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附件 医师定期考核表 一般程序 姓名性别出生年月年 月 学历毕业学校 工作单位参加工作时间年 月 医师资格 证书编码 医师执业 证书编码 执业范围 考核周期年 月至 年 月 医师行为 记录 良好行为记录 受到的表彰 奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良行为记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规 范受到行政处罚 处分情况 发生医疗事故情况 考核意见 工作成绩评定 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见 同意 不同意 职业道德评定 执业机构评定意见 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见 同意 不同意 业务水平测评 有关法律 法规 专业知识以及专业技术操作的考核或考试 对其本人书写的医学文书的检查 患者评价和同行评议 省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 备注 注 1 在选定的 内打 2 考核不合格原因 对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注 栏 2 考核不合格原因 对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏 考核意见 2 考核不合格原因 对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏 附件 医师定期考核表 简易程序 医师 基本 信息 姓名 性别 年龄 工作单位 学历 毕业学校 从事专业 工作年限 专业技术职务 执业类别 临床 口腔 公卫 中医 执业起始时间 年 月 医师资格证书号码 医师执业证书号码 个人 述职 报告 考核周期内个人职业道德 业务水平 工作成绩 医师签字 年 月 日 以上由医师本人填写 简易程序 医师定期考核表 考核信息 考核周期 年 月 至 年 月 考核完成时间 年 月 日 适用简易 程序理由 具有12年以上执业经历 在考核周期内无不良行为记录 具有5年以上执业经历 在考核周期内有良好行为记录并且无不良行为记录 良 好行为记录 考核委员会办公室 年 月 日 单位 科室 考核意见 单位负责人或科室主任 签字 年 月 日 考核 委员会 审核意见 考核委员会办公室 年 月 日 考核结果 考核结论 合格 不合格 考核委员会主任 副主任委员 签字
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