「阴道炎病历[炎症]」.doc

官田乡卫生院住院病历 床号 住院号 姓 名：龙敏 职 业：务农 性 别：女 工作单位：无 年 龄：37岁 住 址：水坡村 民 族：汉 供 史 者：自述 婚 姻：已婚 入院日期：8.23 籍 贯：贵州金沙 记录日期：8.23 主 诉：外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛。 现病史：1周前患者无明显诱因外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛，曾求治我院门诊，考虑为“阴道炎”，给予“氨苄西林胶囊、甲硝唑片”等口服，外用“洁尔阴”冲洗，2天来病情无明显好转，反而加重，外阴见许多红色丘疹，瘙痒，继而神疲乏力，不思饮食，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“1、阴道炎；2、外阴湿疹”收住院治疗，病来患者不思饮食，精神欠佳。 个人史：生于当地，未到过疫区,无不良嗜好。 既往史：否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史； 家庭史：无特殊 婚育史：无特殊 体 格 检 查 T ：37.0 P： 80次/分 R： 22次/分 Bp： 120/80mmHg 发育正常、营养好、急性病容、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性好，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，眼眶凹陷，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。咽无明显充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房无包块及压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，下腹压痛明显、无反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，外阴部见许多红色丘疹，各种生理反射均存在，未引出任何病理反射征。 辅助检查：尿十项检查：尿比重 1.025 隐血 +2 蛋白质 +1 白细胞阴性 。 初步诊断：1、阴道炎；2、外阴湿疹。 记录人： 官田乡卫生院首次病程记录纸 姓 名：龙敏 性 别：女 年龄：37岁 2010 .08.22. 10Am 首次病程记录 患者龙敏，因外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛入院。 一、入院诊断：1、阴道炎；2、外阴湿疹。 二、诊断依据：1、现病史：1周前患者无明显诱因外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛，曾求治我院门诊，考虑为“阴道炎”，给予“氨苄西林胶囊、甲硝唑片”等口服，外用“洁尔阴”冲洗，病情无明显好转，反而加重。 2、体格检查：T 37.0 P 80次/分 R 22次/分 Bp 120/80 mmHg，急性病容貌，呼吸音清，双肺均未闻及干、湿罗音，腹部软、下腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，外阴部见许多红色丘疹。 三、处理： 1、抗炎治疗； 2、对症支持处理。 记录者： 2010年8月24日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛稍好转，精神、饮食欠佳。PE:一般情况可，生命体征平稳，腹部软，下腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，治疗上给予抗炎、对症支持处理。继续观察！ 记录者： 2010年8月25日8am 住院医师查房记录 住院医师查房后示：患者外阴瘙痒、白带多、有臭味、尿痛好转