腰椎间盘突出

主诉；腰部疼痛2月伴左下肢疼痛加重10天余现病史: 患者2月前因劳累，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头疼，无一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴双下肢困疼，为明确诊断来我院就诊，以 “腰椎间盘突出症，坐骨神经痛”收住我科。患者自发病以来，饮食量少，睡眠可，二便如常，否认近期体重有明显增减。 既往史:既往体健，无既往病史，按计划接种，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无严重外伤手术史，否认药物及食物过敏史，无性病感染史。 个人史: 原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚姻史: 适龄结婚，爱人身体健康姓名蒋超性别 男 年龄 26岁 床号4002住院号2017061245家族史:否认家族性遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。 体格检查 体温:36.5 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:100/80mmHg 神志清晰，精神尚可，面色可，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下压痛明显，小腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温姓名 蒋超 性别男 年龄26岁 床号4002住院号2017061245度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况: 脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部疼痛，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。双下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），余（-） 辅助检查: DR腰椎退行性改变，腰椎间盘突出症， 初步诊断: 中医诊断：腰痛 肝肾亏损 瘀血阻络 西医诊断 坐骨神经痛 腰椎间盘突出症 科主任 住院医师 姓名 蒋超性别 男 年龄 26岁 床号4002住院号20170612452018年02月08日14，39分首次病程记录 患者 蒋超，男性26岁，主因腰痛2月伴左下肢疼痛酸胀痒加重20天余，加重伴左侧臀部困疼两周余入院。 患者2月前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴双下肢麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以坐骨神经痛“腰椎间盘突出症”收住我科。患者自发病以来，饮食尚可，睡眠可，二便如常，否认近期体重有明显增减。 体格检查 体温:36.5 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:110/70mmHg 舌淡，苔薄白，脉沉细。 神志清晰，精神尚可，面色萎黄，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理姓名 蒋超性别 男年龄26岁 床号 4002住院号2017061245性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下无压痛明显，小腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: 脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。双下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），余（-） 辅助检查: 无 入院诊断；中医诊断；腰痛 肝肾亏损 瘀血阻络 西医诊断；坐骨神经痛腰椎间盘突出症住院医师辨病辨证依据 辩证辨病依据：四诊合参，本病属中医腰痛范畴，患者中年，劳累体虚，气血亏虚所致，气虚则血行缓慢，日久成瘀；因腰部用力不当，岔气闪挫，姓名蒋超，性别 男年龄26岁 床号4002住院号2017061245损伤经脉气血，气血运行不畅，瘀血留着于腰部肌肉则腰痛。加之肾虚，肾主生髓，肾需则骨赘生。舌淡，苔薄白，脉沉细为肾虚之象。中医鉴别诊断： 痿证：二者均可见肢体活动受限，若肢体长期废用，均有肌肉廋小枯萎之表现，但痹症肢体关节疼痛，而痿证肢体关节一般不痛。 诊断依据: 1.主诉：患者蒋超性26岁，主因腰痛疼痛伴左下肢疼痛加重伴右侧臀部困疼两周入院。 2.查体：体温:36.5脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:100/70mmHg 脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。 西医鉴别诊断: 1、腰肌劳损：有明显的腰部扭伤或长期腰部劳累史，主要是腰痛并可放射至大腿前面，腰椎棘突间或较表浅处有压痛，无感觉障碍或反射改变。 2、马尾神经瘤：以神经纤维瘤多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，发病较为缓慢而持续加重，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重， 诊疗计划: 1、理疗科护理常规； 2、完善各项入院相关化验及检查； 姓名蒋超 性别 男年龄26岁 床号 4002 住院号20170612453、针刺宜疏经通络、活血化瘀。取穴：肾俞、大肠俞、气海俞、秩边、环跳、委中、承山、阳陵泉。配电针、灯火灸、火罐一日两次。牵引， 4、腰椎推拿一日两次； 5、严格观察病情变化，随时调整治疗方案 2018年02月09日08.20分赵海栋主治医师查房记录 患者蒋超，男性26岁，主因腰部疼痛，腰痛伴左下肢疼痛酸胀，加重伴左侧臀部困疼两周入院。 患者余2月前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，头晕头疼，无一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，为明确诊断来我院就诊，以“坐骨神经痛，腰椎间盘突出症”收住我科。体温:36.5脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:110/70mmHg，脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。入院后积极完善各项检查，今晨赵海栋主治医师查房后指示：依据病情及临床表现现，患者中医诊断：腰痛 肝肾亏损 瘀血阻络 西医诊断：肌间韧带损伤，治疗措施得当，疗效满意，同意原方案继续治疗。继续观察病情变化。并嘱患者注意饮食调摄，避免过食辛辣油腻生冷食物刺激，保持乐观情绪。以上医嘱已遵照执行。 科主任 主治医师 住院医师姓名张金花性别女 年龄54岁 床号4001住院号20170612802018年02月22日08.00分 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛稍减轻，弯腰活动受限、腰部疼痛右下肢麻木不适未见好转，余无异常。饮食睡眠可，二便常。查体:生命体征平稳。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，治疗有效继续治疗。 住院医师2018年02月23日08.10分 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛较前稍稍减轻，弯腰活动受限较前有所好转，腰部疼痛右下肢麻木不适缓解。腰部疼痛不适，饮食睡眠欠安，大便稀溏。查体:体温36.1呼吸21次/分脉搏74次/分血压115/75mmHg.心肺未见异常，双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在，继续巩固治疗 住院医师 2018年02月24日8.50分今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛较前减轻，弯腰活动受限较 前有所好转，腰部疼痛不适缓解，余无异常。饮食可，睡眠可。查体:生命体征平稳。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心律齐，心音有力血压140/80mmHg无诉其他不适，治疗有效继续治疗， 住院医师姓名张金花性别女年龄54床号4001住院号2017061280 2018年02月25日8.50分 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部右下肢疼痛基本消失，疼痛麻木不适缓解，余无异常。饮食可，睡眠欠佳二便常。查体:体温36.2呼吸20次/分脉搏76次/分血压130/80mmHg.心肺未见异常，双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常，经上述治疗患者病情好转，继续巩固治疗。住院医师 2018年02月26日8.30分 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛伴右下肢疼痛基本消失，余无异常。饮食可，睡眠欠佳二便常。查体:体温36.2呼吸20次/分脉搏76次/分血压130/80mmHg.心肺未见异常，双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常，经上述治疗患者病情好转，继续巩固治疗 住院医师 2018年02月27日8.30分 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛明显较前减轻，右下肢疼痛不适较前明显缓解。饮食可，睡眠欠佳，二便常。查体:生命体征平稳。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区闻及明显病理性杂音，继续巩固治疗 住院医师姓名张金花 性别 女 年龄54床号4001住院号20170612802018年02月28日8.50分 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛伴右下肢疼痛症状基本消失，余无异常。饮食可，睡眠欠佳二便常。查体:体温36.2呼吸20次/分脉搏76次/分血压130/80mmHg.心肺未见异常，双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常，经上述治疗患者病情好转，继续巩固治疗 住院医师 2018年03月01日8.50分 今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛伴右下肢疼痛明显好转，余无异常。饮食可，睡眠欠佳二便常。查体:体温36.2呼吸20次/分脉搏76次/分血压110/80mmHg.心肺未见异常，双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常，经上述治疗患者病情好转，疼痛麻木症状基本消失患者要求出院。住院医师 出院小结 患者魏玉兰，女性，63岁，主因腰痛三年余，加重伴右下肢