围手术期处理12.ppt

围手术期处理 围手术期 theperioperativeperiod 从病人决定需要手术治疗开始 术前期可短至数分钟 亦可能数天 术后期因不同疾病及术式而不同 围手术期处理 perioperativemanagement 为病人手术做准备和促进术后康复 概念 手术前 全面检查病人 根据情况采取相应措施 做好术前准备 使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件 以便更安全地接受手术 手术后 采取综合治疗措施 防止可能发生的并发症 尽快恢复生理功能 帮助病人早日康复 术前准备 Preoperativepreparation 三大类手术 急症手术 病情需要在最短时间内进行必要的准备 甚至争分夺秒地紧急手术 以抢救病人生命 例如肝脾破裂 外伤性肠破裂等抢救手术 限期手术 手术时间可以选择 但有一定限度 不宜过久以延误手术时间 应在尽可能短的时间内作好术前准备 例如恶性肿瘤 甲亢等手术 择期手术 可在充分的术前准备后进行手术 例如一般良性肿瘤切除术 胃大部切除术 腹股沟疝修补术等 急症手术 择期手术 限期手术 病人手术耐受性的评估 耐受力良好 指外科疾病对全身的影响较少 或有一定影响 但易纠正 病人的全身情况良好 重要器官无器质性病变 或其功能处于代偿状态 这类病人 术前只要进行一般性准备 耐受力不良 病人的全身情况欠佳 或重要器官有器质性病变 功能濒于或已有失代偿的表现 这类病人需作积极和细致的特殊准备 待全身情况改善后 方可施行手术 术前一般准备 一般准备主要包括心理和生理两方面 心理准备手术的必要性 手术治疗可能达到的效果 手术的危险性 可能发生的并发症 术后恢复过程和预后 对病人应以恰当的言语和安慰的口气 对病人作适度的解释 取得病人的配合和信任 对病人家属应作详细的介绍包括手术的必要性及手术方式 术中术后可能出现的不良反应 并发症及意外情况 术后治疗及预后估计等方面 签署各种知情同意书 生理准备主要指针对病人生理状态的准备 使病人能够在较好的状态下 安全渡过手术和术后的治疗过程 适应手术后变化的锻炼 练习床上大小便 教会病人正确的咳嗽 排痰的方法 术前2周戒烟输血和补液 凡有水 电解质及酸碱失衡和贫血的 均术前予以纠正 同时备好术中用血 预防感染 提高机体抵抗力 无菌术 预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术 操作时间长 创面大的手术 开放性手术 癌肿手术 涉及心脏大血管的手术 植入人工材料手术 器官移植手术 热量 蛋白质和维生素 胃肠道准备 术前8 12小时禁食 术前4小时禁饮 防止呕吐室息 必要时胃肠减压 涉及胃肠道手术 术前1 2天进流汁饮食 如果施行的是结肠或直肠手术 应在术前一日晚及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗 并于术前2 3天开始口服肠道制菌药物 如氟哌酸每次0 2 每日3次 甲硝唑0 2 每日3次 其他 手术前夜应检查确定各项准备工作 镇静 体温 月经 导尿 胃肠减压 义齿等 特殊疾病的术前准备 营养不良 营养不良的病人常伴有低蛋白血症 可引起组织水肿 影响愈合 且抵抗力低下 易并发感染 如果白蛋白 30g L或血转铁蛋白 0 15g L时 需术前行肠内或肠外营养支持 脑血管病 脑卒中危险因素包括年龄大 高血压 冠心病 糖尿病和吸烟等 近期脑卒中者 择期手术应至少推迟2周 最好6周 心血管病 高血压 160 100mmHg 可行手术血压过高 术前应选用合适的降压药物 使血压平稳在一定水平 但并不要求降至正常后才作手术 Goldman指数 26分时 禁忌手术 急性心梗病人6个月内不施行择期手术 6个月以上者 在监测条件下可实行手术 心力衰竭病人 在心衰控制3 4周后再施行手术 肺功能障碍 有肺病史或拟行肺 食管或纵隔肿瘤手术者 测肺功能术前X线透视或拍片禁烟1 2周 6周以上最好呼吸功能训练急性呼吸道感染 择期手术推迟至治愈后1 2周阻塞性呼吸道疾病 支气管扩张药 喘息发作时 应推迟手术 肾疾病 危险因素 术前尿素氮和肌酐升高 充血性心力衰竭 老年 术中低血压 夹闭腹主动脉 脓毒症 使用肾毒性药物等 最大限度的改善肾功能 避免使用肾毒性药物 糖尿病 仅以饮食控制者 术前不需特殊准备 口服降糖药的病人 应继续服用至手术的前一天晚上 若服用长效降糖药 应在术前2 3天停药 禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素以维持血糖轻度升高状态 5 6 11 2mmol L 平时用胰岛素者 术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢 在手术日晨停用胰岛素 伴有酮症酸中毒的病人需接受急症手术时 尽可能纠正酸中毒 血容量不足 电解质失衡等 术中行血糖监测 给予胰岛素控制血糖 凝血障碍 仔细询问病史 体检及血化验择期手术前应作相应的治疗急症手术时 必须输血制品 下肢深静脉血栓形成的预防 危险因素 年龄 40岁 肥胖 有血栓形成史 静脉曲张 吸烟 大手术 长时间全麻和血液学异常 如抗凝血酶 缺乏 血纤维蛋白原异常 C蛋白缺乏 血小板增多症和超高粘度综合征 预防性使用低分子量肝素 间断气袋加压下肢和口服华法令 高危病人可联合应用多种方法 深静脉血栓形成 术后处理 常规处理 术后医嘱 及时 正确 规范监测静脉输液引流管 保持通畅 观察颜色 记引流量 掌握拔除时间等 卧位 根据麻醉及病人的全身状况 术式 疾病的性质等选择卧式 全麻未清醒的病人 取平卧位 头转向一侧 蛛网膜下腔阻滞的病人 平卧或头低位12小时 各种不适的处理 疼痛 术后24h最剧烈 2 3天后缓解 切口疼痛持续或加重时 应警惕切口感染 有效的止痛会改善大手术的预后 呃逆 可采用压迫眶上缘 吸入CO2 抽吸胃内积气积液 也可给安眠镇静 解痉药 胃肠道 大手术 腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复 肛门排气 禁食时间长 补液和高能营养 活动 原则上应该早期床上活动 争取在短期内起床活动 缝线拆除 拆线的时间根据切口部位 局部血供 年龄 营养状况等而定 时间 头 面 颈部4 5天 下腹部 会阴部6 7天 胸 上腹 背 臀部7 9天 四肢10 12天 减张缝合14天 青少年拆线时间可适当缩短 年老 营养不良病人拆线时间应延长 拆线方法 切口愈合记录 手术缝合的切口分三类 类 清洁切口 类 可能污染切口 类 污染切口 伤口愈合分三级 甲级愈合 愈合优良 无不良反应 乙级愈合 有炎症 如红肿 硬结 血肿 积液等 但未化脓 丙级愈合 切口化脓 切开引流 记录方式 如 甲 乙 术后并发症的防治 术后出血 术后出血的原因 止血不完善 渗血 痉挛的小动脉断端舒张 结扎线脱落 凝血障碍等 出血部位 切口 空腔脏器 体腔 术后出血的观察和诊断 术后出血重在预防 积极处理 彻底止血 术后发热与低体温 发热 是术后最常见的症状非感染性发热 手术时间长 广泛组织损伤 术中输血 药物过敏 麻醉剂引起的肝中毒 对症治疗 严密观察 尽量减少诱发因素 感染性发热 伤口及深部组织感染 肺膨胀不全 肺炎 尿路感染 静脉炎 严格无菌操作 止血严密 不留死腔 正确应用抗生素 积极防治肺部 尿路并发症等 低体温 术中体温监测 应用加温装置 术后注意保暖等 肺炎和肺不张 多见于老年人 长期吸烟和慢性阻塞性肺疾患病人 临床表现 预防 术前练习深呼吸 胸式或腹式呼吸 术前二周禁烟 避免抑制呼吸的固定 鼓励咳嗽 雾化吸入 协助排痰 防止呕吐物的吸入等 术后感染 切口感染 切口感染的原因 细菌入侵 血肿 异物 局部组织血供 机体抵抗力下降等 临床表现 手术后3 4天 切口疼痛 体温上升 伤口局部表现 预防重点 无菌概念 精细手术操作 切口严密止血 增强病人抵抗力 密切观察伤口 脓肿形成应及时引流 腹腔脓肿和腹膜炎真菌感染 泌尿道感染 下泌尿道感染是最常见的获得性医院