检验申请表(型式检验)(包括非标产品).doc

消 防 电 子 产 品 质 量 检 验 申 请 表APPLICATION FORM FOR THE QUALITY APPROVAL TEST OF FIRE ELECTRONIC PRODUCT 申请企业名称 Applicant Firms Name 企业法人代表Firms Legal Representative （ 签字 ） （Signature） （加盖申请企业公章）（Official Seal of the Applicant）填报日期： 年 月 日Date:中国国家消防电子产品质量监督检验中心印制Printed and Distributed by China National Supervision and Test Center for Fire Electronic Product Quality注 意 事 项Notice to Matters Concerned 1请用正楷字填写检验申请表。 Please fill in the Application Form by the regular script2封面填报日期应在抽封样品日期之前。 The filling date should be before the sampling date3企业联系人应是企业法人授权的、具有全权处理有关检验事宜资格的人员。必要时，企业法人应在检验申请表中注明检验报告领取人。 The linkman should be the personnel，authorized by the artificial person，deal with matters about the test of your productsIf it is necessary，the artificial person should designate the person who will take away the test report in the Application Form申请企业承诺我代表申请企业郑重承诺：1. 承诺所有送检产品采用的元器件和设计的安全性均符合相关的标准、法律法规、市场准入制度，否则承担由此引起的一切法律责任。2. 本企业同意按国家消防电子产品监督检测中心的要求提供产品评价所需文件和资料，所提供的信息均真实有效，否则承担由此引起的一切法律责任。3. 遵守国家有关法律法规和国家消防电子产品监督检测中心制定的消防电子产品检验规则的所有要求及程序。4承诺本企业生产、销售的产品与送检样品的主要元器件、结构参数、生产工艺、安全性设计保持一致。5. 按有关法律法规、规章的要求，正确使用检测报告，不损害国家消防电子产品监督检测中心的声誉，不对社会产生误导，不未经许可发表声明，在传播媒体中对产品检测报告内容的引用，严格遵守国家的相关要求。6. 安排具有操作能力的人员配合国家消防电子产品监督检测中心的检测人员，按检验中心的安全工作管理制度，服从安排，否则由企业承担后果。7承诺配合国家消防电子产品监督检测中心共同完成产品检验工作，如因应企业原因影响检验进度，由企业承担后果。申请企业法定代表人签字：(加盖公章)年 月 日概 况1 申请企业/Applicant Firm1.1名称/Name:1.2法定代表人/Authorized Person of Applicant firm：1.3地址及邮编/Address and Postcode:1.4 联系人/Representative to be contacted: 1.5 电话/Tel: 1.6移动电话/Mobile：1.7 传真/Fax: 1.8电子邮件/E-mail: 2 代理机构或中国办事处(代表处)/Agency or Office PRC (Representative office)2.1名称/Name:2.2联系人/Representative to be contacted：2.3地址及邮编/Address and Postcode：2.4电话及传真/Tel and Fax：2.5移动电话/Mobile2.6电子邮件/E-mail:3 制造商/Manufacturer:3.1名称/Name:3.2地址及邮编/Address and Postcode:3.3 联系人/Representative to be contacted: 3.4 电话/Tel:3.5 移动电话/Mobile3.6 传真/Fax: 3.7 电子邮件/E-mail:4 生产厂/Factory:4.1名称/Name:4.2地址及邮编/ Address and Postcode:4.3 联系人/ Representative to be contacted: 4.4 电话/ Tel: 4.5移动电话/Mobile4.6 传真/Fax: 4.7 电子邮件/E-mail:5 付款单位/ Payment Organization:5.1名称/ Name:5.2地址及邮编/ Address and Postcode:5.3联系人/ Representative to be contacted: 5.4电话/ Tel: 5.5移动电话/Mobile5.6 传真/Fax: 5.7 电子邮件/E-mail:6.企业产品质量检验能力/ Capability for the quality approval of the firm：7.产品生产日期及出厂检验情况/ Manufacturing date and summary about the product test in manufacturer：申 请 检 验 产 品 情 况Description of the Product Applied for Test序 号Serial No.产品名称Name of Product型号规格Model and specification执行标准Implemented standard商 标Trademard主型产品Major Model Product分型产品Sub-model Product申请检验产品名称、型号及照片Name, Model and Photograph due to be Applied for Test主型产品Major Model Product贴 照 片 处Photograph of the product stickup here名 称 型 号 Name Model分型产品Sub-Model Product贴 照 片 处Photograph of the product stickup here名 称 型 号 Name Model分型产品Sub-Model Product 贴 照 片 处Photograph of the product stickup here名 称 型 号Name Model分型产品Sub-Model Product 贴 照 片 处Photograph of the product stickup here名 称 型 号Name Model简要说明送检产品的用途和特点Summary about Usage and Feature of the Product表1（可附表）送检产品信息(电气火灾监控设备)Information on the Products（Alarm and control units for electric fire prevention）注：请认真填写如下信息（在选择的信息前划）Notes: Please carefully fill in the following information(scratch “”in front of information selected)1.监控设备是否监视剩余电流： 是 否 1Whether Alarm and control units monitor leakage current： Yes No2配接的电气火灾监控探测器的制造商、型号：2The manufacture name and model of the electric fire prevention detectors connected with the alarm and control units:3试样的外形尺寸。3：the dimension of the Alarm and control units.4需要说明的其它信息：4Other information needs to explain：送检产品信息(剩余电流式电气火灾监控探测器)Information on the Products（Leakage current detectors for electric fire prevention）注：请认真填写如下信息（在选择的信息前划）Notes: Please carefully fill in the following information(scratch “”in front of information selected)1.请选择探测器的类别： 独立式 非独立式1Type of the detector： Independent Not independent2. 如探测器为非独立式，请填写出其配接的电气火灾监控设备（制造商、型号）：2. If the detector is not independent, please fill in the manufacture name and model of the alarm and control units for electric fire prevention connected with it:3探测器的外形尺寸。3：the dimension of the detector.4需要说明的其它信息：4Other information needs to explain：表2（可附表）表3（可附表）送检产品信息(测温式电气火灾监控探测器)Information on the Product（Heat detectors for electric fire prevention）注：请认真填写如下信息（在选择的信息前划）Notes: Please carefully fill in the following information(scratch “”in front of information selected)1.请选择探测器的类别： 独立式 非独立式1Type of the detector： Independent Not independent2. 如探测器为非独立式，请填写出其配接的电气火灾监控设备（制造商、型号）：2. If the detector is not independent, please fill in the manufacture name and model of the alarm and control units for electric fire prevention connected with it:3探测器的外形尺寸。3：the dimension of the detector.4需要说明的其它信息：4Other information needs to explain：表4（可附表）送检产品信息(线型光束感烟火灾探测器)Information on the Product（Smoke detectors Line detectors using an optical light beam）注：请认真填写如下信息（在选择的信息前划）Notes: Please carefully fill in the following information (scratch “” in front of information selected)1探测器的光路长度（m）：1 Optical path length of the detector（m）：2探测器的最小光路长度（m）：2 Minimum optical path length of the detector（m）：3探测器是否连接其他辅助设备（例如远程确认灯，控制继电器等）：是 否3Whether the detector is connected with other ancillary equipment (such as remote verification lights, control relays, etc.) ：Yes No4探测器相应性能是否能现场设置：是 否4Whether the detector can be set on the corresponding performance：Yes No5、探测器是否为可拆卸探测器：是 否5Whether the detector is a detachable one：Yes No6是否依靠软件控制而符合本标准要求: 是 否6: Whether the detector depens on software control in order to fulfil the requirements of this standard: Yes No7请列出配接的火灾报警控制器（制造商、型号）：7Please list the manufacture name and model of the fire alarm control unit connected with the product:8探测器的外形尺寸：8the dimension of the detector：9探测器的光路方向偏差范围：9The windage range of the optical path direction:10.必要时是否同意进行部分试验项目的分包： 是 否10Whether agree with the subcontract of some test items necessarilly: Yes No11.需要说明的其它信息：11Other information needs to explain：表5（可附表）送检产品信息(线型感温火灾探测器)Information on the Products（Line type heat fire detectors）Submitted for Test注：请认真填写如下信息Notes:Please carefully fill in the following information1探测器的类型。1The types of the detector。2探测器的最小报警长度（m）：2Minimum alert length of the detector（m）：3探测器的最长使用长度（m）：3Maximum length of use-length of the detector（m）：4探测器敏感元件的结构和材质：4The material and structure of the sense organ of the detector：5请列出配接的火灾报警控制器（制造商、型号）：5Please list manufacture name and model of fire alarm control units that the product connect.6：探测器的外形尺寸。6：The dimension of the detector.7.必要时是否同意进行部分试验项目的分包： 是 否7Whether agree with the subcontract of some test items necessarilly: Yes No8需要说明的其它信息：8Other information needs to explain：表6（可附表）送检产品信息(火灾显示盘)Information on the Product（Fire indicating panels）注：请认真填写如下信息Notes:Please carefully fill in the following information1火灾显示盘是否由火灾报警控制器供电：是 否1 Whether the fire indicating panels are power supplied by fire alarm control units:Yes No2请列出配接的火灾报警控制器（制造商、型号）：2Please list manufacture name and model of fire alarm control units that the product connect:3显示盘的外形尺寸。3：the dimension of the fire indicating panels.4需要说明的其它信息：4Other information needs to explain：表7（可附表）送检产品信息(点型紫外火焰探测器)Information on the Product（Point ultraviolet flame detectors）注：请认真填写如下信息Notes: Please carefully fill in the following information1请列出配接的火灾报警控制器（制造商、型号）：1Please list the manufacture name and model of the fire alarm control unit connected with the product:2：探测器的外形尺寸。2：The dimension of the detector.3需要说明的其它信息：3Other information needs to explain：表8（可附表）送检产品信息(点型红外火焰探测器)Information on the Product（Point infrared flame detectors）注：请认真填写如下信息Notes: Please carefully fill in the following information1请列出配接的火灾报警控制器（制造商、型号）：1Please list the manufacture name and model of the fire alarm control unit connected with the product:2：探测器的外形尺寸。2：The dimension of the detector.3需要说明的其它信息：3Other information needs to explain：表9（可附表）送检产品信息(火灾声和/或光警报器)Information on the Product（Audible and/or visual signaling appliances for fire alert）注：请认真填写如下信息（在选择的信息前划）Notes: Please carefully fill in the following information(scratch “”in front of information selected)1请选择火灾声和/或光警报器的类别：火灾声警报器火灾光警报器火灾声光警报器交流供电警报器直流供电警报器1Please select types of Audible and/or visual signaling appliances for fire alert:Audible signaling appliances for fire alertVisual signaling appliances for fire alertAudible and visual signaling appliances for fire alertAC power supplying signaling appliances for fire alertDC power supplying signaling appliances for fire alert2火灾光警报器是否通过电视机等显示器发出火灾信号：是 否2Whether fire alarms are just issued through TV monitors：Yes No3请列出配接的火灾报警控制器（制造商、型号）：3Please list the manufacture name and model of the fire alarm control unit connected with the product:4：火灾声和/或光警报器的外形尺寸。4：The dimension of the Audible and/or visual signaling appliances for fire alert.5需要说明的其它信息：5Other information needs to explain：表10（可附表）送检产品信息(防火卷帘控制器)Information on the Product（The control unit for fire rolling shutters）注：请认真填写如下信息（在选择的信息前划）Notes: Please carefully fill in the following information(scratch “”in front of information selected)1请选择防火卷帘控制器的类别：仅用于防火分隔的控制器（F）可用于疏散通道上的控制器（S）分体式（F）单体（D）1Please select types of the control unit for fire rolling shutters:Used only for fire compartment（F）The control unit can be used in egress path（S）Split body（F）Single body（D）2请列出配接的点型感烟火灾探测器和点型感温火灾探测器（制造商、型号）：2Please list the manufacture name and model of the point type smoke fire detectors and the point type heat fire detectors units connected with the control unit for fire rolling shutters connect:3控制器是否采用计算机软件控制：是 否3Whether the control unit is controlled by using computer software：Yes Not4：控制器的外形尺寸。4：The dimension of The control unit for fire rolling shutters.5需要说明的其它信息：5Other information needs to explain： 表11（可附页）送检产品的信息（消火栓按钮）Information on the Products（Fire hydrant button）Submitted for Test注：请认真填写如下信息（在选择的信息前划）Notes:Please carefully fill in the following information (scratch “”in front of the information selected)1.请选择消火栓按钮如何进入报警状态: 击碎启动零件 使启动零件移位1. How does the Fire hydrant button enters into the alarm condition: broken initiating parts displaced initiating parts2：启动和回答确认灯工作方式（正常监视、故障、启动和回答状态）。2：The condition of the indicator (quiescent、fault、alarm and answer).3：消火栓按钮的外形尺寸。3：the dimension of the Fire hydrant button.4.请列出所配接的控制器（制造商和型号）。4. Please list manufacture name and model of fire alarm control units that the product connect.5：需要说明的其他信息。5：Other information needs to explain.表12（可附页）送检产品的信息（线型光纤感温火灾探测器）Information on the Products（Fire hydrant button）Submitted for Test注：请认真填写如下信息（在选择的信息前划）Notes:Please carefully fill in the following information (scratch “”in front of the information selected)1. 探测器类型：定温 差温 差定温分布式 准分布式 可恢复式 不可恢复式探测型 探测报警型2. 探测单元长度（仅针对分布式探测器）： m3. 探测单元距离（仅针对准分布式探测器）： m4. 探测器最大允许感温光纤长度（仅针对分布式探测器）： m5. 探测器最大允许探测单元数量： 个6. 探测器的动作温度设定值（仅针对定温、差定温式）： 7. 探测器配接控制器的制造商、型号8. 探测器组成 光纤 信号处理部件 接续部件9. 探测器外型尺寸：光纤信号处理部件接续部件10. 探测器供电方式: 直流 V 交流 V 备电电池参数： 11. 探测器通道数量： 个通道， 个地址点。12. 需要说明的其他信息。提交中心送检产品技术资料明细表（需标明资料名称、页数及份数）The List of Technical Document to be Submitted（including Name、 Number of Copies and Pages）每种分型产品与主型产品的区别Difference between Major Model and Sub-model Product 企业负责人： Person in Charge of Quality：企业对产品检验的要求或其他需说明的事项Some Necessary Requirements of the Firm for the Product Test 企业负责人： Person in Charge of Quality：注：Notes：1. 请按要求填写检验申请表一式一份，并附产品照片三张（125mm88mm）。Please fill in the test application form in one copy perform according to the requirements, and attach three sheets of the product photos （125mm88mm）.2. 提交企业注册证明复印件（国外产品送检，应提交产品原产地证明、样品海关通关材料）。Please submit a duplicate copy of the enterprises registration certification（if the product is foreign, please submit the certificate of the homeplace and the pass information of the CIQ）.3. 提交技术资料：a) 产品安装和使用中文说明书一式二份；b) 产品技术说明书一式一份；c) 产品机械设计图纸一式一份；d) 产品电路设计图纸及元器件明细表（包括印刷线路板图、程序框图等）一式一份；e) 送检产品如无对应国家标准，应提供企业标准两份，同时提供市级以上技术监督部门同意实施该企业标准的批文。 Submit the following technical data：a. Instruction of the use and installation(in Chinese), 2 copies per form;b. Instruction of the product technology , 1 copy per form;c. Mechanical drawing of the product, 1 copy per form;d. Circuit diagrams, and list of the parts of the product（including the PCB diagram the program block diagram）, 1 copy per form;e. If no China National Standards corresponding to your approving product, the test report and corresponding standards provided by relevant approval organization should be submitted to our center.4. 样品数量：a) 电气火灾监控设备：2台；b) 剩余电流式电气火灾监控探测器：7只；c) 测温式电气火灾监控探测器：7只；d) 线型光束感烟火灾探测器：10对（只）；e) 线型差温、差定温火灾探测器：7只（每只长度不小于制造商规定的最大使用长度，且不小于150m）；线型定温火灾探测器：7只（每只长度不小于制造商规定的最大使用长度，且不小于200m）；f) 火灾显示盘：3台；g) 点型紫外火焰探测器：12只；h) 点型红外火焰探测器：10只；i) 火灾声和/或光警报器：5只；j) 防火卷帘控制器：2台（配套的卷门电机1台、点型感烟火灾探测器1只、点型感温火灾探测器1只）；k) 如送检产品无对应国家标准，样品数量应与企业标准要求相符。Numbers of the samples：The samples to be selectively submitted according to the test items.a. Alarm control units for electric fire prevention：2 pieces;b. Leakage current detectors for electric fire prevention：7 pieces;c. Heat detectors for electric fire prevention：7 pieces;d. Smoke detectors Line detectors using an optical light beam：10 pieces;e. Line type rate-of-rise ，rate-of-rise and fixed temperature fire detectors：7 pieces（longer than 150m）；Line type fixed temperature fire detectors：7pieces（longer than 200m）；f. Fire indicating panels：3 pieces；g. Point ultraviolet flame detectors：12 pieces；h. Point ultraviolet flame detectors：10 pieces；i. Audible and/or visual signaling