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讲座 博士生导师 吕福祯 肺血栓栓塞症的辅助检查评价及诊断方法 吕福祯 陈 宏 哈尔滨医科大学第二临床医学院呼吸科 黑龙江 哈尔滨150086 作者简介 吕福祯 男 1947年出生 1970年毕业于哈尔滨医科大学医疗系 现 任哈尔滨医科大学第二临床医学院内科教研室副主任 呼吸内科主任 教授 博士生导 师 任中华医学会黑龙江分会呼吸内科专业委员会副主任委员 吕福祯教授多年从事内科临床 教学及科研工作 主攻 原发性支气管肺癌的早 期发现 早期诊断 重点课题 目前已取得突出成绩 对哮喘病 慢性阻塞性肺病及间 质性肺病均有较深的研究和造诣 近3年来完成省科技厅课题获奖3项 在相关全国性期刊相继发表较高学术水平论文5篇 地方性期 刊发表论文6篇 培养硕士生11名 博士生1名 关键词 内科学 肺血栓 栓塞症 检查评价 诊断方法 学科分类代码 32012415 中图分类号 R56315 文献标识码 A 文章编号 1004 5775 2003 12 0881 03 国内外大量资料表明 肺血栓栓塞症 PTE 不 仅在西方国家 在我国也是一个常见病 多发病 深 静脉血栓形成 DVT 是PTE最主要的病因 静脉 血栓栓塞症 VTE 包括DVT和PTE是这一疾病的 2种表现 由于PTE的临床表现多样化 复杂化 无特异 性 从而国内外误诊率极高 达80 病死率居高不 下 实属值得重视的临床医疗重要问题 1 定义 111 肺栓塞 pulmonary embolism 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征 112 肺梗死 pulmonary infarction 肺栓塞后发生肺出血或坏死者 113 大块肺栓塞 massive PE 栓塞2个或以上肺叶者 或 2个肺叶伴血压 下 降 者 513kPa 40mmHg 超过15 min以上 114 非大块肺栓塞 non MPE 或次大块肺栓塞 submassive PE 多因右室运动机能减退者造成 115 肺动脉血栓形成 指肺动脉原位血栓形成 in situ pulmonary thrombosis 2 危险因素 绝大多数的肺栓塞患者都可能存在疾病的易发 因素 仅6 找不到肺血栓栓塞的诱因 危险因素 包括 211 年龄与性别 尸检资料显示 肺栓塞的发病率随年龄的增加 而上升 儿童患病率约为3 60岁以上者患病率可 达20 肺栓塞以50 60岁年龄段最多见 90 致死性肺栓塞发生在50岁以上 性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差 别 20 39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同 龄男性高10倍 212 血栓性静脉炎 静脉曲张 估计在美国每年约有2百万人患深静脉血栓形 成 其中发生肺栓塞者约10 72 的急性脊髓损 伤和34 的急性心肌梗死患者可发生深静脉血栓 形成 后者在70岁以上患者中71 患深静脉血栓 形成 急性心肌梗死后下肢深静脉病的增多与高凝 状态 休克 心力衰竭及卧床 超过 5d 等有关 肺 动脉造影和放射性核素肺灌注扫描显示 51 71 下肢深静脉血栓形成患者可能合并肺栓塞 静 脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦 特别是深静 脉 如腓静脉 静脉 髂静脉 股静脉 盆腔静脉丛 等 静脉血栓脱落的原因尚不清楚 可能与静脉内 压急剧升高或静脉血流突然增多 如用力排便 长期 卧床后突然活动等 有关 活动期的血栓性静脉炎 血栓比较松软 易于脱落 脱落的血栓迅速通过大 静脉 右心 达到肺动脉 发生肺栓塞 也有沿中心 静脉导管形成血栓经过右心房 右心室 直接延伸到 肺动脉引起栓塞者 213 心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素 25 50 肺动脉栓塞患者同时有心肺疾病 并发 于心血管疾病者占12 特别是心房纤颤伴心力衰 竭患者更易发生 根据我院900余例连续尸检资 料 发现股动脉以上较大血栓栓塞者100例 占 11 其中风湿性心脏病45例 心肌病12例 慢性 阻塞性肺病引起的肺心病16例 先天性心脏病术后 188 第27卷 2003年第12期 黑 龙 江 医 学 HEI LONGJ IANG MEDICAL JOURNAL Vol 27 No 12 Dec 2003 10例 冠心病4例 高血压病2例 其他8例 分别 占该病尸检数的29 26 19 4 仅13 的患 者得到了正确的诊断 214 创伤及手术 肺栓塞并发于外科手术后或创伤者约占43 其中创伤患者约15 并发肺动脉栓塞 尸检发现胫 骨骨折45 60 骨盆骨折27 脊柱骨折14 的患者发现肺栓塞 大面积烧伤和软组织创伤也可 并发肺栓塞 后者推测可能为受伤组织释放的某些 物质损伤了肺血管内皮 引起多发性肺微血栓形成 冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危险性为4 合 并小腿深静脉血栓形成为20 215 肿瘤 癌症能增加肺栓塞发生的危险 根据尸检资料 胰腺癌患者35 肺癌20 泌尿系统癌19 结 肠癌19 胃癌16 乳腺癌15 合并肺栓塞 其 他肿瘤未见肺栓塞 恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的 原因可能与凝血机制异常有关 静脉血栓形成与显性癌症间的关系首先由上个 世纪Trousseau提出 1938年被尸检资料所证实 深静脉血栓形成和 或肺栓塞与隐性癌症间的关系 尚不甚清楚 Gore分析128例经肺动脉造影证实的 肺栓塞癌症发生率 诊断肺栓塞2年的回顾性研究 中发现恶性肿瘤为1011 而肺动脉造影正常 临 床怀疑肺栓塞年龄 性别相匹配的一组未发现1例 全部233例肺栓塞患者继发癌症的发生率为6 自诊断肺栓塞到发生癌症平均时间为3017个月 216 制动 下肢骨折 偏瘫 手术后 重症心肺疾病及健康 人不恰当的长期卧床或长途乘车 或飞机 肢体活 动减少 丧失肌肉的按摩动作 降低静脉血流的驱动 力 血流轴向运动减慢 血液停滞 连续卧床7d 血 流速度减慢到最低点 深静脉血栓形成的发生率与 卧床时间呈正相关 内科监护病房卧床的患者超声 多普勒检查发现静脉血栓形成发生率为33 217 妊娠和避孕药 孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多7 倍 易发生于妊娠的最初3个月和围生期 确切机制 不清 服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不 服药者高4 7倍 估计每年发生率为8 100 000 已证明避孕药能引起凝血因子 血小板 纤维蛋白溶 酶系统变化 改变血浆脂蛋白 三酰甘油和胆固醇含 量 这些可能与血栓病的发病有关 218 其他 如肥胖 超过标准体重20 者栓塞病的发生率 增加 脱水 某些血液病 镰状细胞病 红细胞增多 症 代谢性疾病 糖尿病等 肾病综合征及静脉内 插管等也易发生血栓病 在上述常见的危险因素中 许多为暂时性的 具 有可逆性 如外科手术 创伤 制动等 也叫获得性的 或继发性的 而近年研究较多的是遗传性的或原发 性的 持续性的危险因子 约半数深静脉血栓形成 或肺栓塞患者有可识别的遗传性高凝状态 至少有 12种基因参与静脉血栓形成 有400余种类型的基 因损害 最常见的是凝血因子V Liden和G20210 A 凝血酶原基因突变 另外还有AT C蛋白 S蛋 白 纤维蛋白溶酶原相关基因分子等缺陷 3 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样 主要取决于血管 堵塞的多少 发生速度和心肺的基础状态 轻者2 3个肺段 可无症状 重者有巨大块肺栓塞 可发生 休克或猝死 基本有4组临床症候群 1 急症肺心 病 2 肺梗死 3 不能解释的呼吸困难 4 慢性反 复发生的肺栓塞 虽90 以上的肺栓塞可能有呼 吸困难 但典型肺栓塞3大症状 呼吸困难 胸痛 咯 血 仅占28 无论症状和体征对肺栓塞的诊断都 是非特异性的 3大症状及肺部炎性病变应想到肺 栓塞的可能 90 肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓 形成 4 辅助检查 411 X线胸部平片 急性肺栓塞患者约80 胸部X线平片不正常 原无心肺疾病患者出现异常约占84 X线征象 多在12 36 h或数天内出现 常见的征象有肺浸 润或肺梗死阴影 多呈楔形 凸向肺门 底边朝向胸 膜 也可呈带状 球状 半球状 不规则形及肺不张 影 膈上外周楔形密影 Hampton驼峰 提示肺梗 死 患侧膈肌抬高 40 60 系栓塞后血小板 释放化学介质引起的肺血管收缩 肺容积缩小 以及 因胸痛胸壁相对固定所致 也可出现纵隔和气管向 患侧移位 奇静脉和上腔静脉影增宽 胸腔积液约 占30 区域性肺血管纹理稀疏 纤细 412 肺动脉造影 肺动脉造影是生前诊断肺栓塞惟一可靠的方 法 同时也可检测血流动力学和心脏功能 栓塞发 生于72 h内 肺动脉造影对诊断有极高的敏感性 特异性和准确性 小到3 mm的栓子也可确定 与尸 检所见有高度相关 选择性肺叶 肺段血管造影和 斜位像可观察到内径小至2 mm的肺动脉分支 应 用放大相技术可观察到015 mm的细动脉 阴性肺 动脉造影可除外明显的肺栓塞 肺动脉造影术由于 费用昂贵 有创和复杂而限制其广泛应用 检查的致 残率为1 死亡率约0101 015 413 超声心动图检查 经胸与经食管二维超声心动图能间接或直接提 示肺栓塞存在征象 是有价值的检查方法 1 间接 征象 右室扩张为71 100 右肺动脉内径增加 72 左室径变小38 室间隔左移及矛盾运动 42 以及肺动脉压增高等 间接征象的限制是小的 肺动脉栓塞和既往有右心疾病者易呈阴性所见 2 直接征象 右心血栓可有2个类型 活动 蛇样运动 的组织和不活动 无蒂及致密的组织 前者98 发 288 第27卷 2003年第12期 黑 龙 江 医 学 HEI LONGJ IANG MEDICAL JOURNAL Vol 27 No 12 Dec 2003 生肺栓塞 后者40 发生肺栓塞 病死率前者为 44 后者为9 414 肺通气 灌注显象 放射性核素肺扫描 肺灌注扫描已用做疑有肺栓塞患者的标准筛选 检查 然而 肺灌注扫描的特异性也有一定的限度 除血栓形成或栓塞外 以下多种原因也可引起肺灌注 缺损 导致假阳性结果 1 血管腔外受压 肿瘤 气 胸 胸腔积液 2 支气管 肺动脉吻合 慢性肺部炎 症 支气管扩张等 3 局部缺氧引起的血管收缩 哮 喘和慢性阻塞性肺疾病等 4 血管阻力增加 充血 性心力衰竭 5 肺组织纤维化 肺囊肿 陈旧性肺结 核 6 肺切除 故单纯肺灌注扫描显示缺损尚不足 以确认为肺栓塞 也不能据此判断病因 肺灌注扫描 的假阳性率在正常人约为5 患者为17 52 或 更高 由于经验的积累假阳性率已下降 肺灌注扫描 也可出现假阴性 为提高肺灌注扫描诊断的可靠性 必须密切结合临床 对缺损的意义做出全面的判定 以下几点可做为参考 1 缺损为多发 沿血管走向呈 肺段分布 或呈楔形或凹形者 肺栓塞的可能性最大 缺损非段性或非血管性分布 肺栓塞的可能性较小 2 结合X线胸片判断 若胸片正常 灌注扫描呈单发 或多发性肺叶或较大的楔形缺损 最大可能是肺栓 塞 如通气扫描正常 灌注扫描呈肺叶或较大的缺损 肺栓塞的可能性可达100 3 结合肺通气扫描判 断 肺通气扫描本身并不能诊断肺栓塞 但却能提高 灌注扫描诊断的准确性 肺通气扫描与灌注扫描的对比分析可提高诊断 肺栓塞的准确率达91 95 但也有不同的看 法 检查结果 如肺通气和灌注扫描均正常可排出 症状性肺栓塞 不需做肺动脉造影检查 如肺通气扫 描正常而灌注扫描呈典型改变 可诊断肺栓塞 若同 时伴有相应症状 体征及深静脉血栓形成 即可按肺 栓塞治疗 如肺扫描既无不通气区 也无血流灌注 不能诊断肺栓塞 可见于任何实质性疾病 包括肺梗 死 如需进步明确梗死诊断时 可行肺动脉造影检 查 肺灌注扫描完全正常者 可不需再做通气扫描 肺灌注扫描仅能反映肺血流灌注的情况 不能 反映管壁的改变和管腔的大小 对栓塞程度的判断 往往低估 灌注缺损仅表示血管被完全堵塞 它不 能区别是栓塞还是闭塞 也不能区分是血栓栓塞 血 栓形成或血管炎引起的管腔闭塞 这需结合临床予 以综合判断 415 螺旋CT 近年发展起来的螺旋CT 特别是电子束CT可 以直接显示肺血管 后者由于扫描速度快 没有移动 伪影 图像更加清晰 更有利于三维重建 直接显示肺 段血管 增强CT可以清楚显示血栓部位 形态 与 管壁的关系及腔内受损状况 直接征象有 半月形或 环形充盈缺损 完全梗阻 轨道征等 间接征象有 主 肺动脉及左右肺动脉扩张 血管断面细小 缺支 马赛 克征 肺梗死灶 胸膜改变等 与传统肺动脉造影比 较 增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90 平 均特异性为92 最大的优点是无创 对急诊患者 更有价值 对指导治疗及评价疗效也是可靠的 螺旋 CT最有效的检查栓子的部位是第2 4级血管 对小 的 周边的肺栓塞诊断尚有困难 但肺段以下的肺栓 塞发生率只占6 临床意义不大 416 D 二聚体测定 血浆D 二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产 物 免疫聚合酶链反应测定D 二聚体是最有希望的 肺栓塞筛选方法 血浆D 二聚体含量异常增高对 诊断肺栓塞的敏感性在90 以上 该测定方法的主 要原理是多数肺栓塞患者有进行性内源性纤维蛋白 溶解 某些纤维蛋白降解为D 二聚体 商用D 二 聚体测定用单克隆抗体药盒测试 尽管血浆D 二 聚体增高对肺栓塞的诊断很敏感 但是非特异性的 如 术后至少1周的病人D 二聚体含量升高 心肌 梗死 脓毒病或其他全身疾病的患者血浆D 二聚体 也增加 因此 血浆D 二聚体的测定最好用于疑肺 栓塞而不合并急性周身疾病的患者 500 g L强 烈提示无急性肺栓塞 有排除诊断的价值 5 诊断