烧伤 课件.ppt

德为医之本 烧伤山西省汾阳医院烧伤整形科杜晓龙2012年4月1日 烧伤是日常生活 生产劳动和战争中常见的损伤 烧伤是严重的创伤 其致死率 致残率 毁容率相当高 烧伤是致热源 热力或间接热力 作用于人体所引起的局部组织或全身损伤 损伤程度与热力的温度和作用时间呈正比 平时烧伤的发生率约为外科住院病人的3 5 占人口总数的1 左右 战时会升高 我国的烧伤治疗效果达到国际先进水平 热力 沸水 蒸汽 火焰 炽热金属化学 强酸 强碱 化学战剂 磷 钠等电 光 波 高 低电压 激光 微波放射线 和平时期的X射线 核泄漏 战时落下灰 射线 致伤原因 heat Dailylife 一伤情判断 烧伤面积的估计中国新九分法和手掌法 烧伤深度的识别三度四分法 烧伤严重性分度 吸入性损伤 烧伤面积的估计 口诀 三三三 五六七 五七十三二十一 十三十三会阴一 为便于记忆 按体表面积划分为11个9 的等份 另加1 构成100 的体表面积 即头颈部 1 9 躯干 3 9 双上肢 2 9 双下肢 5 9 1 共为11 9 1 烧伤面积的估计 小儿体表面积估计法 计算 儿童头大肢短可按如图公式 烧伤面积手掌估计法 不论性别 年龄 病人并指的掌面约占体表面积1 估计烧伤面积注意事项 1 总面积用整数记录 2 九分法与手掌法配合使用 烧伤深度的识别 我国普遍采用三度四分法 即 度 浅 度 深 度 度 度和浅 度称为浅烧伤 深 度和 度称为深烧伤 三度四分法 I度烧伤 红斑性 II度烧伤 水疱性 浅II度烧伤 基底红润 深II度烧伤 基底红白相间 III度烧伤 焦痂性 典型的临床表现归纳为 度红 度泡 度皮肤全坏掉 0 浅二度烧伤 疱皮完整 疱皮已部分脱落 创基红润 浅二度烧伤 superficial 0 深二度烧伤 深二度烧伤 创基红白相间 深二度烧伤 部分已达三度 deep 0 三度烧伤 1 三度烧伤 创面为焦痂 三度烧伤 皮肤结构全层破坏 三度烧伤 2 可见粗大的树枝状栓塞血管 0 烧伤深度判断注意事项 人体各部位皮肤厚薄不一 小儿比成人薄 女性比男性薄 老年人比年青人薄 I度烧伤不计面积 但要判断准确 将浅II度 深II度 III度分开计算 早期处理不当 创面感染 物理刺激等会加深创面 烧伤严重性分度 估计烧伤严重程度 以此作为设计治疗方案参考轻度烧伤 烧伤面积10 以下 中度烧伤 烧伤面积11 30 或 烧伤面积不足10 重度烧伤 烧伤总面积31 50 或 烧伤面积11 20 或 烧伤面积虽不到上述百分比 但已发生休克等并发症 呼吸道烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤 烧伤总面积50 以上 或 烧伤20 以上 或存在较重的吸入性损伤 复合伤等 注 儿童的严重程度在成人基础上减半 烧伤严重程度分类 轻度烧伤 总面积 10 中度烧伤 总面积 30 或 度 10 重度烧伤 总面积 50 或 度 20 特重烧伤 总面积 50 或 度 20 已发生休克 或有呼吸道烧伤 或有较重的复合伤均应判定为重度烧伤 吸入性损伤 致伤原因 热力 烟雾 缺氧 有害气体分度 轻度 声门以上 中度 声门至气管隆突 重度 气管隆突以下 吸入性损伤 诊断 1 燃烧现场相对密闭 2 呼吸道刺激 咳出炭末痰 呼吸困难 肺部可能有哮鸣音 3 面 颈 口鼻周常有深度烧伤 鼻毛烧伤 声音嘶哑 二 烧伤病理生理和临床分期 急性体液渗出期 休克期 主要任务防治休克 组织烧伤后的立即反应是体液渗出 一般要持续36 48h 烧伤早期的休克基本属于低血容量性休克 但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的 伤后2 3小时最为急剧 8小时达高峰 随后逐渐减缓 至48小时渐趋恢复 渗出于组织间的水肿液开始回收 临床表现为血压趋向稳定 尿液开始增多 正是根据上述规律 烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则 感染期 主要任务防治感染 烧伤水肿回收期一开始 感染就上升为主要矛盾 感染的威胁将持续到创面愈合 烧伤的特点是广泛的生理屏障损害 又有广泛的坏死组织和渗出 是微生物良好的培养基 热力损伤组织 先是凝固性坏死 随之为组织溶解 伤后2 3周 组织广泛溶解阶段 又是全身性感染的另一峰期 为此 近年采用早期切痂或削痂手术 即时皮肤移植以消灭创面 当创面基本修复后 并发症明显减少 修复期 主要任务是促使创面早期愈合 组织烧伤后 炎症反应的同时 组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深 靠残存的上皮岛融合修复 烧伤靠皮肤移植修复 现阶段要求 康复治疗 防挛缩 畸形的措施 整形 三 治疗原则 小面积浅表烧伤按外科原则 清创 保护创面 能自然愈合 大面积深度烧伤的全身性反应重 治疗原则是 1 早期及时补液 维持呼吸道通畅 纠正低血容量休克 2 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源 应早期切除 自 异体皮移植覆盖 3 及时纠正休克 控制感染是防治多内脏功能障碍的关键 4 重视形态 功能的恢复 四 现场急救转送与初期处理 迅速脱离热源忌奔跑呼叫 以免风助火势 烧伤头面部和呼吸道 也要避免双手扑打火焰 造成重要功能的双手烧伤 小面积烧伤立即用冷水冲洗创面20 30分钟 既可减痛 又可带走余热 保护受伤部位不随意涂抹药物 避免用有色药物涂抹 增加随后深度判断的困难 用洁净物品包裹避免污染 维护呼吸道通畅 其他救护措施大面积严重烧伤早期应避免长途转送 休克期最后就近输液抗休克或加作气管切开此外 注意有无复合伤 对大出血 开放性气胸 骨折等应先施行相应的急救处理 入院初步创面处理 一轻度烧伤主要为创面处理浅 水疱皮应予保留 水疱大者 可用消毒空针抽去水疱液 深度烧伤的水疱皮应予清除 如果用包扎疗法 内层用油质纱布 外层用吸水敷料均匀包扎 包扎范围应超过创周5cm 面 颈与会阴部烧伤不适合包扎处 则予保留暴露 一般可不用抗生素 二中 重度烧伤创面处理 1 严重呼吸道损伤需及早行气管切开2 立即建立静脉输液通道 开始输液3 留置尿管 观察每小时尿量4 清创 估算烧伤面积 深度 特别应注意有无 环状焦痂的压迫 其在肢体部位可影响血液循环 躯干部可影响呼吸 应切开焦痂减压5 按烧伤面积 深度制定第一个24h的输液计划6 广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法三创面污染重或有深度烧伤者 均应注射破伤风抗毒血清 并用抗生素治疗 五 烧伤休克 大面积烧伤后为什么会发生休克 指大面积烧伤后48小时以内 主要原因为 烧伤使组织损害 释放出大量血管活性物质 作用于全身血管 尤其是微静脉和毛细血管 导致血管通透性 血浆渗出 滞留到组织间隙 从而引起有效循环血量不足 此现象在伤后2 3小时最快 6 8h达高峰 治疗得当 48h之后血管通透性逐渐恢复正常 成人烧伤面积大于20 小儿烧伤面积大于10 就有发生休克的可能 临床表现与诊断 1 心率增快 严重烧伤可大于130次 分 脉搏细弱 听诊心音低弱 2 血压的变化 早期往往表现为脉压变小 随后为血压下降 3 呼吸浅 快 4 尿量减少 系血容量 抗利尿激素分泌 是低血容量休克的一个重要标志 成人尿量 20ml h常示血容量不足 5 口渴难忍 血液浓缩 在小儿特别明显 恶心呕吐 脑细胞缺氧 消化道黏膜水肿 6 烦躁不安 是脑组织缺血 缺氧的一种表现 7 周边静脉充盈不良 肢端凉 皮肤苍白 病人诉畏冷 8 血液化验 常出现血液浓缩 血细胞比容升高 低血钠 低蛋白 酸中毒 治疗 1 早期补液方案第1个24小时输入量 烧伤面积 体重 1 5 生理需要量 2000ml 国内常用公式 如表 O O烧伤补液量 烧伤休克的治疗 应用补液公式 伤后第一个24h输入液体总量 公斤体重 烧伤面积 1 5ml 2000ml晶体液 胶体液 2 1晶体 公斤体重 烧伤面积 1 0ml 生理盐水 葡萄糖盐水 林格氏液 碱性液等 胶体 公斤体重 烧伤面积 0 5ml 冰冻血浆 低分子右旋糖酐 706代血浆 白蛋白 全血等 水分 2000ml 葡萄糖 补液速度 总量的一半在伤后的8小时内输完 另一半在后16小时输完 2 调整输液速度的指标 尿量 成人 0 5ml kg h 小儿 1ml kg h 病员安静 无烦躁不安 外周静脉充盈良好 毛细血管充盈反应良好 四肢温暖 无明显口渴 脉搏 120次 分以下 脉搏 心跳有力 血压 收缩压在90mmHg以上 脉压差在20 30mmHg以上 神志清楚 呼吸平稳 如出现血压低 尿量少 烦躁不安等现象 则应立即加快输液速度 在注意输液的同时 特别应注意呼吸道的通畅 否则 只靠输液 休克期是不可能平稳的 化验检查 无明显血液浓缩 举例 一烧伤面积60 体重50公斤的病人 第一个24小时补液总量为60 50 1 5 2000 6500ml 补液注意事项 1 两早一防 早给碱性药 早给利尿药 防止内脏并发症 三先三后 先晶体后胶体 先盐后糖 先快后慢 2 伤后第二天晶体和胶体液减半 水分不变 3 伤后第三天以后 静脉补液可视情减少 加口服液 4 任何公式都只能根据临床实际情况使用 切不可生搬硬套 输入太多 心衰 肺水肿 输入太少 休克发生 六 烧伤全身性感染 诊断性格的改变 初始时仅有些兴奋 多语 定向障碍 继而可出现幻觉 迫害妄想 甚至大喊大叫 也有表现对周围冷漠 体温骤升骤降 波动幅度较大 1 2 体温骤升者 起病时常伴有寒战 体温不升者常示为革兰阴性杆菌感染 心律加快 成人常在140次 分以上 呼吸急促 创面骤变 常可一夜之间出现创面生长停滞 创缘变锐 干枯 出血坏死斑等 白细胞骤升骤降 其它指标如尿素氮 肌酐清除率 血糖 血气分析都可能发生变化先起寒颤 发热时抽血细菌检出率高 防治 1及时积极地纠正休克 维护机体的防御功能 保护肠粘膜的组织屏障 对防止感染有重要意义 2正确处理创面 对深度创面早切削痂植皮 3抗生素的应用和选择 早用早停 对严重病人并发全身性感染时 可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素 从静脉滴注 待细菌学复查报告后 再予调整 感染症状控制后 及早停药 不能留待体温升高是不可避免的 敢于运用抗生素而不敢及时停用抗生素 反而导致体内菌群失调或二重感染 如真菌感染 4免疫增强疗法5营养支持 水 电解质紊乱的纠正 脏器功能的维护等 综合措施 尽可能用肠内营养 因其接近生理 可促使肠粘膜的修复 且并发症较少 七创面处理 I 烧伤无需特殊处理 3 5天能自行消退 小面积浅II 烧伤清创后 如水泡完整 应予保留 只需抽去水疱液 消毒包扎 水疱皮可充当生物敷料 保护创面 减痛 且可加速创面愈合 如水泡已撕脱 可用无菌油性敷料包扎 除非敷料浸湿 有异味或有其他感染迹象 不必经常换药 以免损失新生上皮 如创面已感染 应勤换敷料 清除脓性分泌物 保持创面清洁 多能自行愈合 深度烧伤坏死组织多 组织液化 细菌定植 应选用外用抗菌药物 目前有效的外用要有1 磺胺嘧啶银霜剂 碘伏等 近年多采用积极手术治疗 包括早期切痂和削痂 并立即皮肤移植 创面处理原则 a 保护创面以免加深创面 b 预防和治疗创面感染 外用药 c 创面局部和全身使用促进创面愈合的药物 d 最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生 创面处理的常用方法 清创 提倡简单清创 以防加重病情 包扎 用于浅度创面 四肢 躯干等部位 暴露 深度烧伤及面颈 会阴等无法包扎的部位 半暴露 渗出较少的创面 供皮区 湿敷 感染创面以及术前准备 浸浴 大面积烧伤病人后期残余创面治疗 切 削痂及自体和异体皮肤移植 深度烧伤 无法自愈的创面 深度创面的处理 a 功能部位尽早切 削痂移植自体皮 b 深度非功能部位创面暴露保痂 争取痂下自行愈合或换药愈合 c III度创面全力保痂 分期分批切或削痂植皮 d 后期残余肉芽创面经有效换药后植皮 电烧伤 损害机制电接触烧伤有较多特性 因电流 电阻 电压越高 电流强度越大 电流导入人体后 因不同组织的电阻不同 依大小顺序为骨 脂肪 皮肤 肌腱 肌肉 血管和神经 局部损害程度有所不同 临床表现1 全身性损害 轻者有恶心 心悸 头晕或短暂的意识丧失 重者昏迷呼吸 心跳骤停 但如及时抢救多可恢复 2 局部损害 电流通过人体有 入口 与 出口 以入口处更严重 电烧伤的特点 电烧伤临床分为电接触烧伤 电击伤 和电弧烧伤 电击伤一般有 入口 和 出口 通常入口大于出口 电击伤对机体有全身损伤 心跳骤停 昏迷 截瘫 白内障甚至失明 和局部损伤 可深达骨组织 由于各种组织电阻不同 常出现跳跃式创面和 夹心面包样 坏死 由于血管易受到损害 常出现大出血及组织进行性坏死 治疗 1 现场急救 立即断电源 或用不导电的物体拨离电源 呼吸心跳骤停者 立即进行心肺复苏 复苏后还应注意心电监护2 液体复苏 早期补液量应高于一般烧伤 补充碳酸氢钠以碱化尿液 还可用甘露醇利尿 每小时尿量应高于一般烧伤的标准 防止肾功衰竭3 伤后因深部组织损伤重 应及时广泛切开探查 减压 防止肢体远端坏死 清创时特应注意包括筋膜切开减压 4 早期全身应用较大剂量的抗生素 因深部组织坏死 局部供血供氧障碍 应特别警惕厌氧菌感染 局部应暴露双氧水冲洗 湿敷5 防止继发性出血 床边备止血带6 警惕厌氧菌感染7 注射破伤风抗毒素是绝对适应症 化学烧伤 化学烧伤的特点是有些化学物质在接触人体后除立即损伤外 还可继续侵入或被吸收 导致进行性局部损害或全身性中毒 一般处理原则 立即解脱被化学物质浸渍的衣物 连续用大量清水反复冲洗 时间应较长 尽快缩短化学剂接触皮肤的时间 中和剂 解毒剂或对抗剂的合理应用 化学烧伤的特点及处理原则 1 酸