（护理学专业论文）全身麻醉腰椎手术患者术后胃肠道功能的观察.pdf

军医进修学院 研究生学位论文原创性声明 秉承我院“敬业、勤奋、求实、创新”的学风，本人声明：所呈交的论 文是我本人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知， 除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体 已经发表和撰写过的研究成果，也不包含为获得我院或其他教育机构的学位 及证书而使用过的材料，对本文的研究作出贡献的个人或集体，均已在文中 做出了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 1 论文作者签名 指导教师签名 ：知舨s 7 ， ：知o y t 2 军医进修学院 研究生学位论文版权使用授权书 本人保证毕业离院后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为军医 进修学院或解放军总医院。学院有权保留并向国家有关部门或机构送交论文 原件、复印件和电子版本，并以采用影印、缩印、扫描或其他手段保存论文 以供被查阅和借阅。学院可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除 外) 。 ，_ 、 论文作者签 指导教师签 r 期加口女1 7 日期：耖岁f 7 1 一 军医进修学院硕l ：学位论文 目录 中文摘要( 3 ) 英文摘要( 5 ) 前言( 7 7 )刖吾( ) 第一部分全麻腰椎手术患者术后排气时间与腹胀发生的关系( 9 ) 对象与方法( 9 ) 结果( 1 0 ) 讨论( 1 1 ) 第二部分患者全麻腰椎手术后患者排气前饮水对胃肠功能的影响( 1 3 ) 对象与方法( 1 3 ) 结果( 1 7 ) 讨论( 2 0 ) 第三部分全麻腰椎手术后患者排气前饮水对口腔舒适度的影响( 2 5 ) 对象与方法( 2 5 ) 结果( 2 7 ) 讨 仑( 2 9 ) 第四部分全麻腰椎手术患者胃肠功能早期恢复对临床路径护理工作的影响( 3 2 ) 对象与方法( 3 2 ) 结果( 3 4 ) 讨论( 3 6 ) 总结( 4 0 ) 参考文献( 4 3 ) 附录( 4 7 ) 综述( 5 1 ) 致谢( 6 0 ) 军医进修学院硕一l ：学位论文 2 3比较全麻腰椎手术患者术后不同排气时间对患者胃肠功能的影响。 4 分析术后患者胃肠功能恢复时间对制定临床路径的影响。 方 法 1 回顾性分析北京某三级甲等医院2 0 0 8 年1 月至1 2 月住院行全麻手术治疗的 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱患者共2 7 5 例的一般资料、病程记 录、护w _ i l 录等。采用c h i s s 统计软件对数据进行统计分析，根据患者术后 排气时间分为两组：术后首次排气时间小于2 4 小时组；术后首次排气时间 大于2 4 小时组。用x 2 检验分析患者术后排气时间与腹胀的关系。讨论术后 患者排气时间对胃肠道功能的影响。 2选择2 0 0 9 年8 月至1 2 月入住北京某三级甲等医院骨科病区行腰椎手术的患 者1 0 0 例，在患者知情同意的前提下，通过对患者术后开始饮水时间进行干 预，从患者主观感受、腹压等测量指标及实验室检查等方面记录与患者术后 胃肠道功能及舒适度相关的各项指标，总结分析排气前饮水对患者胃肠道功 能恢复及口腔舒适度的影响。 3通过总结分析两组患者术后使用静脉营养情况及平均住院日，探讨胃肠功能 早期恢复的卫生经济学意义，为全麻腰椎手术的i 盏床路径的制定提供参考。 结果 1全麻腰椎手术后患者首次排气时间平均为3 8 1 0 2 1 3 6 h 。 2 全麻腰椎手术患者2 4 h 之内排气的腹胀发生率和大于2 4 h 排气的患者腹胀发 生率比较差异有统计学意义。 3患者排气前少量饮水对术后首次排气时间有一定影响。 4 患者排气前饮水与排气后饮水对口腔舒适度影响差异具有统计学意义。 3 军医进修学院硕i ：学位论文 5 实验组患者术后使用静脉营养的平均次数为1 6 8 0 8 2 次，对照组为2 0 5 0 7 8 次，两组患者术后使用脂肪乳氨基酸营养液平均次数p 值= 0 0 4 3 8 ， p 0 0 5 ，差异有统计学意义。 6 实验组患者平均住院天数为13 5 8 3 4 2 天，对照组患者为15 13 3 9 5 天，两组患者平均住院天数p 值= o 0 4 5 8 ，p o 0 5 ) 。 2 2 7 5 例患者术后腹胀发生情况见表1 - 2 。 2 7 5 例患者中共有4 3 例术后发生腹胀，腹胀发生情况见表1 2 。 表1 2患者术后腹胀发生情况( n = 4 3 ) 军医进修学院硕一i ：学位论文 a 组及b 组术后腹胀发生情况见表1 3 。 表1 3两组患者术后腹胀发生情况 表1 2 、表1 3 示，术后2 4 h 之内排气的患者有1 0 人术后腹胀，术后大于 2 4 h 排气的患者有3 3 人术后腹胀，a 组患者腹胀发生率和大于b 组患者腹胀发 生率p 0 0 1 ，差异有统计学意义。 讨论 1 腰椎手术患者术后多数会发生消化道不适症状 腰椎手术虽未损伤消化道，但多数患者手术后排气之前都会发生不同程度的 腹胀、恶心、呕吐、嗳气等消化道不适症状。手术时患者为俯卧位，对胃肠道有 压迫；术后患者卧床时间长，加上由于术后伤口疼痛、恐惧、精神紧张等原因造 成的床上活动减少，使胃肠活动减少；常规术后患者禁食禁水，缺少刺激，使胃 动力减弱。以上原因都可能影响患者术后排气时间，但正常状态下胃肠道内的细 菌会分解产气，吞咽动作也会使少量气体进入胃内，因此，如果患者胃肠功能不 能及时恢复，胃肠道内的气体不能及时排除，患者会感觉腹胀，舒适度下降。 2 腹压增高使患者的舒适度降低 正常腹腔压力( i n t r a a b d o m i n a lp r e s s u r e ，i a p ) 为 2 5 c m h 2 0 可能出现少尿和氮质血症。 腹压急剧升高会影响静脉回流，并使机体有效循环血量相对不足而使中心静脉压 ( c v p ) 降低8 1 。张钦明等1 0 1 通过动物实验演示了腹压血管瀑布现象：当腹压升高， 但腹压 胸内压时，压迫静脉使血液回流减少， c o 、m a p 降低。发生腹胀的患者舒适度下降，同时腹腔内压力增高，使膈肌上 】1 军医进修学院硕：卜学位论文 抬，胸腔容积减小，严重时影响呼吸。从表1 2 、表1 3 可以看出，排气时间大 于2 4 h 的患者腹胀发生率高，因此应该缩短患者术后排气时间，减少腹胀的发生， 避免因腹压增高引起各种并发症的发生，提高患者术后舒适度。 3 全麻腰椎手术后禁食时间长短需要考虑手术方式的影响 常规患者术后排气以后进水，逐渐过渡到进流食、半流食、普食。传统的术 后禁食观念认为患者因受麻醉的影响，术后胃肠功能紊乱，早期进水进食易导致 恶心呕吐，容易导致误吸甚至窒息等严重不良反应，因此传统的术后禁食时间被 临床沿用至今【3 】。但是麻醉方式不断改进，各种对胃肠道刺激小的麻醉药物应用 于临床，药物副反应减少，全麻腰椎手术常用麻醉药为芬太尼类药物，芬太尼类 药物主要对呼吸有抑制作用，对胃肠道功能影响小，术后患者胃肠功能恢复快。 传统的禁食观念没有区分手术方式，手术部位，对胃肠道手术和非胃肠道手术术 后禁食水的时间规定是一样的，但是非胃肠道手术过程中不涉及胃肠道，对胃肠 的刺激小，术后恢复时间快。患者从准备手术到术后禁水禁食时间长，胃肠道的 功能不能得到及时的恢复，身体长时间处于非正常生理状态，不利于术后伤口的 愈合。因此，从调查中发现应区别对待胃肠道手术和非胃肠道手术，采取不同的 护理措施，缩短非胃肠道手术后患者禁水禁食时间，尽早恢复患者术后正常的胃 肠功能。 小结 从本部分调查研究可以看出，腰椎手术后大部分患者术后首次排气时间仍 在2 4 h 以后，患者术后首次排气时间越晚，腹胀发生率越高，凶腹压增高引起的 各种并发症发生的可能性增加。腰椎后路手术由于其手术方式与其他手术不同， 对胃肠道无直接影响，主要是麻醉药物及手术时体位对胃肠道有l u j 接影响，因此 术后胃肠道功能恢复应不同于腹部手术的患者。区别对待胃肠道手术和非胃肠道 手术，采取积极的护理措施，促进全麻腰椎手术患者术后胃肠功能的早期恢复， 缩短术后首次排气时间，减少腹胀等并发症的发生，在理论上具有可行性。 军医进修学院硕i ：学位论文 第二部分 全麻腰椎手术后患者排气前饮水对胃肠道功能的影响 全麻腰椎手术后患者长期卧床，活动量减少，使胃肠道活动减弱。手术应激 状态下患者处于负氮平衡，机体需要增加营养以提高抵抗力，防止术后发生感染。 腰椎后路手术由于手术方式对胃肠道直接影h i ；j d ，术后胃肠道功能较开腹手术容 易恢复，本研究旨在分析全麻腰椎手术后患者排气前少量饮水对胃肠道功能的影 响，以此探讨缩短术后患者胃肠道功能恢复时间，减少术后腹胀、便秘等问题的 发生，提高护理质量。 对象与方法 l 研究对象 选择2 0 0 9 年8 月至1 2 月入住北京某三级甲等医院骨科病区行腰椎手术的患者 i 0 0 例，其中腰椎i 日j 盘突出症6 5 例，腰椎管狭窄2 4 例，腰椎滑脱1 1 例；男性5 8 例， 女性4 2 例，年龄1 9 “8 3 岁，平均年龄5 1 8 9 - i - 1 3 3 5 岁。 病例入选标准： a 医疗诊断明确，为腰椎问盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱患者； b 麻醉方式为：气体吸入诱导麻醉，静脉药物麻醉； c 手术方式为：腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术； d 意识清楚，术前生活基本自理； e 肩邑进行语言交流，j 下确表达想法及感受； f 能自主进水进食； g 术前大小便排泄正常； h 术前未行过任何胃肠道手术，胃肠道功能正常； i 无术后并发症：昏迷、伤口感染、肺部感染、大小便失禁等。 2 研究方法 在患者知情同意的前提下，通过对患者术后进行饮水干预，观察记录患者术 军医进修学院硕r 1 学位论文 后肠鸣音、腹压、排气时间、迸食时间、排便时间、尿量、尿比重、红细胞压积 等，分析排气前开始少量饮水对患者胃肠道功能恢复的影响。 根据病例入选标准选择研究对象，手术前一天向符合条件的患者讲解本实验 的目的及方法，自愿参与本实验的患者签署知情同意书( 见附录二) ，同时收集 记录患者的一般信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、入院时问，记录患者的 一般资料：排便习惯、是否行过胃肠道手术、对患者进行护理评估，包括听诊肠 鸣音等。手术前测量患者的腹压，腹压j 下常者确定为研究对象。 术日记录患者手术结束的时间，术后8 h 听诊肠鸣音询问并记录患者排气情 况、是否发生腹胀，有无胃部不适、口腔内舒适度及有无饮水欲望。 术后麻醉完全清醒，未排气，有肠鸣音1 2 次分，未诉胃部不适，无恶心 呕吐，有饮水欲望者入组实验组，首次给予患者温开水5 m l 饮用，饮水后未诉腹 胀等胃部不适者半小时后给予患者温开水1 0 r a l 饮用，饮水后未诉不适者每隔半 小时饮温丌水l o m l ，至患者首次排气止。 术后麻醉完全清醒，未排气，有肠鸣音1 2 次分，未诉胃部不适，无恶心 呕吐，无饮水欲望者入组对照组，按骨科术后护理常规排气后饮水。 两组患者均按骨科术后护理常规进行每天早晚两次的口腔护理及每日三次 的腹部按摩，腹部按摩具体方法如下：保持双手保持清洁、温暖，顺结肠方向自 右下腹经中上腹、左上腹滑向左下腹用整个手掌大面积地按摩，按摩力度要适宜、 均匀、柔和，同时注意患者保暖，每天至少按摩三次，每次8 分钟。 记录两组患者术后的一般情况、询问患者术后首次饮水时间、首次排气时间、 有无腹胀、于术后8 h 、2 4 h 听诊肠鸣音、测量腹压，采用c h i s s 统计软件对数据 进行统计分析，采用t 检验，t 检验，x 2 检验。资料收集表见附录三。 于术后8 h 、2 4 h 采用问接测压法即通过测量膀胱内压来间接反映腹腔内压 力，见图2 2 ，图2 3 。腹压是指膀胱周围腹腔的压力1 1 1 1 ，正常腹腔压力 o 0 5 ，差异无统计学意义。实验组术后2 4 h 每 分钟肠鸣音为4 4 0 9 7 次，对照组术后2 4 h 每分钟肠鸣音为2 0 1 1 6 次，两组 患者术后2 4 h 每分钟肠鸣音次数p 值：0 0 0 0 1 ，p o 0 1 ，差异有显著性统计学 意义。 军医进修学院硕+ 学位论文 2 患者术后首次排气时间 记录患者术后首次排气时间，进行总结分析。患者术后首次排气时间分布情 况见表2 - 3 、图2 - 1 。 表z - 3患者术后排气时间分布ln = 1 0 0 l 黟 一1 ”一 一1 q 人 i 太 i 、 、 、一 排气时间 4 8 h 图2 - 1 患者术后排气时间分布图 表2 3 示，实验组术后2 4 h 之内排气的有3 7 人，术后大于2 4 h 排气的有1 3 人，平均排气时间2 0 7 2 1 4 8 4 h 。对照组术后2 4 h 之内排气的有2 6 人，术后大 于2 4 h 排气的有2 4 人，平均排气时间2 8 6 2 + 1 4 9 3 h 。两组患者的排气时间p 值 = 0 0 1 1 7 ，p 0 0 5 ，差异有统计学意义。 3 患者术后腹胀发生情况 术后每小时询问两组患者有无腹胀，记录两组患者排气前发生腹胀的例数， 统计分析。两组患者术后腹胀发生情况见表2 4 、图2 2 。 表z - 4两组患者术后腹胀发生情况 如筋加坫加5 o 军医进修学院硕一l ：学位论文 表2 - 4 示，排气前饮水组( 实验组) 有4 人术后发生腹胀，常规护理组( 对 照组) 有1 2 人术后发生腹胀，实验组患者腹胀发生率和对照组患者腹胀发生率 p 值= o 0 2 9 1 ，p o 0 5 ，差异有统计学意义。 4 患者术后首次进流食时间 术后两组患者均在排气后可以进流食，实验组患者术后首次进流食平均时 间为2 7 4 6 1 3 1 7 h ，对照组术后首次进流食平均时间为3 3 8 3 1 3 8 4 h ，两组患 者的首次进食平均时间p 值= 0 0 2 4 7 ，p o 0 5 ，差异无统计学意义。 8 患者术后红细胞压积变化 术后第一天、第三天晨采集两组患者静脉血，进行血常规检测。实验组及对 照组患者术后第一天、第三天红细胞压积降低情况见表2 5 。 军医进修学院硕十学位论文 表2 s 两组患者术后红细胞压积降低情况 如表2 5 示，实验组患者术后第一天红细胞压积降低的有2 1 例，对照组术 后第一天红细胞压积降低的有2 4 例，两组患者术后第一天红细胞压积降低p 值 - 0 5 4 6 5 ，p o 0 5 ，差异无统计学意义。实验组患者术后第三天红细胞压积降低 的有9 例，对照组术后第三天红细胞压积降低的有1 6 例，两组患者术后第三天 红细胞压积降低p 值= 0 1 0 6 0 ，p 0 0 5 ，差异无统计学意义。 讨论 1 手术应激可影响患者胃肠功能的调节 消化道的内在神经是指消化道壁的壁内神经丛和粘膜下神经丛。这些神经丛 含有运动神经元、感觉神经元以及中间神经元。每一神经丛内部以及两种神经丛 之问都有神经纤维互相联系，共同组成一个消化道内在神经系统，称为肠神经系 统。胃肠道的外来神经包括交感神经和副交感神经。交感神经发自脊髓胸5 至腰 2 段的侧角，交感神经兴奋可使消化液分泌减少，消化道运动减弱。副交感神经 兴奋可使消化液分泌增加，消化道运动加强【1 2 1 。调节胃肠功能的激素主要有促胃 液素、缩胆囊素、促胰液素、抑胃肽、促胃动素【1 2 】，调节消化液的分泌及胃肠运 动。肠道循环在应激状态下最易发生低灌注损伤，在低灌注状态，循环血量可急 剧下降，神经因素、体液因素、局部细胞因子作用以及胃肠活动、肠腔活动都可 以导致肠道血管异常收缩。肠道缺血再灌注损伤可引起肠道组织及粘膜的病理生 理改变【1 3 1 。手术对患者是一个刺激，患者手术期应激水平迅速升高，交感神经兴 奋，影响消化道正常的运动及消化液的分泌。因此，术后应采取积极的护理措施 帮助患者尽早恢复消化道的j 下常运动。 2 腹压增高与腹胀发生密切相关 从本实验结果可以看出，虽然实验组与对照组患者腹压均在正常范围内，但 对照组患者2 4 h 腹压高于实验组，并且腹胀发生的例数多于实验组，因此对照组 车医进修学院硕i ：学位论文 发生腹胀的可能性高于实验组，腹压与腹胀的发生有一定的关系。腹胀会影响患 者的舒适程度，延长术后患者首次排气时间，影响患者对疾病早同恢复的信心。 腹腔内压力增高严重时会影响到患者的呼吸；腹腔内压力增高会压迫大血管，使 血液循环减慢，加上患者术后需长期卧床，形成下肢静脉血栓的危险性增加。 3 腹部按摩可促进胃肠功能的恢复 常规术后给与患者腹部按摩，帮助患者胃肠功能的恢复。腹部按摩可以间接 的刺激胃肠蠕动，促进患者早排气，缩短术后首次排气时i 日j ，降低腹胀发生率。 丁海燕1 1 4 】在研究腹部按摩对减轻子宫肌瘤术后患者腹胀疗效中指出，术后6 h 给 与患者腹部按摩可缩短术后胃肠功能恢复时问，促进肛门排气，减轻腹胀。a y a s s 研究表明腹部按摩对脊柱损伤术后腹胀患者肠蠕动的恢复有意义【1 5 1 。本研究的 两组共1 0 0 位患者从术后第一天开始至排气均进行每天三次，每次8 分钟的腹部 按摩，帮助胃肠功能的早期恢复。护士保持双手保持清洁、温暖，顺结肠方向自 右下腹经中上腹、左上腹滑向左下腹用整个手掌大面积地按摩，按摩力度适宜、 均匀、柔和，同时注意患者保暖，按摩后患者未诉不适。 4 早期少量进水可以促进肠蠕动的恢复 患者术后在没有发生腹胀、无恶心呕吐，肠鸣音1 2 次分的情况下早期少 量进水可以促进肠蠕动的恢复。正常成人每r 胃液分泌量为1 5 l ”2 5 l 【1 2 1 ，因此 少量饮水不会对患者造成影响。少量饮水对胃肠道是一个直接的刺激，能刺激消 化液及激素的分泌，引起神经反射，促进胃肠道功能的恢复；进水会使患者从心 理上感觉良好，有利于疾病的恢复；进水会使患者口腔舒适感增加，减少口腔疾 病的发生。从本研究可以看出实验组患者术后8 h 肠鸣音差异无统计学意义，而 2 4 h 时肠鸣音差异有显著性意义，实验组多在2 4 h 内排气，并少量进水，促进了 胃肠功能的恢复，进食时间及排便时间都早于对照组。但腹胀发生率比对照组低， 并且饮水后没有引起恶心、呕吐、误吸等不良反应。张临燕等研究表明，术后早 期少量饮水缩短了胆道外科手术患者排气时间，减少了口咽部并发症的发生【1 引。 实验组患者术后8 h 麻醉完全清醒，无腹胀、恶心呕吐，肠呜音1 2 次分时给予 温开水5 m l 饮用，饮水后未诉腹胀等胃部不适者半小时后给予温开水1 0 m l 饮用， 饮水后未诉不适者每隔半小时饮温开水1 0 m l ，至患者首次排气止。实验组患者 从术后8 h 开始饮水至排气未诉不适，且主诉口腔内舒适度提高，首次排气时间 军医进修学院硕1 ：学位论文 平均为2 0 7 2 1 4 8 4 h ，对照组患者首次排气时问平均为2 8 6 2 - 1 - 1 4 9 3 h ，实验组 患者术后首次排气时间早于对照组，并且平均排气时间小于2 4 h 。从本研究结果 可以看出，两组患者术后首次排便时间均在第三天以后，长时间不解大便也可以 引起腹胀，影响患者的舒适度及进食情况，如果患者连续三天未排大便，护士会 询问患者未排便的原因，帮助患者促进排便，因此本研究两组患者术后首次排便 时间没有差异。 s 饮水吞咽动作可间接刺激胃肠蠕动 实验组患者术后8 h 给予5 m l 温开水饮用，吞咽、咀嚼运动可反射性引起胃、 胰、肝和胆囊的活动，促进消化液及各种激素的分泌，从而增强肠蠕动；可反射 性引起唾液分泌，从而引起胃、胰、胆囊活动，刺激胃肠液的分泌【1 7 】。患者术后 在没有发生腹胀的情况下早期少量进水可以促进肠蠕动的恢复。少量饮水除了能 刺激消化液及激素的分泌，引起神经反射，对胃肠道也是一个直接的刺激，能促 进胃肠道功能的恢复；进水会使患者从心理上感觉良好，有利于疾病的恢复；进 水会使患者口腔舒适感增加，减少口腔疾病的发生。 6 早期少量进水可以缩短患者术后首次进流食的时间 患者术后在没有发生腹胀、无恶心呕吐，肠鸣音1 2 次分的情况下早期少 量进水可以缩短术后首次进流食的时问。排气后对患者最直接的好处就是可以进 流食，逐步恢复j 下常饮食。从本实验结果可以看出，实验组患者术后首次进流食 平均时间为2 7 4 6 1 3 1 7 h ，对照组术后首次进流食平均时间为3 3 8 3 1 3 8 4 h ， 实验组患者术后首次进流食时间明显早于对照组，消化系统的功能得到了早期的 恢复。相对于肠外营养，肠内营养更有利于机体对营养素的摄取、吸收及利用， 同时避免由于输注肠外营养发生的药液外渗、管路堵塞、腹泻等并发症。患者经 口自主进食，保证了各种营养素的均衡摄入，有利于伤口的愈合，疾病的恢复， 也增强了患者恢复健康的信心。 7 监测患者术后血容量及血电解质变化 由于患者术中出血、术后禁食，因此患者术后会大量补液，在补液过程中， 应监测患者血容量的变化，以指导合理补液。尿液相对密度，也称尿比重是指在 4 。0 条件下尿液与同体积纯水的重量之比，正常值为1 0 0 3 1 0 3 0 t 1 8 】。尿液相对 密度的高低因尿液中水分、盐类及有机物的含量与溶解度而异，同时受年龄、饮 军医进修学院硕j ：学位论文 食和尿量影响【1 引。血细胞比容，以前称红细胞压积，是在一定条件下经离心沉淀 压紧的红细胞在全血标本所占体积的比值。红细胞压积正常值男性为0 4 3 0 5 1 l l ，女性为0 3 7 0 5 1 l l 【2 0 1 。血细胞比容主要与个体红细胞数量、红细胞平均体 积、血浆量有关。血细胞比容有助于评估血浆容量有无增减或稀释浓缩程度，有 助于某些疾病治疗中补液量的控制，以及了解体液平衡情况【1 9 1 。本研究结果显示 两组患者术后8 h 及2 4 h 尿比重及血细胞比容均无差异，分析原因可能为患者术 后大量补液，术后2 4 h 内输注液体量无差异，而尿比重与患者的尿量有关，尿量 与患者入量有一定的关系，血细胞比容与血容量有关，并且，实验组患者术后饮 水为少量，不足以引起血容量的改变，因此，两组患者的尿比重及血细胞压积无 差异。但是整体分析术后患者由于出汗，大量水分丢失，且患者自觉口干也是血 容量减少的表现，早饮水促进患者胃肠功能及时恢复正常，使患者能自主饮水， 及时补充血容量，保证机体的正常生理功能需要。 监测术后患者血电解质水平对维护胃肠道功能的恢复很重要。胃肠平滑肌细 胞的静息电位为5 0 ”6 0 m y ，其产生机制主要是k + 由膜内向膜外扩散和生电钠泵 的活动。许多胃肠平滑肌细胞的静息电位不稳定，表现为缓慢的起伏波动，即周 期性地去极化和复极化，称为慢波，也就是基本电节律，其波动范围为5 1 5 m v 。 慢波由存在于纵行肌与环行肌之间的c a j a l 间质细胞产生，慢波产生的原因可能 是由于n a + - k + 泵活性的周期性改变所致。当慢波去极化达到阂电位水平时，便在 慢波的基础上产生每秒1 至1 0 次的动作电位，较大频率的动作电位引起较强的 平滑肌收缩。动作电位的去极化相主要是由慢钙通道开放，c a 2 + 内流造成的。内 流的c a 2 + 又可引起平滑肌收缩。复极化相是由于k + 通道开放，k + 外流引起的0 1 2 1 。 低钾容易引起患者腹胀，影响胃肠功能的正常恢复，因此常规术后补液会输注 i o k c l 、葡萄糖酸钙，并通过血电解质检测监测血钾、血钙的浓度，保证其正 常浓度，以确，屎胃肠平滑肌的正常电生理作用。本研究的研究对象术后第一天、 第三天晨起抽静脉血，检查血电解质的浓度，对血钾、血钙异常的患者及时用药 调整，以防止由于电解质紊乱引起的胃肠功能障碍。 军医进修学院硕：t ：学位论文 小结 从本部分研究可以看出，手术应激可影响患者胃肠功能的调节，通过腹压监 测可以及时发现腹胀。在做好全麻腰椎手术术后常规护理工作的前提下，如患者 有肠鸣音1 2 次分，未诉胃部不适，无恶一c , p i 羞吐，首次给予患者温开水5 m l 饮 用，饮水后未诉腹胀等胃部不适者半小时后给与患者温开水1 0 r a l 饮用，饮水后 未诉不适者每隔半小时饮温丌水1 0 r a l ，至患者首次排气止可行，通过饮水吞咽 动作及水促进胃肠道功能的恢复，缩短患者术后首次排气时间和首次进流食时 间。因此术后可以根据患者的情况，采取积极的护理措施，在患者肠鸣音恢复的 前提下，早期少量饮水给胃肠道一个刺激，加强了胃肠动力，能促进患者肛门排 气，减少各种并发症的发生，增强了患者疾病恢复的信心，提高了护理质量。 2 4 唇干裂，患者受到手术这一创伤使机体抵抗力降低、唾液分泌减少、饮水及进食 减少，口腔自我清洁的能力下降，为细菌在口腔内迅速繁殖创造了条件，常引起 口腔的局部炎症、溃疡，还可引起口臭，易导致口腔感染、腮腺炎等并发症的发 生。口腔护理不仅可以使病人保持口腔清洁、舒适，而且能预防和治疗口腔炎症， 防止吸入性肺炎【2 1 1 ，提高患者1 3 腔的舒适度，因此分析全麻腰椎手术后患者首次 饮水时间对舒适度的影响，采用积极的护理措施，改善患者术后口腔内环境，提 高口腔舒适程度。 对象与方法 1 研究对象 选择2 0 0 9 年8 月至1 2 月入住北京某三级甲等医院骨科病区行腰椎手术的患者 1 0 0 例，其中腰椎间盘突出症6 5 例，腰椎管狭窄2 4 6 0 ，腰椎滑脱1 1 例；男性5 8 例， 女性4 2 例，年龄1 9 ”8 3 岁，平均年龄5 1 8 9 1 3 3 5 岁。 病例入选标准： a 医疗诊断明确，为腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱患者； b 麻醉方式为：气体吸入诱导麻醉，静脉药物麻醉； c 手术方式为：腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术； d 意识清楚，术前生活基本自理； e 能进行语言交流，正确表达想法及感受； t 能自主进水进食； g 术前大小便排泄正常； h 术前未行过任何胃肠道手术，胃肠道功能正常； i 无术后并发症：昏迷、伤1 3 感染、肺部感染、大小便失禁等。 军医进修学院硕卜学位论文 2 研究方法 在患者知情同意的前提下，通过对患者术后进行饮水干预，观察记录患者术 后口腔的舒适度、测量唾液p h 值，总结分析排气前饮水对患者舒适度的影响。 根据病例入选标准选择研究对象，手术前一天向符合条件的患者讲解本实验 的目的及方法，自愿参与本实验的患者签署知情同意书( 见附录二) ，同时收集 记录患者的一般信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、入院时间，记录患者的 一般资料：排便习惯、是否行过胃肠道手术、对患者进行护理评估，包括听诊肠 鸣音等。手术前测量患者的腹压，腹压j 下常者确定为研究对象。 术日记录患者手术结束的时间，术后8 h 听诊肠鸣音询问并记录患者排气情 况、是否发生腹胀，有无胃部不适、口腔内舒适度及有无饮水欲望。 术后麻醉完全清醒，未排气，有肠鸣音1 2 次分，未诉胃部不适，无恶心 呕吐，有饮水欲望者入组实验组，首次给予患者温丌水5 m l 饮用，饮水后未诉腹 胀等胃部不适者半小时后给予患者温开水1 0 m l 饮用，未诉不适者每隔半小时饮 温丌水1 0 m l ，至患者首次排气止。 术后麻醉完全清醒，未排气，有肠鸣音1 2 次分，未诉胃部不适，无恶心 呕吐，无饮水欲望者入组对照组，按骨科术后护理常规排气后饮水。两组患者均 按骨科术后护理常规进行每天早晚两次的口腔护理及每f 1 三次的腹部按摩，腹部 按摩具体方法如下：保持双手保持清洁、温暖，顺结肠方向自右下腹经中上腹、 左上腹滑向左下腹用整个手掌大面积地按摩，按摩力度要适宜、均匀、柔和，同 时注意患者保暖，每天至少按摩三次，每次8 分钟。 分别于术后8 h 、2 4 h 询问评估患者口腔内舒适程度，包括患者的主观感受， 是否口干、口腔内有无异味等，患者的主观感受采用视觉模拟评分法( v i s u a l a n a l o g u es c a l e ，v a s ) 对口腔内舒适程度进行评定，以0 1 0 为舒适度范围，0 为 最不舒服，难以忍受，希望马上改善；1 0 为和j 下常状态时感觉一样，无不适感。 询问观察记录两组患者术后的一般情况、首次饮水时间。于术后8 h 、2 4 h 用小药杯收集患者的唾液，用p h 试纸( 图3 3 ) 测定唾液p h 值( 图3 4 ) ，记录， 同时观察唾液粘稠度等，采用c h i s s 统计软件对数据进行统计分析，采用t 检验、 t 检验、x 2 检验。资料收集表见附录三。 2 6 军医进修学院硕十学位论文 结果；口7 l 1 患者术后口腔舒适度情况 患者的主观舒适度感受采用视觉模拟评分法对口腔内舒适程度进行评定，分 别于术后8 h 、2 4 h 询问患者并记录，统计结果如表3 1 。 表3 1 两组患者术后口腔舒适度( 矗s ) 、 组别术后8 h 口腔舒适度术后2 4 h 口腔舒适度 实验组 5 1 0 2 8 7 8 9 8 1 0 1 对照组4 9 8 2 7 07 0 9 1 7 5 旅 注：表示p o 0 1 ，差 异无统计学意义。实验组术后2 4 h 口腔舒适度为8 9 8 + 1 0 1 ，对照组术后2 4 h 口 腔舒适度为7 0 9 4 - 1 7 5 ，两组患者的口腔舒适度p 值：0 0 0 0 0 ，p o 0 5 ，差异无统计学意义；术后8 h 实验组有3 5 例患者自 觉口腔内有异味，对照组有3 4 例自觉口腔内有异味，p 值= 0 8 2 8 8 ，p o 0 5 ，差 异无统计学意义；术后2 4 h 实验组有9 例患者自觉口干，对照组有1 8 例患者自 觉口干，p 值= o 0 4 2 6 3 ，p o 0 5 ，差 异无统计学意义。对照组患者中有一位患者在术后2 4 h 后口腔粘膜发生变化，如 图3 - 1 。 2 7 军医进修学院硕十学位论文 图3 - 1 示口腔粘膜变化破溃，图3 2 示正常口唇。 图3 1 图3 - 2 2 患者术后唾液p h 值改变情况 分别于术后8 h 、2 4 h 收集患者唾液，用p h 试纸测定患者唾液p h 值，记录并进 行统计分析。患者术后8 h 、2 4 h 唾液p h 值改变见表3 3 。使用的p h 试纸见图3 3 、 图3 4 表3 3 两组患者术后唾液p h 值比较( x s ) 组别术后8 h 唾液p h 值术后2 4 h 唾液p h 值 实验组6 6 4 0 2 66 9 4 _ + 0 2 3 军医进修学院顾 ：学位论文 讨论 1 保持口腔舒适度是维持患者口腔生理功能的重要方法 术后口腔护理是保持患者口腔舒适度的重要方法。章雅培等提出了口腔护理 的目的：保持口腔清洁、湿润，防止黏膜干燥皲裂避免口臭，使患者舒适，增进 食欲，防止口腔感染及并发症，观舌苔及v i 腔黏膜的变化【2 烈。唐秀忠等2 3 1 阐述 了口腔酸碱度与口腔护理的重要性。邓春嘣2 4 l 等论述了口腔的清洁卫生护理关系 到患者的心身健康，口腔卫生护理除保持口腔的一般卫生外，更多的要求是针对 口腔疾病而采取的护理措施。口腔护理对改善术后患者口腔环境，防止发生口腔 感染等并发症至关重要。 2 保持良好的口腔内环境可以提高舒适度 良好的口腔内环境可以使患者舒适度提高，口腔p h 值是维持口腔内环境稳 定的一项重要指标。正常情况下口腔p h 值为6 6 7 1 ，从本研究可以看出，实验 组患者术后2 4 h 唾液p h 值和j 下常值差异较小，实验组患者首次排气时间平均小 于2 4 h ，因此患者通过饮水恢复了口腔f 常内环境，唾液p h 值接近正常。患者 手术后机体抵抗力低下，口腔内细菌是一个重要的感染源。长时i 、日j 禁水使患者唾 液分泌减少，酸碱度发生改变，并且缺少饮水对口腔的清洁作用，使口腔内环境 发生变化，口腔内菌群失调，条件致病菌繁殖，增加了口腔粘膜病变、溃疡、感 染的机会。重症患者因病情危急、复杂，常需应用多种药物，尤其是大量的抗生 素很容易破坏口腔内各种微生物问的平衡状态，导致口腔内的耐药菌群大量繁 殖，而适宜在7 0 7 5 酸碱度中生长的敏感菌群被抑制，造成口腔p h 值的偏移2 5 1 。 术后p h 测试结果表明口腔处于弱酸状态f 2 6 】，本研究术后唾液p h 钡i j 试结果也 显示唾液为弱酸性，持续弱酸环境有利于耐酸的微生物生长，但是也可促进白色 念珠菌繁剧2 6 1 。此外酸本身也可作为微生物的碳和能量来源。在酸性条件下，会 出现白细胞溶解，释放出溶酶体酶，导致局部组织损伤2 7 1 。唾液分泌减少，i = 1 腔 自净作用低下，细菌生长增强，致p h 值偏离正常范围。口腔护理可影响细菌在 口腔粘膜的吸附，减少细菌生长的营养来源，影响细菌的生长环境2 引，并促进唾 液分泌，保持口腔的自洁作用。术后初期，由于患者乏力、体位移动不便，自行 刷牙成为负担，刷牙时间动作不到位，影响口腔的清洁效果2 9 1 ，因此常规术后每 天两次的口腔护理可以帮助改善患者的口腔环境，预防口腔内各种疾病的发生。 军医进修学院硕： ：学位论文 3 保持良好的口腔内环境可以感染发生 口腔内存在大量微生物，它们共同维持着口腔内环境的稳定，防止发生感染。 根据微生物在口腔中的数量和停留时间，口腔微生物可分为天然微生物，次要微 生物和过性微生物。天然微生物指j 下常存在于口腔内特定部位如舌面或龈上菌 斑中为数较多的微生物，起比例大于该处微生物总数的1 ，主要是厌氧菌和兼 性厌氧菌，对外源性微生物的入侵发挥重要的拮抗作用。次要微生物指为数较少 并经常存在于口腔内的微生物种，其比例小于1 ，属正常菌群成员，如果环境 改变可大量繁殖，引起内源性感染，成为条件致病菌，例如变形链球菌、螺旋体、 牙龈啉菌等。一过性微生物只各种形式进入口腔，但不能稳定定居在口腔内的微 生物【3 讲。1 3 腔是微生物侵入机体主要途径之一。特别是手术后由于手术创伤、机 体消耗增加、禁食等不良刺激，患者免疫力低下，易诱发口腔感染。吸入性肺炎 是口腔细菌进入下呼吸道造成的严重后果，减少口腔细菌数是必要的，通过牙齿、 口腔的彻底清洗，积极治疗牙周炎，对吸入性肺炎有预防作用【3 。牙菌斑由各种 微生物在牙齿表面黏附聚集而形成。文献报道，正常人如将牙面抛光，不吃，不 喝，不刷牙2 0 m i n 左右即可在清洁牙面上形成菌斑薄膜，它不仅是导致龋齿和龈 炎的重要原凶【3 2 1 ，也是引起重症患者发生医院获得性肺炎的主要原因之一【3 3 - 3 5 | 。 因此，应加强术后患者的口腔护理，同时通过饮水改善患者术后口腔内环境，恢 复正常的口腔生理功能，加强口腔的自我清洁能力，防止发生各种感染。 4 术后早期饮水可以满足患者的心理生理需要 术后早期饮水可以促进唾液分泌，帮助尽快恢复口腔的生理环境，可以满足 患者的心理生理需要。唾液是腮腺、颌下腺、舌下腺和小唾液腺分泌液的混合液， 为无味的粘删液体，每天分泌量约为1 1 s l 。唾液中含有溶菌酶、免疫球蛋白a 、 硫氰酸盐、乳铁蛋白等，具有杀菌抑菌作用。唾液还具有湿润口腔、清洁保护口 轻等作用。唾液分泌的调节完全是神经反射性的，在睡眠、疲劳、失水、恐惧等 情况下，可通过抑制延髓唾液分泌中枢的活动使唾液分泌减少【3 副。禁水使患者唾 液分泌减少，缺少了唾液的湿润及清洁作用，患者会自觉口干、口腔内有异味， 使口腔内舒适度下降。术后患者未进食前，常规每天早晚2 次为患者做口腔护理。 口腔护理能减轻患者口腔异昧的程度、清洁口腔，但作用只是暂时的，不能长时 间保持口腔内湿润的环境及促进唾液的分泌。因此，术后早期饮水对促进唾液分 军医进修学院硕1 ：学位论文 泌，尽快恢复口腔正常的生理环境，提高口腔内舒适度具有重要意义。马斯洛的 人类基本需要层次理论指出1 37 | ，生理需要又称最低层次的需要是人类的最基本的 需要，它包括对空气、水、食物及睡眠等需要。因此在一切需求未得到满足之前， 生理需要应首先给与考虑。生理需要满足后也会对患者心理上产生良好的反应。 术后早期饮水可以提高患者口腔和心理的舒适度和满足感，减轻口腔异味，降低 口唇干裂、口腔溃疡的发生率，提高术后舒适度。 小结 从本研究可以看出，术后病人的口腔护理是保持口腔舒适度的重要方法。术 后早期饮水可以促进唾液分泌，帮助维持口腔的生理环境，满足患者的心理生理 需要。早饮水与口腔护理共同帮助患者建立一个健康舒适的口腔内环境。保持良 好的口腔内环境可以提高舒适度并能防止发生感染，预防肺部感染等并发症。 军医进修学院硕十学位论文 第四部分 全麻腰椎手术患者胃肠功能早期恢复 对临床路径护理工作的影响 有研究表明38 1 ，欧洲许多国家的医疗保健费用的支出，5 0 年代约占国民生 产总值的4 ；7 0 年代末已上升到8 。从增长率来看，5 0 年代，许多国家卫生 保健费用在国民生产总值中所占的比重增长了1 ；6 0 年代增长了1 5 ；7 0 年 代增长了2 。高额的医疗卫生费用对政府、企业主、劳动者个人和家庭都是沉 重的经济负担，客观上要求分析卫生费用迅速增长的原因，寻求减少卫生费用增 长的途径。 随着医疗服务逐步走向由第三方付费以及人口老龄化带来的医疗费用快速 上涨问题的凸现，我国医疗系统必须寻求高效的医疗管理理念，临床路径作为以 缩短平均住院同、合理支付医疗费用为特征的医疗质量管理新模式，在临床实践 中不断发展39 1 ，作用同益突出。临床路径起源于2 9 5 0 年建筑与工程工业【4 0 | 。1 9 9 6 年，临床护理路径的概念第一次引入我国【4 1 1 ，现在国内还处于引进、开发和研究 的起步阶段。 手术对患者是一种创伤，使患者处于应激状态，机体处于负氮平衡，术后患 者禁食水需要大量补液满足机体的正常生理需要及伤口愈合。营养液价格的昂贵 及长时间的输注给患者增加了生理和经济负担，如何缩短患者术后禁水禁食时 间，使患者早同经口进食，减少患者的医疗护理费用，节约医疗资源，缩短患者 住院时问是临床工作者需要思考的问题。本研究探索了通过研究全麻腰椎手术后 患者排气前少量饮水的可行性，为全麻腰椎手术的临床路径中术后护理工作程序 的制定提供参考。 对象与方法 1 研究对象 选择2 0 0 9 年8 月至1 2 月入住北京某三级甲等医院骨科病区行腰椎手术的患者 3 2 军医进修学院顾：l ：学位论文 1 0 0 例，其中腰椎间盘突出症6 5 例，腰椎管狭窄2 4 例，腰椎滑脱1 1 例；男性5 8 例， 女性4 2 例，年龄1 9 “8 3 岁，平均年龄5 1 8 9 + 1 3 3 5 岁。 病例入选标准： a 医疗诊断明确，为腰椎问盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱患者； b 麻醉方式为：气体吸入诱导麻醉，静脉药物麻醉； c 手术方式为：腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术； d 意识清楚，术f j 生活基本自理； e 能进行语言交流，正确表达想法及感受； f r j v 自主进水迸食； g 术前大小便排泄f 常； h 术前未行过任何胃肠道手术，胃肠道功能j 下常； i 无术后并发症：昏迷、伤口感染、肺部感染、大小便失禁等。 2 研究方法 在患者知情同意的前提下，通过对患者术后进行饮水干预，观察记录患者术 后静脉营养的使用情况及平均住院同，总结分析排气前饮水能否减少患者的医疗 费用。 根据病例入选标准选择研究对象，手术前一天向符合条件的患者讲解本实验 的目的及方法，自愿参与本实验的患者签署知情同意书( 见附录二) ，同时收集 记录患者的一般信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、入院时间，记录患者的 一般资料：排便习惯、是否行过胃肠道手术、对患者进行护理评估，包括听诊肠 鸣音等。手术前测量患者的腹压，腹压j 下常者确定为研究对象。 术同记录患者手术结束的时间，术后8 h 听诊肠鸣音询问并记录患者排气情 况、是否发生腹胀，有无胃部不适、口腔内舒适度及有无饮水欲望。 术后麻醉完全清醒，未排气，有肠呜音1 2 次分，未诉胃部不适，无恶心 呕吐，有饮水欲望者入组实验组，首次给予患者温开水5 m l 饮用，饮水后未诉腹 胀等胃部不适者半小时后给予患者温开水l o m l 饮用，末诉不适