血管通路PPT课件.ppt

血管通路相关问题 1 血管通路是血液净化治疗的最基本条件 VascularAccess为体外循环提供充分的血流动力 是血液净化治疗的前提条件和重要内容 TheVascularAccessSociety VAS wasfoundedon30October1997 duringthe3rdInternationalCongressonAccessforDialysisinNetherlands Theobjectivesofthisnewsocietyaretoraiseinterestinthefieldofhemodialysisvascularaccess topromoteandconductbasicandclinicalresearchandtoorganizecongresses meetingsandcourses 2 血管通路历史血管通路实践注意事项血管通路选择原则 3 血管通路历史 在永久性血管通路发明之前 每次透析都必须穿刺动脉和静脉 增加了患者痛苦 难以忍受 技术困难 尤其对于某些血管条件不佳的患者 平均每人一年的透析次数不超过10次 4 WillemJ Kolff1945年荷兰人Kolff 曾首次将血液透析用于治疗病人 使用分别插管到动脉静脉 治疗结束后拔除的方法进行血管通路的尝试 20世纪40年代 NilsAlwal瑞典人NilsAlwall 早先提出血液滤过的概念 改进了Kolff的传统人工肾 5 1960年 由套管连接外周动脉和一条适合的静脉套管与一个由Teflon包被的不锈钢板相连接是一个半永久性的动静脉分流器可以重复使用的通路 外瘘 BeldingScribner WayneQuinton DavidDillard March9 动静脉外瘘 2002AlbertLaskerAwardwinner 6 1961年 改进型母端连接到一个金属领套 然后与一段Teflon管相连 最后连接父端与U型管相连接 U型管由金属袖保护 Someoneusedtoalwaysdropthemetalcollarontothefloor andithadtobeboiledtosteriliseit Theseshuntswerereallyfiddly especiallywithyourgloveson 1964年 改良的Scribner分流器产生由一条Teflon袢连接动静脉 可以打开两端连接透析机 治疗结束再将两端接回 被称为 简易分流器 或 粗劣分流器 7 1966年 桡动脉与邻近的静脉吻合做皮下动静脉瘘在进入透析之前一段时间建立静脉扩张后可用套管针穿刺Cimino Brescia分流沿用至今 CiminoJE BresciaMJ 动静脉内瘘 8 因其迅速 方便建立血管通路 在临床中特别是急诊治疗中得到日益广泛的应用 除透析外 还有胃肠外营养 中心静脉压监测 心肺复苏等应用80年代中期以后 带涤纶套的导管开始应用 使其使用时间更持久 中心静脉导管 CVC 于60年代始用于透析 导管首次用于透析 StanleyShaldon 9 血管通路与血液净化技术一起发展 临时通路 直接动静脉穿刺 动静脉插管 中心静脉导管半永久通路 带CUFF导管永久通路 自体内瘘 移植物 人造血管 不同的治疗需求带动了对血管通路的研究 10 血管通路历史血管通路实践注意事项血管通路选择原则 11 AVF注意事项 术前评估血管条件注意特殊人群的情况 老年 糖尿病 高血压 血管疾病等 血流量减少25 血栓发生几率可增加10倍 若减少50 则几率增加30倍 动静脉的管径 1 6mm时内瘘失败率显著增高 一般要求2 2 5mm以上 Pre operation 12 内瘘手术应注意事项 避免损伤血管内膜防止血管吻合后成角 扭曲谨慎分离间断缝合法较好 益于日后瘘口扩张 钛轮钉最差端端吻合并发症少 血量充足充分结扎静脉侧支 In operation 13 做好内瘘保护的宣教 抬高术肢 防止回流不畅 适当锻炼 促进血液循环 避免持重 以防切口开裂 患肢禁止长时压迫 输液 抽血及测量血压等 保持内瘘部位皮肤清洁 防止感染等 冬季注意局部保温 适当抗凝防止低血压规范穿刺操作程序 术后注意事项 Post operation 14 CVC插管操作注意事项 头低卧位禁止大口呼吸 防止气栓 导丝进出不畅时 勿粗暴操作 强拉硬拽 可以旋转导丝 缓慢试验可能导丝置入过深或过浅或是进入了分支静脉静脉内闭塞 15 局部有过手术 外伤等病史 不宜穿刺燥动不配合 重度肺气肿 机械通气等不宜穿刺应仔细感知动脉博动位置 因颈动脉搏动较弥散 所以穿刺有一定盲目性 针尖勿过于偏向内侧 尽量不误伤动脉有颈动脉粥样硬化的患者 应有经验丰富的医师操作 以减少血栓脱落的危险 16 呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗肾性贫血病人静脉血可能色较浅心肺复苏病人压力判断常常无效肝素盐水过多可能干扰颜色判断 静脉血判断 根据颜色与压力动脉血色较鲜 静脉血偏暗动脉压力较大 静脉压力较低注意特殊情况 17 误穿动脉怎么办 颈动脉搏动相对比较弥散 穿刺有一定盲目性 可能发生率稍高 动脉压力大 误穿时可有明显喷血应拔除穿刺针 压迫局部10 15分钟 可继续穿刺同侧 一般不穿刺对侧 如果判断不及时 将导管插入动脉 应注意拔除导管 局部压迫30分钟以上 如有凝血机制异常或做溶栓治疗后 则应压迫60分钟以上 注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血 导管误入锁骨下动脉 应在备行胸外手术的情况下才可拔除 18 预防即刻并发症 合理选择患者 对禁忌证和危险人群作合理的通路选择 选择合适型号的导管熟练掌握局部解剖学知识严格操作规程 熟练掌握技术不应强行生硬操作对静脉的确认术后常规X片检查 19 应对最常见的非即刻并发症 感染 可分为出口处感染 隧道感染 导管腔内感染 各种类型感染均可导致最为严重的形式 败血症 出口感染表现为局部皮肤红 肿 热 痛 可能有脓性分泌物或较多渗出 隧道感染可见隧道局部肿胀 压痛 出口有脓性分泌物 导管内感染常见为透析后1小时左右的发热 寒战 透析间期可低热或正常 留置时间与感染发生相关一般讲 股静脉置管不宜久留 不超过1周 颈内静脉 锁骨下静脉一般不超过3周 卫生条件差别较大 情况允许时可以超过3周 20 主要病原 感染病原体主要为病原体主要是革兰氏阳性菌 如凝固酶阴性葡萄球菌 主要来自物品表面 金黄色葡萄球菌 主要来自医护及其他人员的上呼吸道粘膜 还有肠球菌 念珠菌及其它菌种 严格无菌操作 戴口罩帽子 21 留取培养标本后以经验性治疗 再按药敏选择抗生素治疗 导管腔内感染者静脉滴注药物不易到达菌灶 可以选择抗生素由导管腔滴注 抗生素一般使用2 4周以上 无效者应果断拔管 拔管后一般选取其它位置重新置管 原位置管仍有再度感染的可能 另外 原位使用导丝更换导管可能会造成血栓脱落引起肺栓塞 并增加细菌播散机会 应慎用 选择带涤纶套导管选择抗生素缓释涂层导管 低感染率 22 应对另一重要失功原因 血栓形成 留置时间久高凝状态肝素用量不足管路变形扭曲导管各腔排列 动脉腔静脉腔肝素管腔 勿留置过久合理抗凝选择 调整 更换导管 23 2020 1 8 24 纤维套袖样改变fibrinsheath 最早在70年代由Broviac报道可能是导管远期失功能的最主要原因 在术后2 3天就在静脉入口处形成 随后数周乃至数月不断成熟主要成分是纤维蛋白原 也有血小板 最后生成带血管的纤维结缔组织 经皮纤维套袖剥脱术 PercutaneousfibrinsheathstrippingPFSS使导管寿命平均可增加2 8 4 5个月 通畅率低于重新换管 25 Fibrex safelyrestoresandmaintainsdialysiscatheterpatencybyremovingfibrinfromtheinteriorandexteriorofindwellingdialysiscatheters 结果确实 迅速 与更换导管及经皮袖套剥脱术 PFSS 相比 时间明显缩短 使用商品化的取栓工具 26 要重视事前准备 关系到通路的选择和成功率对血管条件的检查 特别是超声 无创 便捷 减少不必要的患者痛苦 操作程序 经济损失 血管通路问题应对重视事前准备 文献报道179例使用导管维持血透的患者血管超声检查发现 非阻断性血栓 14 完全阻塞 12 狭窄 6 解剖异常 1 27 遵循临床指南K DOQI关于血管通路 少于3周的血透应使用无袖套 或有袖套 双腔 经皮插入的导管插管后可以立即使用 所以应在决定血透后再行插管无袖套的导管可在床旁实施放置 可插入股静脉 颈内静脉或锁骨下静脉颈内或锁骨下插管后应进行X线检查 确定顶端位于上腔静脉或其与右房交界处如果病人要做内瘘 不应在锁骨下静脉插管最佳留置部位是右颈内静脉其它可选择部位有右颈外静脉 左颈内和颈外静脉 锁骨下静脉 股静脉或经腰穿刺达下腔静脉 仅颈内 颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉 最好不在有内瘘或准备内瘘的一侧进行插管不带涤纶套的导管保留时间不要长于5天 其仅用于卧床的病人无功能的导管 如没有出口和管腔感染 可以用导丝更换导管 可以用尿激酶处理腔内血栓 存在出口 管腔或全身感染时要拔除导管 28 人工血管移植AVG 最后的生命线 多种基础血管病变 糖尿病 高血压等 自体内瘘无法制作或反复失败 无法行长期导管或其它血管通路失功能的患者 作为维持血透患者的生命线 人工血管内瘘为血管通路条件不良患者提供了最后的保障 术侧肢体侧支血循环不良高危出血局部感染重度心功能衰竭 主要禁忌证 29 在臂丛神经阻滞 局部麻醉下行ePTFE人工血管内瘘成形术 病例患者于某 男性 54岁 2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病外周神经病变 维持血液透析X年 曾行双侧腕部自体内瘘 数月内先后失败 改行股静脉置管血栓形成 后改为颈内静脉长期导管 数月后失功能 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 31 注意事项 术后4 6周开始使用常见术后血肿注意监测杂音与震颤早期可用抗凝剂围手术期预防性抗生素使用 主要针对金黄及表皮葡萄球菌 其它同普通自体血管内瘘 32 注意穿刺部位选择 距离血管吻合口及袢3CM以内一般禁忌穿刺 33 穿刺针斜面向上以45度角扎针 若斜面向下则会形成易于切割的平面 同时会切割皮肤组织及血管 若斜面侧置则会留下一个纵切面 穿刺的角度 34 血管通路历史血管通路实践注意事项血管通路选择原则 35 自体动静脉内瘘是第一选择 制作 使用方便费用较低感染 血栓并发症少使用寿命长 FistulaFirst COST 36 动静脉内瘘血管选取 先上肢后下肢先远端后高位先桡侧后尺侧先非有利侧后有利侧先原位后转位先自体后人工 一般取腕部相邻的动静脉做端端或端侧吻合 37 血流量过高确实可以影响心功能状态血流动力学参数在动静脉内瘘接通前后发生明显变化 内瘘增加心脏前负荷 降低后负荷 射血分数增加10 6 心输出量增加19 末梢血管阻力降低23 对于心脏贮备尚可的人 内瘘 平均1086 505ml min 仅轻度增加心室负荷 但在心脏有基础病变者 内瘘血流量超过2500ml min时 会加重心功能损害 如果证实心脏功能下降与内瘘较大的血流量有肯定关系 就应尽快矫正内瘘孔径 对于部分老年人 心功能贮备极差 较小的血流量仍导致严重心衰 则应以导管 尤其是带CUFF导管 为血管通路 38 导管在血液透析中应用广泛 是慢性肾衰患者主要的血管通路之一 也是急性肾衰最重要的血管通路 尽管K DOQI指南认为仅10 慢性血透患者可应用导管作为通路 而实际上 在各国导管使用率均远高于此 中心静脉导管也是常用的血管通路之一 39 导管留置部位选取 位置 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 颈外静脉应根据病情需要 局部条件 个人经验等等选择合适的位置用于血液净化 1 2 3 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 40 使用导管透析的优势 可选择多个部位插管操作方便易行不需要成熟时间不需要反复穿刺血管不增加心脏负荷 使用导管的不利 外表不美观 感觉不舒适血流速度可能不足感染与血栓形成穿刺部位静脉狭窄或梗阻使用时间短 中心静脉压测定心肺复苏肠外营养 41 带CUFF的长期导管 对于无自体内瘘成熟条件者 半永久性经皮下隧道留置带涤纶套导管作为长期血液透析通路 手术后可以立即使用而无需经过成熟期 平均使用时间18 36个月 不会出现类似上臂动静脉内瘘因静脉回流量过大而导致的心衰 对老年尿毒症 特别是有心血管严重疾病者 是更有益的方法 42 导管相关的并发症 败血症 感染显著高于自体或移植物内瘘 ByUSRDS2007report 43 移植物内瘘大隐静脉移植内瘘牛颈动脉人脐带静脉人造血管 PTF