血透患者干体重的PPT课件.ppt

血透患者干体重合理评估 张涛 1 前言 目前因血液净化技术的不断提高和扩延 肾衰终末期病人的生活质量逐年提高 但死亡率的改善不尽人意 特别是高居第一的心血管事件所致的死亡 有研究报道水负荷过多 水肿 与死亡率强烈相关水肿 未达到干体重 约25 50 血液透析患者体内水潴留过多 导致水肿 高血压 甚至心力衰竭等并发症 Bioelectricalimpedancevectoranalysisinhaemodialysispatients relationbetweenoedemaandmortalityINSTITUTEOFPHYSICSPUBLISHINGPhysiol Meas 25 2004 1271 1280 2 概念 目前对干体重尚缺乏统一定义 但多数认同干体重 为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下患者所能耐受的最低透析后体重 Charra指干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重 干体重通常是指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征的体重 3 干体重的 低 与 高 干体重设置过高体液负荷过重 高血压及心脑血管并发症增加 如左心室肥厚 心衰 脑出血等的发生率而影响患者长期生存率 干体重设置过低透析中不良事件发生率增高 低血压 眩晕 耳鸣 搐搦等 影响患者透析依从性及透析充分性 4 干体重影响因素 进食 饮水 体质量增长过多 超滤率过大体质量增减情况 营养状况变好而体质量发生变化需重设置干体重气温变化 冬与夏 水分蒸发患者衣物增减 主动告知 询问尿量变化 5 干体重的评估 目前在血液透析临床治疗要达到最理想的Dw仍是最困难 最重要的任务 在血液透析能耐受的情况下减少细胞外容积能改善DWTrialandError尝试错误 6 干体重评估方法 传统方法 临床评估 最基本生物化学标志物 心钠素 ANP 脑钠素 BNP下腔静脉直径 生物阻抗分析法 在线血容量监测非侵袭性血流动力监测 特定方程 7 干体重评估方法 传统方法 临床症状 体征 有无胸闷 憋气 颜面下肢水肿 肺部罗音 高血压等来判断容量负荷过重 通过低血压 肌肉痉挛 乏力等来判断容量不足 此外还有X 线心胸比辅助检查实验室检查 超声 X线 体腔积液 胸水 腹水 心包积液 无肺淤血 胸片心胸比 55 连续的临床评估 8 干体重评估方法 传统方法 CentredeReinArtificiel Tassin France 9 干体重评估方法 传统方法 最基本的临床评估 但临床医生尽力工作 仍有约25 50 的患者未达到干体重 优势 从事血液净化的临床医生皆能进行的临床物理检查及技能不足 部分医生缺乏临床经验和体征缺少特异性 敏感性差 只有容量负荷显着增高或降低时才能发现 10 干体重评估方法 生物化学标志物 心钠素 ANP ESRD患者心钠素 ANP 可鉴别血浆容量的增加 ANP能感受到心房内压的升高 当容量超负荷时ANP分泌增加 因此ANP水平升高提示容量超负荷 有报道慢性血液透析患者血浆ANP水平和透析间期体重增长量呈相关关系 提出ANP可反映透析患者的容量状态 还有作者观察到透析中ANP的降低和体重的降低也呈相关性 ANP被当作透析患者干体重的标志物 11 干体重评估方法 生物化学标志物 脑钠素 BNP 容量超负荷的患者中BNP血浓度增加 BNP可预测透析患者右心室肥大和心功能障碍 BNP与容量负荷导致的心功能障碍有更好的相关性 大量文献报道BNP的应用可以提高干体重的精确性 12 干体重评估方法 生物化学标志物 优势 可预测右心室肥大和心功能障碍 预计透析患者的总死亡率提高干体重的精确性不足 高成本 临床实验室不能常规开展检测数值差异大且缺乏与细胞外液测量的相关性 13 干体重评估方法 下腔静脉直径 影像学技术测量下腔静脉 IVC 直径 以评估透析患者血管内容量 测量仰卧位吸气和呼气末IVC直径显示与中心静脉压有良好的相关性 测量IVC直径可以发现临床上不显著的低容量高血容量 右心房压力高于7mmHg IVC直径大于11 5mm m2低血容量 右心房压力低于3 0mmHg IVC直径小于8 0mm m2 14 15 干体重评估方法 下腔静脉直径 优势 超声检查无创 快速 简便 IVC直径测量被认为是评估容量状态的良好工具不足 IVC直径的测量时间严格限定 透后规定时间内测量 需患者仍留在透析中心接受检查 否则干体重评估会出现偏差 需专门的技术人员成本增加 16 干体重评估方法 生物阻抗分析法 应用生物电阻抗仪来评价患者的体液负荷状态 目前研究多 应用广 在HD患者中应用生物电阻抗估计体内总水分 包括细胞内液和细胞外液 原理 通过测量细胞对电流的阻抗 电导度 发现细胞的传导性不同 低频电流不能穿透细胞膜只能通过细胞外液 ECF 部分 而高频电流可通过细胞内液和细胞外液 17 干体重评估方法 生物阻抗分析法 部分生物电导度 SBIS 测定身体各部分电阻 包括双上肢 双下肢 躯干 计算出各部分液体分布量 进行相加后得出全身液体含量 具体方法是 两个注射电极安置在同侧手足背面 非动静脉瘘侧 四个感受电极放置在手腕 肩部 髂前上棘 踝部 整体生物电导度 WBIS 把电极放置在同侧手腕 脚踝 非动静脉瘘侧 处测定细胞内外电导度的差别 根据细胞悬浮原理将数据带入模型中 计算出容量状况 18 干体重评估方法 生物阻抗分析法 生物电阻抗分析法通过对人体内水含量及其分布的测定 可准确评估干体重 利用Chamney公式 干体重 Wb ECVb 1 ECV Wb透析前体重ECVb透析前细胞外液ECV 细胞外液占体重的百分比 19 干体重评估方法 生物阻抗分析法 ThestandarddistalBIAconfigurationorhand footshowingtheelectrodelocations 20 干体重评估方法 生物阻抗分析法 优势 生物电阻抗法简单 易行 无创 客观 快速 低成本 判断水负荷状态更精确 可补充临床对DW的评估不足 无正常值影响因素多 HD过程中 电解质 红细胞 蛋白浓度 体温都会影响电导度 技术繁杂 测量时间的选择也缺乏共识 21 干体重评估方法 在线血容量监测 目前认为持续血容量测定更接近透析患者的血容量水平方法 通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化原理 水份从血管内超滤的过程中红细胞总数或蛋白含量保持恒定 22 干体重评估方法 在线血容量监测 优势 血容量监测的应用 可避免透析过程中低血压 对于容量超负荷的患者可作为加强超滤的工具不足 血容量无标准值对护士的培训要求高设备费用较高 23 干体重评估方法 非侵袭性血流动力监测 非侵袭性血流动力监测 超声稀释法 基本原理是超声在血液中的传播速度取决于血液中蛋白浓度 生理盐水注人将会稀释血中蛋白浓度 降低超声速率 通过连接在透析管路上的超声传感器检测其速率变化 通过公式计算出再循环 通路流量 心输出量 在动物实验和临床上已验证了此方法的准确性和重复性超声稀释的方法评估干体重是一种新方法 对透析患者透析过程中的心功能和血流动力学监测有一定的参考价值 对透析患者的干体重调整有一定的指导意义 因其需要特殊的仪器设备 还没有广泛应用于临床 其精确性还有待进一步的观察研究 24 干体重评估方法 非侵袭性血流动力监测 非侵袭性血流动力监测 多相胸廓生物电阻抗 心动阻抗 前臂动脉示踪技术 25 干体重评估方法 其它 WHO的Ht方程 21xHeight 身高 2 可粗略估计