg为单位 新生儿以g为单位年龄 新生儿精确到小时 婴儿精确到天 一岁以上小儿精确到月 7岁以上入院时测量生命体征 包括血压 其余时间遵医嘱执行 20 护理文书书写时应遵循3个三 即遵循三个 随时 三个 重点 三个 不能有 三 随时 即有问题随时记 病情变化随时记 特殊检查治疗用药及手术前后随时记 三 重点 重点记录客观事实 重点记录护理行为 重点记录护士确实做过的事情 三个 不能有 主观的描述 判断 结论不能有 自相矛盾的记录不能有 含糊其辞的记录不能有 21 护理记录单 8 护理记录书写常见问题影响记录真实性的问题编造数据 涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一护理记录书写常见问题书写水平的问题关键点反应不详细 不及时或无记录不使用医学用语 自造用语 文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围护理记录书写常见问题错字 别字 漏字字迹潦草 无法辨认和涂改不规范编写 继观等替别人签名资料不完整记录不及时 未在规定时间内完成 抢救病人 22 手术清点记录单 手术清点记录应当在手术结束后即时完成 器械护士 巡回护士在手术清点记录单上签全名 签名要清晰可辨 手术中追加的器械 敷料应及时记录 23 护理文书书写常见问题 24 2020 1 8 一 主观臆造 为应付检查而完善项目 出现编造 添加 主观臆断 如前夜班护士将后夜班护理记录写好未测生命体征而有数据记载为准备晨会交办 6点钟有7点钟的记录手术切口纱布渗血 护士自作主张推测为术中止血不当 25 护理记录 病程记录 医嘱单 体温记录单有出入 互不相符 如 护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间 体温单记录死亡时间不一致液体入量记录与医嘱量不符等 二 记录不准确 26 2020 1 8 患者 女性 19岁 因 血小板减少性紫癜 入住某院内科 入院后予一级护理 患者有焦虑表现 下午已预约外院精神科会诊 当晚19 00患者离开病房 晚24 00被发现坠亡 护理记录中记载1小时巡视病房一次 病情无殊 查监控却显示护士2小时巡视病房一次 对该患者不在病房未引起关注 争议焦点 1 护理程序是否到位 2 病历记载是否真实 最后结果 护理行为不符合规范 病历记载不真实 存在过错 承担部份赔偿责任 提醒 护士巡视病房是观察患者病情 及时发现 处理病人病情的有效方式 按分级护理要求 一级护理每小时巡视患者 观察患者病情变化 虽然护理记录为1小时一次 但监控显示巡视时间为2小时一次 因此 夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录 案例 患者坠亡护理记录与监控不一致 27 2020 1 8 书写不规范 有错别字 笔误 有涂改或者修改过多 尤其是关键字 词的修改 引流量500ml改为50ml体温曲线由38 改为37 患者主诉腹痛 改为 患者主诉无腹痛 字迹潦草 无法辨认 不知所云 尤以签名突出个性化签名当属例外 三 记录涂改 字迹潦草 28 2020 1 8 注 医学名词中 应特别注意几组容易混淆的文字 症 证 征 氨 胺 铵 脂 酯 原 源 元 胞 孢 蓝 兰 相 像 象 驰 弛 酐 苷 甘 飘 漂 11炭 碳 12隔 膈 它们使用在不同名词 根据内容而定 无其他规律可行 护理文书中常见错别字 29 2020 1 8 案例 护理记录有涂改 未能反映真实情况 存在的问题 临死前三小时 护理记录中 入量 记录为盐水205mL 距前次入量记录仅1小时30分 以后没有 余液 的记录 因此被认定为1小时30分内输入盐水205mL 护士长后来解释说是要封病历了 当班护士 赶忙写 所以 没有写好 忘了计算记录 余量 护理记录中有几处涂改 心率 输液滴数的数字均有涂改 被认定已不能反映真实情况 就是造假的委婉说法 最后被认定大量快速输液加重心衰 与死亡存在因果关系 构成一级甲等医疗事故轻微责任 我们了解 真实的情况是液体的输注速度并不快 但无法在法庭完成举证 虽然冤枉 但这已是对当事人的最大的保护 大约1万以内可以结案 若被认定为事故 可能要赔20万 30 2020 1 8 现象病人外出 拒测体温 但仍然体温表曲线完整血压 术日 大便次数 出入量等记录不实 尤其是大便次数 有的护士想当然给病人每天记录大便1次 而不询问 结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便 但护士没有发现 延误处理时间 关于病人请假问题 四 体温单记录中存在的问题 31 2020 1 8 一个OSAHS的患者 男性 28岁 体重121公斤 做UPPP手术后 局麻 多次检查无出血 已经可以说话 喝水 下地活动 痰中偶有血丝 在术后近48小时的时候 在睡眠中死亡 结果家属怀疑手术不成功 查病历记录 发现抢救记录中在气管插管时口腔有少量凝血块 声门无水肿及凝血块堵塞 所以家属认为是术后出血致气道堵塞死亡 请专家鉴定认为 局麻手术 术后已经恢复吞咽功能 声门无血块 不应该与术后出血有关 还应该与病人术后中枢性睡眠呼吸暂停有关 但家属在复制病历过程中发现患者在凌晨5时左右死亡 而护士的体温单记录显示凌晨7时体温 脉搏 呼吸正常 所以认定医疗护理有问题 最后结论属一级医疗责任事故 还在健康报上报道了这个事件 案例 死亡已近2小时 体温单上仍留记录 32 2020 1 8 医嘱处理不当医嘱执行时间有误 与医嘱开具时间不符 如未在规定时间范围内执行医嘱 临时医嘱执行后未签字 未作记录 如青霉素过敏试验阳性结果 未在医嘱单 体温单上标记 签名 医师开具医嘱后未及时通知护士 或对需处理的医嘱标记不明 从而导致漏执行医嘱 五 医嘱单记录中存在的问题 1 33 2020 1 8 案例 术中给药未记录 术后感染惹纠纷 司法鉴定认为 临时医嘱记载 注射用头孢西丁钠2g术 但是 医嘱执行阶段 手术室 护理记录单 未见 注射用头孢西丁钠2g 术中给药方法等记载 故不能证明预防应用抗生素的给药的时机 给药方法 给药浓度符合 抗菌药物在围手术期预防应用指南 关于 预防应用抗生素的方法 的规范要求 法院判决 医方存在医疗过错 判决医院承担轻微责任 共赔偿1万余元 34 2020 1 8 医嘱执行者与签名者不符因工作量大 执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名 又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名 便由主班护士代签 如果发生医疗纠纷 医疗事故 可疑医嘱执行人难以查找 是否执行医嘱也无法证实 如某医疗纠纷中 病人认为某贵重药品没有使用 从而影响疗效 查医嘱 所有医嘱均为主班护士一人签名 六 医嘱单记录中存在的问题 2 35 2020 1 8 盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱 补记又不及时准确 一般有纠纷 护士无法提供有效证据为自己辩护 碍于情面 不讲原则 对有疑问医嘱不提出质疑 如某医院一位患者体温39 护士通知医师 医师口头医嘱注射安痛定3ml 护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求 当注射发生严重过敏反应后 医师不承认有过此项口头医嘱 护士责任 七 医嘱单记录中存在的问题 3 36 2020 1 8 护士对主观 客观的判断有混淆患者的主观感受 要注明 患者诉 如 病人辱骂护士 随便丢 倒东西 护士书写为 患者精神异常 就是护理人员的