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第二十五单元 肠道疾病（二）E卵巢癌答案：D解析：克罗恩病粪便呈糊状，常无脓血及粘液；结肠癌一般无脓血便；肠易激综合症为糊状便。溃疡性结肠炎特点是粘液脓血便。134为明确诊断首选的检查是 A尿常规 B血清C反应蛋白 C血清CAl9-9 D腹部CT E结肠镜检查答案：E协和习题对溃疡性结肠炎最有价值的诊断方法是（答案：E）A.临床表现B.便常规C.X线钡剂灌肠D.血清2球蛋白测定 E结肠镜检查协和习题男性，25岁，腹泻5年，2次日，伴里急后重感，偶有便血。无发热，粪细菌培养阴性，肠镜检查：乙状结肠血管纹理不清，粘膜颗粒状，轻触易出血。下列可能的诊断是（答案：C）A.肠道功能紊乱B.溃疡性结肠炎中度C.溃疡性结肠炎轻度D.溃疡性结肠炎重度E.Crohn病协和习题女性，40岁，腹泻7年，78次日，便血伴低热，血常规Hb30mmh，结肠镜检查见乙状结肠多发性散在分布溃疡，边缘不规则，诊断应为（答案：C）A.溃疡性结肠炎轻度B.溃疡性结肠炎中度C.溃疡性结肠炎重度D.Crohm病E.肠伤寒(四)x线钡剂灌肠检查 所见x线征主要有：多发性浅溃疡现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；粘膜粗乱或有细颗粒改变；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细,可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。ZL 2下列X线钡剂灌肠检查所见不符合溃疡性结肠炎的是（2000）A.病变轻微者可正常 B.肠壁呈毛刺状或锯齿状 C.结肠袋消失D.可见圆形或卵圆形充盈缺损 E.可呈跳跃征协和习题下列哪项不是溃疡性结肠炎的x线表现（答案：C）A.肠壁边缘呈锯齿样B.结肠袋消失，肠壁变硬C.病变部位呈跳跃征象D.肠腔见圆或卵圆形充盈缺损E.肠管缩短，肠腔变窄，呈铅管状(4142题)A.x线钡剂灌肠示结肠呈铅管样B.x线钡餐检查示回肠末端呈线样征C.X线钡餐检查示回肠部呈跳跃征D.X线钡餐透视示盲肠充盈缺损肠腔狭窄E.X线钡餐示盲肠运动加速，结肠袋加深，张力增强协和习题41Crohn氏病（答案：B）协和习题42溃疡性结肠炎 （答案：A）协和习题女性，42岁，腹泻7年，45次日，间断便血，有腹痛便意便后缓解的规律，曾在某医院诊断为溃疡性结肠炎，本次结肠镜检查：粘膜光滑，血管纹理清晰，诊断应为（答案：B）A.肠道功能紊乱B.疑诊溃疡性结肠炎C.确诊溃疡性结肠炎轻度D.确诊溃疡性结肠炎中度E.Crohn病协和习题女性，29岁，反复发作脓血便，伴膝关节疼痛，多次细菌培养阴性，x线钡剂检查示乙状结肠袋消失，管壁平滑变硬，肠管缩短，肠腔狭窄，下列哪种诊断可能性大（答案：B）A.Crohn病B.溃疡性结肠炎C.结肠过敏D.肠结核E.慢性细菌性痢疾共用题干(3335题)男性，28岁，粘液脓血便2年，伴里急后重感。查体：一般状态佳，左下腹轻度压痛协和习题33应补充询问下列哪项最无诊断意义（答案：E）A.不洁饮食史B.精神创伤史C.疫水接触史D.家族史E.盗汗、午后潮热史协和习题34进一步做哪项检查最合适（答案：D）A.血沉B.a2球蛋白测定C.粪便检查D.结肠镜检查E.腹腔镜检查协和习题35预期结肠镜检查及病检可能发现的病变有（答案：B）A.病变位于回肠，盲肠 B.粘膜血管模糊，粘膜糜烂，小溃疡，或溃疡较大呈多发性散在分布于直肠和或乙状指肠C.粘膜呈铺路石样改变D.匐行沟样纵行溃疡 E.非干酪性肉芽肿 五、诊断 在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断： 1根据临床表现、结肠镜检查所见三项中之一项和(或)粘膜活检，可以诊断本病。 2根据临床表现、钡剂灌肠检查所见三项中之一项，可以诊断本病。 3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可以诊断本病。 4临床表现有典型症状或典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠所见无典型改变者，应列为“疑诊”。 应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关病因后才能作出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。六、鉴别诊断本病需与下列疾病鉴别：(一)慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘膜脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效，一般应能根治。 (二)慢性阿米巴痢疾 病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效，且有根治效果。 (三)Crohn病鉴别要点详见下表。 溃疡性结肠与结肠Crohn病的鉴别 项目 结肠crohn病 溃疡性结肠炎 症状 有腹泻但脓血便少见 脓血便多见病变分布 呈节段性 病变连续直肠受累 少见 绝大多数受累末段回肠受累 多见 少见肠腔狭窄 多见、偏心性 少见，中心性瘘管形成 多见 罕见内镜表现 纵行或匐行溃疡，伴周围粘膜正常 溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、 或鹅卵石样改变 颗粒状，脆性增加病理改变 节段性全壁炎。有裂隙状溃疡、非 病变主要在粘膜层。有浅溃疡、 干酪性肉芽肿等 隐窝脓肿、杯状缅胞减少等 (四)结直肠癌 多见于中年以后，常经直肠指检可触到肿块，结肠镜与x线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。 (五)血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，可孵化毛蚴，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。 (六)肠易激综合征 伴有神经官能症状，粪便有粘液但无脓血，腹痛明显，显微镜检无病理成分，结肠镜检查无器质性病变证据。 (七)其他肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、难辨梭状芽胞杆菌性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别。七、治疗主要采用内科治疗，原则是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防止并发症。协和习题下列哪项不是溃疡性结肠炎的治疗原则（答案：E）A.控制急性发作B.缓解病情C.减少复发D.防止并发症E.早期手术切除全结肠可根治本病(一)一般治疗 在急性发作期，特别是重症、暴发型病例应住院治疗，密切观察病情变化，及时纠正水、电解质平衡紊乱。贫血者可输血，低蛋白血症者输清蛋白。病情严重者应禁食，给静脉高营养治疗。一般在发作期宜予流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣食谱。针对病人对疾病的忧虑、恐惧等心理，可予心理治疗。 (二)药物治疗 1氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5一氨基水杨酸(简称5一ASA)与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。其作用机制尚未完全清楚，可能是综合作用，通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，而抑制前列腺素合成；清除氧自由基而减轻炎症反应；抑制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。7.女，37岁，慢性腹泻2年,大便每天23次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是A.泼尼松口服B.氟哌酸口服C.甲硝唑保留灌肠D.氢化可的松保留灌肠E.5-氨基水杨酸口服答案：E解析：患者属于轻度溃疡性结肠炎，应首选氨基水杨酸制剂。4.水杨酸类制剂在溃疡性结肠炎治疗中，主要适用于A.轻、中度病例B.重度病例C.中毒性巨结肠D.激素治疗无效者E.顽固病例答案：A解析：SASP适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。协和习题柳氮磺胺吡啶(SASP)治疗溃疡性结肠炎的机制是（答案：B）A.降低肠道酸度B.抑制氧自由基形成C.促使肠上皮细胞再生D.抑菌作用E.肠粘膜保护作用协和习题男性，30岁，近5年腹泻，多次细菌培养阴性，结肠镜检查见直肠乙状结肠粘膜血管纹理模糊，粘膜细颗粒状，Hb110g,L，下面哪项治疗是适当的（答案：E）A.禁食B.静脉高营养C.输血D.肾上腺糖皮质激素E.水杨酸制剂用药方法4gd，分4次口服；用药34周病情缓解后可减量使用3-4周，然后改为维持量2gd，分次口服，维持l2年。副作用分为两类，一是剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道副作用。另一类副作用属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类副作用应改用其他药物。直接口服5一ASA由于在小肠近段已大部分被吸收，不能达到结肠有效药物浓度，近年已研制成5一ASA的特殊制剂，如采用高分子材料膜包裹5一ASA微粒制成的缓释片或控释片，使能到达远端回肠和结肠发挥药效，此类制剂统称为美沙拉嗪(mesalazine)因包裹材料不同而有asacol、pentasa、salofalk等；或用偶氮键结合5一ASA而制成的奥沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)，这类制剂在结肠内经细菌作用打断偶氮键释出5一ASA。5一ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是副作用明显减少，缺点是价昂，因此其最适用于对SASP不能耐受者。现已有5一ASA的灌肠剂(如salofalk灌肠剂)和栓剂(如perttasa栓)，适用于病变局限在直肠者，用法为1g，1次日，睡前保留灌肠。2糖皮质激素 已公认对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。一般给予泼尼松口服40mgd重症患者先予较大剂量静脉滴注，氢化可的松200300mgd或地塞米松10mgd，714天后改为泼尼松口服60mgd，病情缓解后逐渐减量至停药。注意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。9.有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是(2003)A.柳氮磺胺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差B.特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎C.不可用于灌肠治疗D.不可与柳氮磺胺毗啶联合治疗E.可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断答案：B(2003)解析：糖皮质激素适应症：随SASP疗效不佳的轻、中型患者适用于重型活动期及急性暴发型。协和习题重型溃疡性结肠炎首选的药物是（答案：A）A.肾上腺糖皮质激素B.水杨酸偶氮磺胺吡啶C.免疫抑制剂D.抗生素E.乳酸杆菌制剂 病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松(不能用氢化可的松醇溶制剂)100mg、泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水l00ml，作保留灌肠，1次日，病情好转后改为每周23次，疗程l3个月。3免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素用量甚至停用，使用方法及注意事项详见“Crohn病”节。近年国外报道对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素24mg(kgd)静脉滴注可取得缓解而避免紧急手术。8.男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日13次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是(2002)A.溃疡性结肠炎B.Crohn病C.慢性细菌性痢疾D.肠结核E.阿米巴肠炎答案：A(2002)解析：慢性细菌性痢疾，抗生素治疗有效，肠结核、阿米巴肠炎场侵犯右侧结肠，一般无脓血便，UC可有脓血便或粘液便伴里急后重感，抗生素治疗无效。(35题共用题干) （2002）男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日13次，有时里急后重，抗菌素治疗无效。ZL 3最可能的诊断是A.溃疡性结肠炎 B.Crohn病 C.慢性细菌性痢疾D.肠结核E.阿米巴肠炎ZL 4.明确诊断最有意义的检查是A.大便培养 B.大便常规检查 C.大便潜血检查D.钡灌肠造影检查E.结肠镜检查ZL 5.治疗中不宜先考虑应用A.柳氮磺胺吡啶 B.5-氨基水杨酸 C.灭滴灵D.痢特灵E.强的松 (三)手术治疗 紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：并发结肠癌变；慢性活动性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。 本病活动期治疗方案的选择主要根据病情和病变部位，结合治疗反应来决定。缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗。第三节 肠易激综合征一、临床表现 (一)发病年龄及性别 多见于中青年人，女性多于男性。 (二)症状 1腹痛 可发生于腹部任何部位，但多见于下腹部。疼痛性质多样，持续数分钟或数小时。排便排气后缓解。部分病人易在进食后出现。疼痛程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。(1415题共用备选答案)A.无明显规律性B. 疼痛-排便加重C.进食-疼痛-缓解D. 疼痛进食-缓解E.疼痛排便缓解14.胃溃疡腹痛的規律是答案：C15.肠易激综合征腹痛的规律是答案： E 2腹泻 大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的粘液，无脓血。排便次数不定，一般每日24次，多至67次。腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘间歇交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。 3便秘 粪便干结呈羊粪样或球状，可带较多粘液。便次少，每35日排便一次。排便困难，排便不尽感明显。 4腹胀 病人通常有腹胀或肠胃胀气的感觉，傍晚时明显，夜间睡眠后减轻。5其他 近半数病人有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。亦可有疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。16.肠易激综合征的症状特点是(2004)A.腹痛腹胀等症状与排便无关B.病史较长者会出现营养不良C.精神紧张可使症状加重D.常有便失禁E.夜间入睡后仍会出现腹泻答案：C(2004) (三)体征 通常无阳性发现。偶可在左下腹部触及“腊肠样”痉挛的乙状结肠。 二、诊断 通常采用罗马诊断标准，即：腹痛或腹部不适，在先前的l年中发作的时间(不必连续存在)至少累计达3个月，并具有下述三项表现中的两项： 排便后缓解；和或 出现大便频率的改变(即3次日，或3次周)；和或 出现大便性状的异常(羊粪状硬结便或溏便水样便)。 在排除器质性病变的前题下，符合以上标准即可诊断。第四节 慢性腹泻 一、概念 正常人大便次数差异较大，自每日23次至每周23次不等，一般重量为150-200gd，含水量60一80%。腹泻指排便次数增多(如每日超过3次)，排粪量增加(如超过200gd)，粪质稀薄(如含水量超过85)。腹泻病史超过3周为慢性腹泻。 二、发病机制质肠道水的分泌和吸收。在正常情况下，肠道水与电解质的吸收和分泌，受着许多生理因素的调节，包括神经、激素和渗透压等的调节。从病理生理的角度，可将腹泻发病机制分为：肠腔内存在大量不能吸收、有渗透活性的溶质；肠腔内电解质的过度分泌；炎症所致病理渗出物大量渗出；肠道运动功能失调而致肠蠕动亢进。据此，可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和胃肠道运动功能异常等4种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是多种机制共同作用下发生的。17.以下是慢性腹泻的病生理类型，除了(2002)A.渗透性腹泻B.渗出性腹泻C.分泌性腹泻D.运动功能异常性腹泻E.医源性腹泻答案：E(2002) (一)渗透性腹泻 渗透性腹泻是指由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起的腹泻。 临床上，渗透性腹泻主要由糖类吸收不良引起，而糖类吸收不良的主要病因则是双糖酶缺乏。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，形成一个渗透梯度，使大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。 渗透性腹泻与小肠疾病引起的吸收不良常有密切关系，但两者并不相同。吸收不良除了因糖吸收不良导致渗透性腹泻外，还可伴有脂肪和蛋白质吸收不良，此时脂肪吸收不良也是腹泻的重要原因。 外源性泻药如硫酸镁、甘露醇、乳果糖等也是因为形成肠内高渗而致腹泻。 渗透性腹泻有两大特点：禁食48小时后腹泻停止或显著减轻;血浆一粪便溶质差扩大。 (二)分泌性腹泻 分泌性腹泻是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。能引起分泌性腹泻的促分泌物很多，可分为三类： 1细菌肠毒素 这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的明显损伤。最典型的例子是霍乱。 2内源性促分泌物引起的分泌性腹泻体内产生的某些肽、胺和前列腺素等物质均具有促进肠道分泌的作用。在病理情况下，特别是在摄取胺前体脱羧细胞(amine precursoruptake and decarboxylation，APUD)肿瘤时，常可产生大量促分泌物而引起分泌性腹泻。典型例子是血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，或称胰性霍乱。 3内源或外源性导泻物质所引起的分泌性腹泻如胆酸、脂肪酸、某些泻药等大量进入结肠时，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。 分泌性腹泻具有如下特点：每日大便量超过lL(可多达1OL以上)；大便为水样，无脓血；血浆一粪质溶质差一般不扩大；粪便的pH或偏碱性，或为中性；禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml24h。 (三)渗出性腹泻 渗出性腹泻是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡、浸润性病变等而受到破坏，造成血浆、粘液、脓血等大量渗出引起的腹泻。 渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血.特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病变渗出物