七年制儿科学见习大纲 - 临床技能实验教学中心- 苏州大学.doc

苏州大学医学院儿科学见习教学大纲适用专业： 临床医学专业(七年制) 课 程 编 号： 30131031 见习周数(时数)： 24学时 大纲执笔人： 儿科学教研室 大纲审稿人： 冯 星 学 分： 3.5 开 课 学 期： 第九学期 2006年6月修订前 言【大纲说明】本大纲根据临床医学专业（七年制）2006年教学计划制订，供临床见习课使用。【见习性质、目的与任务】通过临床见习进一步明确学习儿科学的重要性，巩固儿科学理论课知识，掌握小儿生长发育规律以及小儿常见病的发病机理、诊断、治疗、预防，为今后临床实践中分析问题、解决问题的能力打下良好基础。【见习的基本要求】1. 要求每位学生在见习课前对见习章节进行复习，在带教老师指导下进行见习学习；2. 进入临床见习地点穿好白大衣，戴好帽子、口罩、听诊器、笔记本；3. 保持病房安静，尊重病儿及其家属，对待病人要有爱心、热心、耐心、细心和责任心；4. 询问病史：态度和蔼、语言亲切，详细又突出重点；5. 体格检查：动作轻柔，细致，检查秩序可根据年龄大小、病情轻重及小儿配合情况灵活掌握，体检内容要熟记，应查全；6. 病例讨论时每位见习生要积极准备，大胆发言。【见习地点及内容】 儿童医院或儿科病房。【见习考核和成绩评定】根据见习同学的病史书写、见习报告、见习纪律、病例分析时的提问进行综合评分。【见习报告的内容与要求】每次见习课结束后，带教老师均布置见习报告，在下一次见习课前提交。见习报告形式：1、患者的一般情况：姓名、性别、年龄、家长姓名、家长工作单位、供史者（注明与患者关系）、籍贯、家庭住址、民族、入院时间、记录时间。2、主诉： 症状部位时间3、病史要点4、体检要点5、实验室检查要点6、诊断7、诊断及分型依据8、鉴别诊断要点9、治疗原则10、学生签名【见习教材及主要参考书】：儿科学（英文影印） Attard-Montalto 北大医学儿科学薛辛东 人卫版见习一 体格生长与发育通过儿童保健的见习，使学生掌握体格生长、神经心理发育规律及健康儿童指标。 见习地点：幼儿园时间安排：23课时一、体格生长【见习教学的基本要求】1、认识体格生长是儿童生长发育的重要内容，衡量体格生长的常用指标的临床意义。2、掌握体重、身高、头围和胸围等测量方法。3、掌握体格生长的评价方法，根据体格生长指标对营养状况作出评价。【见习内容】1、体格测量2、体格评价【见习的形式与方法】1、每个学生亲自操作，对56名小儿进行体格生长测量。2、对测量结果作出生长发育、营养状况综合评价。【见习考核和成绩评定】 1、正确的体格测量方法。2、正确的体格测量评价方法【见习报告的内容与要求】1、写出各项体格生长指标的测量方法及数据。2、写出所测体格生长数据的评价等级和身体匀称程度。二、小儿神经心理发育【见习教学的基本要求】1、掌握各年龄阶段小儿运动、语言、精神神经发育规律及心理发展。2、认识早期教育的重要性及可行性。【见习内容】1、由幼儿园老师介绍幼儿一日活动的安排。2、观察不同年龄小儿的游戏活动、集体学习和体操等，评价不同年龄小儿高级精神活动发育规律(包括对外界反应、对成人语言的领会、动作发育、注意力等)【见习的形式与方法】1、分两大组交叉进行，分别观察不同年龄(小班、大班)小儿的游戏活动、集体学习和体操等，体会不同年龄小儿高级精神活动发育规律。2、观摩结束后，每个学生与幼儿园小朋友交流。【见习考核和成绩评定】 1、正确理解儿童运动、语言的发展规律。2、初步认识儿童早期发展的培养方法。【见习报告的内容与要求】1、评定某一儿童的运动、语言的发展状况及有关影响因素。2、该儿童的教育方法与措施。 古桂雄见习二 儿科病历书写及体格检查【见习的性质、目的与任务】儿科病历书写和体格检查是每一位儿科医生必须熟练掌握的最基本技能，通过本见习可以掌握正确规范的病史书写和体格检查。达到：1、 熟悉儿科的病历特点，掌握正确采集和规范书写儿科病史。2、 掌握儿科体格检查方法和内容。【见习教学的基本要求】1、认识病历是具有法律效力的医疗文件，必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写。2、体格检查时每位同学尽量做到手法正确，动作协调、轻柔，不使病人感到不适，达到获得正确的检查结果。3、掌握正确规范的病史书写，掌握儿科体格检查方法和内容。【见习内容】见习地点：儿科病房、教室见习内容：一、学习儿科病历询问方法、体格检查特点和注意事项1 态度和蔼、语言亲切、动作轻柔，耐心、细致，以取得家属和小儿的信任和配合。2 小儿病史一般由家长或家属成员代述，认真倾听，勿轻易打断，避免“暗示”、“启发”，必要时可追问引导。3 病情危重者，应首先有重点简明询问主诉和有关病史，边问边查并抢救，详细病史可以后补问。4 开始检查前对小婴儿可用玩具、声响引逗分散其注意力，对大孩子可做些解释，解除其恐惧或表扬鼓励取得合作。不可因病儿拒绝而不作检查，也不可强制进行检查，必要时可等患儿睡后或不哭后再次检查。5 爱护患儿，注意保暖和安全，冬天要采取必要的保暖措施，以使检查部位尽量暴露，手和听诊器要先捂热后再查，查毕随手穿衣盖被，拉好床栏杆以防坠床，并收拾好棉签、压舌板、叩诊锤、听诊器等物以免小儿误伤。6 检查时患儿体位不强求一律，婴幼儿可由家属抱着查，检查次序可根据年龄大小、病情轻重及小儿配合情况灵活掌握，但体检内容要熟记，应查全，不可因顺序改变而遗漏。趁患儿安静时可先检查易受哭闹影响的项目，如心肺听诊、扪摸腹部及呼吸脉膊等。 易引起患儿不安与不适的检查应留在最后，以免患儿哭闹或紧张影响其他检查，如口腔、咽部、眼结膜、角膜检查等。病重者应尽量减少起卧、翻动次数，以减少患儿痛苦，避免病情加重。二、学习病史询问和体格检查内容(一) 询问内容1 一般项目：姓名；性别；年龄(为实足年龄，一月内写天数，半岁内写几个月几天，半岁以上写几个月，一岁以上写几岁几月)；籍贯；民族；联系电话；供史者；家庭住址；家长姓名；工作单位；入院时间(采用24小时制和国际记录方式，如1999年9月10下午3时8分，应记为199909一10，15：08)；记录时间。2 主诉：病人就诊之最主要原因，包括症状及时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出；力求简明精炼，不超过20个字，不使用诊断名称，且能导致第一诊断。3 现病史：主要内容应包括： 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因； 主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间和程度； 病情的发展与演变； 伴随症状； 与鉴别诊断有关的资料； 诊疗经过； 一般情况； 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任事故，应密切观察并记录，不得主观臆测。4既往史：与现病相同或类似的疾病，既往健康状况，急慢性传染病史，药物及其他过敏史，手术、外伤史、血液制品使用史。5个人史：出生史：胎次，产次，孕期，生产方式(顺产、难产或剖腹产)，接产方式及地点(新法、旧法，医院，家中)，出生体重，出生时情况，Apgar评分，必要时加问母亲孕期营养及健康状况。喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)；人工喂养者询问其原因，乳品种类，调配方法，喂哺次数及量，辅食添加和断奶情况。断奶后的主食种类、餐次、食欲、大便情况及有无偏食、吃零食等不良习惯。生长发育史：体格检查(何时能抬头、独坐、独步、何时出第一颗牙、身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能认人、能发单字或短句，如已入学应询问其学习成绩及一般活动情况)。预防接种史：计划免疫情况，包括接种疫苗种类、时间及反应情况。6家族史：家庭成员健康和职业状况；父母是否近亲婚配，有无家族性遗传性疾病史；母亲妊娠史，同胞健康状况等，如有死亡者应问明死亡原因和年龄。(二) 检查内容1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、体重、身长、头围、胸围、血压。2、般情况：小儿发育营养状况，精神状态，面部表情，对周围事物反应，面色，哭声，语言应答，体位等。3、皮肤粘膜：皮肤颜色(苍白、潮红、黄疸、紫绀)、有无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着、毛发异常等，皮肤湿润度、弹性、皮下组织厚度，必要时测皮脂厚度。4、淋巴结：检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴结大小、数目、质地、活动度及压痛等。5、头部及器官头颅：注意头颅大小、形状有无缺损、囟门大小和紧张度、颅缝闭合情况，新生儿注意有无产瘤、血肿等，小婴儿注意有无枕秃、颅骨软化。面部：有无某些遗传病的特殊面容。眼：眼脸有无红肿、下垂、闭合不全，眼球凸出或凹陷，眼球运动，有无震颤，瞳孔大小、形状、对光反应，角膜混浊、干燥、软化、溃疡，结合膜有无血、脓性分泌物，巩膜有无黄染。耳：双耳外形，外耳道有无分泌物及溢液，外耳牵拉痛，乳突压痛。鼻：有无鼻周青紫、鼻翼煽动、鼻腔分泌物及通气情况口腔：唇颜色、湿润度，有无皲裂、口角糜烂、疱疹、口腔粘膜有无溃疡、鹅口疮、科氏斑等，牙的数目、排列、龋齿数、牙龈状况，舌质舌苔，咽部有无充血、疤疹、溃疡，咽后壁脓肿，扁桃体大小，有无充血、分泌物、伪膜。6、颈部：有无畸形或活动受阻，甲状腺有无肿大，气管位置，颈静脉充盈、颈动脉搏动情况。7、胸部：胸廓：有无畸形，两侧是否对称、有无呼吸运动异常。肺脏： 视诊：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型、频率、节律、深度及有无呼吸困难、三凹征。 触诊：语颤强弱(两侧对比)，有无胸膜摩擦感，皮下捻发感等。 叩诊：叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音)及其部位(两侧对比)。 听诊：呼吸音(性质、强弱异常呼吸音及其部位)，有无干湿罗音和胸膜摩擦音。心脏： 视诊：心前区隆起、心尖博动位置、范围、强度 触诊：心尖博动位置，有无震颤(部位、时间)，有无心包摩擦感 叩诊：心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm）表示（3岁以内婴儿只叩心脏左右界） 听诊：心率、心律、心音强弱，杂音(位置、性质、时间强度、传导)、P2和A2强度比较。7、腹部： 视诊：形状，胃肠蠕动波，腹壁皮肤有无疤痕、疝气、静脉曲张等、新生儿应特别注意脐部、断脐处是否愈合，有无炎症及分泌物。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，有无包块(位置、大小、形态、质地、移动度及压痛)。有无液波震颤。肝脾大小、质地、表面形态、边缘及有无压痛、胆囊是否肿大及Murphy征、肾脏触诊等。 叩诊：肝浊音界、肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。 听诊：肠鸣音(正常、减弱、亢进)，有无振水声及血管杂音。9、脊柱四肢：有无畸形(“X”、“O”形腿，手镯、足镯，脊柱侧弯)等，躯干和四肢长度比例等，各关节有无红肿变形、活动受限，脊柱有无压痛。10、泌尿生殖系统：肛门有无畸形、肛裂，女孩阴道有无畸形及分泌物，男孩包皮、阴囊、睾丸状况，有无腹股沟疝。11、神经系统：一般检查：神态、精神、面部表情、动作语言发育，反应灵敏度等。脑膜刺激征：颈阻力，克氏征，布氏征，囟门饱满度。神经反射：新生儿期某些生理反射(吸吮、拥抱、握持等)是否存在，浅反射包括提睾反射、腹壁反射(小婴儿较弱或引不出)、深反射包括膝反射等，病理反射查巴氏征(两岁以下可阳性)等。见习时间安排1、3 学时2、集中教室观看儿童体格检查的电子录像片40分钟，带教老师进行规范病史书写要求及书写格式讲解40分钟。3、学生分组入儿科病区询问病史及体格检查40分钟。【见习的形式与方法】1、老师讲解如何采集儿科病史和病史书写格式。2、录像示教小儿体格检查方法。3、学生分组在老师指导下向家属及患儿询问病史，对患儿进行全面体格检查。4、课后写一份完整的住院病历交老师，老师修改后进行病史修改讲解。【见习考核和成绩评定 】 根据学生在儿科病区询问病史是否全面，体格检查是否正确，病史书写是否规范给予成绩评定（100分制）【见习报告的内容与要求】书写一份规范的住院病史附：病史书写格式：住院病历 姓名 家长姓名 性别 家长工作单位 年龄 供史者（注明与患者关系） 籍贯 家庭住址 民族 入院时间（记时、分）联系电话 记录时间（记时、分）主诉： 症状部位时间 现病史： 。 既往史： 。(过去史) 。个人史：出生史： 喂养史： 生长发育史： 预防接种史： 家族史： 。 体 格 检 查 BP 头围 胸围 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头 颅： 外观：前囟： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部：胸廓外观： 肺：望： 触： 叩： 听： 心脏：望： 触： 叩 听：腹部： 望： 触： 叩： 听：脊柱四肢：泌尿生殖系统：神经系统： 阴性不得用(-)，阳性不得用(+) 实 验 室 及 辅 助 检 查 年月日检查(本院/外院) 病史小结。初步诊断：1. 2. 签名/（程江）见习三 新生儿与新生儿疾病【见习的性质、目的与任务】:通过新生儿疾病病人临床示教，熟悉新生儿常见疾病的临床表现；掌握新生儿常见疾病的治疗原则。【见习教学的基本要求】1、提高对新生儿常见疾病的感性认识，加深对新生儿常见病的理解。2、掌握新生儿常见疾病的临床表现及诊治要点。3、学会新生儿体格检查操作要点。4、见习课后提交见习报告。【见习地点】新生儿病区【见习时间安排】 2学时【见习内容】：新生儿窒息(asphyxia of newborn)1、复习新生儿窒息的常见病因：母亲因素、分娩因素、胎儿因素，和新生儿窒息的病理生理：呼吸改变、原发性、继发性呼吸暂停的概念；各器官血流量改变；血液生化及代谢改变。2、以新生儿窒息患儿为例，介绍临床表现：a胎儿缺氧，有无胎心、胎动过快或过缓，羊水污染；b对具体病例进行Apgar评分，简介评分标准，03分为重度窒息，47分为轻度窒息；c各器官受损表现，如HIE，羊水或胎粪吸入性肺炎，心肌损害，肾功能不全等。3、体格检查示教：注意意识状态，有无昏迷，抽搐，双目凝视，注意呼吸状态，有无气急、紫绀、吸气三凹征，心音是否低钝，心率是否低于100次/分，四肢肌张力是否低下或增高，生理反射是否存在。4、介绍ABCDE心肺复苏抢救方案，并演示心肺复苏流程及气管插管【见习方法】：1. 带教老师准备好病例2. 老师介绍病情和示教新生儿缺氧缺血性脑病(HIE) 复习新生儿缺氧缺血性脑病的病因，讲解新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制：a脑血流改变；b脑组织生化代谢改变；c神经病理学改变。重点讲述新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现及分度,详细示教新生儿一般神经系统体征检查方法，如肌力、肌张力，觅食反射，吸吮反射，拥抱反射，握持反射，巴氏征，克氏征等的检查，并对病人进行分度。结合临床讲解新生儿缺氧缺血性脑病的治疗：a支持疗法；b控制惊厥；c治疗脑水肿 【见习方法】：1、带教老师准备好病例2、老师介绍病情和示教 新生儿颅内出血复习常见病因：缺氧、产伤、医源性和发病机制： a早产；b. 产伤；c缺氧缺血，结合临床病例分析病因。详细讲解临床表现：包括意识改变、眼症状、颅高压表现、呼吸改变、肌张力、瞳孔等，以及各类型的特点：硬脑膜下出血；原发性蛛网膜下腔出血；脑室周围一脑室内出血；小脑出血，同时阅读头颅CT片，对示教病例进行诊断分类。治疗原则： 支持治疗；控制惊厥；降低颅内压；止血药；恢复脑细胞功能药；脑积水的治疗。 【见习方法】 1、通过典型病例示教，了解患儿有无产伤窒息史,掌握该病的临床表现，如脑性尖叫、凝视、前囟隆起、角弓反张、瞳孔不等大，抽搐，肌张力的改变等和相应治疗。 2、通过病例示教，讨论该病与新生儿缺氧缺血性脑病、化脓性脑膜炎的鉴别诊断。新生儿黄疸1、熟悉新生儿胆红素的代谢特点：胆红素生成较多；肝功能不成熟；肠肝循环特殊。2、掌握新生儿黄疸的分类：生理性黄疸的特点；病理性黄疸的几种情况。3、病理性黄疸的病因及鉴别要点感染性：新生儿脐炎，新生儿败血症，新生儿肝炎，尿路感染、先天性疾病，TROCH感染。 非感染性：新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病、药物性黄疸、红细胞增多症。【见习方法】1、通过典型黄疸病例与非黄疸病例的对比示教及学生亲自体检操作体会，从目测、经测皮胆红素和血清总胆红素三方面入手学习掌握新生儿黄疸的判断及程度的估计,同时练习新生儿常规体检。2、通过典型病例示教，了解黄疸出现时间、持续时间长短、程度、上升速度、是否有退而复现现象，结合实验室检查，掌握新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点和鉴别。3、通过典型病例的分析，从病史、体征和辅助检查三方面了解孕母是否宫内感染，是否存在母婴血型不合，患儿出生时有无窒息史，有无头颅血肿，生后有无感染依据，存在新生儿肝炎，有无胆管堵塞症状及遗传性疾病，从而熟悉新生儿病理性黄疸的病因。 新生儿败血症 1、病因和发病机制：病原菌；非特异性免疫；特异性免疫2、临床表现可有“三不”及其它一些特殊表现3、实验室检查血培养； 涂片找细菌； 测细菌抗原； 其他：如外周血、血沉等。4、诊断：早发型；晚发型5、治疗原则：抗菌方法； 支持疗法【见习方法】1、通过典型病例示教，掌握该病的感染途径及临床表现，其临床上症状不典型是重要特点，注意有无黄疸，肝脾肿大，出血倾向及休克表现及并发症。2、病例示教后可集体讨论，掌握该病的诊断方法。 肖志辉见习四 呼吸系统疾病【见习地点】呼吸科病区【见习时间安排】 2 3学时一、上呼吸道感染【见习的性质、目的与任务】通过儿科学呼吸系统疾病临床示教，使学生（1）了解小儿上呼吸道的解剖生理特点及上呼吸道感染的常见病原体；（2）掌握上呼吸道感染及两种特殊类型（咽-结合膜热、疱疹性咽峡炎）的临床表现、诊断和治疗；（3）熟悉上呼吸道感染的鉴别诊断及常见并发症。【见习教学的基本要求】1、 加深对上呼吸道感染理论知识的认识和理解。2、 掌握一般类型的上感和两种特殊类型的上感的临床表现、诊断和治疗。【见习内容】（1）围绕上呼吸道感染的发病情况，发病缓急以及呼吸道症状进行病史询问。（2）注意患儿精神状态，有无咽部充血、疱疹；扁桃体有无肿大；进行体检。 （3）重点学会对上呼吸道感染实验检查：如血常规特点、病毒快诊。（4）学会与流行性感冒；急性传染病早期；急性阑尾炎鉴别诊断要点。 （5）治疗原则：掌握 学会上感治疗的一般治疗原则；了解对高热惊厥者的处理；抗感染治疗和抗病毒药物的使用。【见习的形式与方法】 （1）带教老师准备好典型病例（2）对学生分组，在带教老师指导下，通过询问病史、体格检查，掌握急性呼吸道感染的临床表现，结合实验室检查，总结病例特点，提出诊断，鉴别诊断和治疗原则。 （3）老师小结，布置见习报告。【见习考核和成绩评定】根据学生对患者病史了解情况，体检是否规范、准确，作出上呼吸道感染的诊断及鉴别诊断依据是否充分，见习报告是否符合要求以及患者的满意度等方面综合考虑后作出成绩评定。【见习报告的内容与要求】 围绕上呼吸道感染的临床特点、血常规特点、病毒快特点，写一份见习报告。二、肺炎【见习的性质、目的与任务】通过肺炎患儿临床示教，使学生加深（1）掌握肺炎的临床表现、诊断和治疗及几种常见不同病原体肺炎的临床特点；（2）熟悉肺炎的分类及发病机理。【见习教学的基本要求】1、 提高对肺炎儿的感性认识，加深对小儿肺炎理论课的认识和理解。2、 掌握肺炎的临床表现、诊断和治疗。【见习内容】（1）询问病史要点：详细询问发病前有无受凉、接触呼吸道感染病人等病史； 过去有无喘息史、反复呼吸道感染史；本次发病情况，发热、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难的性质程度、持续时间及变化情况等；住院前的诊疗经过及效果；伴随症状及一般情况：吐、泻、惊厥、精神、食欲、睡眠等。（2）体检要点：一般状况：精神萎靡或烦躁，面色苍白或发灰，紫绀等；胸部：胸廓形态、呼吸动作、气管位置、呼吸频率、节律、深度、肺肝界下移、肺叩浊、呼吸音减弱、呼气相延长、干湿罗音、心率、心律、心音、有无杂音；腹部：腹胀，肝脏大小、质地，肠鸣音减弱等。其它：眼睑及下肢浮肿、前囟饱满，颈抵抗，四肢发冷等。 （3）实验室检查要点：(1)血常规：白细胞计数及分类的意义，(2)血气分析：PH，Pa02，PaC02等，(3)胸片，(4)病原学检查：CRP、病毒快诊、MPIgM、IgG（4）鉴别诊断要点：急性支气管炎；支气管异物；支气管哮喘；肺结核。 （5）治疗原则：感染治疗；对症治疗。【见习的形式与方法】 （1）带教老师准备好典型病例（2）老师示教，介绍病例。 （3）学生分组，自己动手查看病人，在病人的床边，通过详细的询问病史、有重点的体格检查，掌握急性支肺炎的临床表现，结合实验室检查，总结病例特点，提出诊断，鉴别诊断和治疗原则。 （4）学生所有的操作要在带教老师的指导下完成。（5）老师小结，布置见习报告。【见习考核和成绩评定】：根据学生对患者病史了解情况，体检是否规范、准确，作出急性支肺炎的诊断及鉴别诊断依据是否充分，见习报告是否符合要求以及患者的满意度等方面综合考虑后作出成绩评定。三、支气管哮喘【见习的性质、目的与任务】通过儿科学呼吸系统疾病临床示教，使学生（1）了解本病的概念及病因和发病机理；（2）婴幼儿哮喘的诊断标准；（3）掌握哮喘持续状态的定义概念、临床表现及治疗原则。【见习教学的基本要求】1、 提高对支气管哮喘患儿的感性认识，加深对支气管哮喘理论课的认识和理解。2、 掌握支气管哮喘临床表现、诊断和治疗。【见习内容】（1）询问病史要点：详细询问以往有无过敏史（婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏）类似发作史及家庭中1-2亲属是否有过敏史。详细询问有无接触可能的过敏原（如食物、花粉、居室的灰尘、尘螨、动物裘毛及羽毛、烟尘、棉花子及其它挥发性化学物；此次发病情况，特别是起病急缓、时间、咳嗽轻重、是否有力，有无咯大量白色泡沫状痰及上腹部肌肉疼痛；烦燥。喘憋程度；夜间有无哮吼声，能否平卧，紫绀、出冷汗等详加询问。是否已接受治疗？效果如何？（2）体检要点：呼吸次数、节律和性质，是否伴有青紫，估计缺氧程度；胸部体征：胸廓形态，呼吸动作，胸部叩诊，全肺听诊，有无呼吸音减弱及有无哮鸣音等异常呼吸音；注意神志、脉搏、血压、心率、心律、心音强弱及出汗情况，注意有无呼吸衰竭表现；有无生长发育落后和营养障碍。（3）实验室检查要点：.周围血嗜酸粒细胞检查；.线胸片检查；.肺功能测定；.血气分析，必要时测血生化；.皮肤试验（过敏原试验）。（4）鉴别诊断要点：异物吸入；胃食管返流；肺结核。（5）治疗原则： 糖皮质激素；支气管扩张剂【见习的形式与方法】 （1）带教老师准备好典型病例（2）老师示教，介绍病例。 （3）学生分组，自己动手查看病人，在病人的床边，通过详细的询问病史、有重点的体格检查，掌握支气管哮喘的临床表现，结合实验室检查，总结病例特点，提出诊断，鉴别诊断和治疗原则。 （4）学生所有的操作要在带教老师的指导下完成。（5）老师小结，布置见习报告。【见习考核和成绩评定】根据学生对患者病史了解情况，体检是否规范、准确，作出支气管哮喘的诊断及鉴别诊断依据是否充分，见习报告是否符合要求以及患者的满意度等方面综合考虑后作出成绩评定。 郝创利见习五 小儿腹泻及液体疗法【见习地点】：消化科病区【见习时间安排】： 24学时【见习的性质、目的与任务】通过小儿腹泻疾病临床示教，使学生：(1)了解本病在婴幼儿期的重要性及其病因和预防；(2)掌握本病的临床表现（轻型、重型、水电介质紊乱症状）及儿科各型肠炎（包括三种类型大肠杆菌肠炎、轮状病毒性肠炎及其他肠炎）的临床特点；(3)掌握轻型与重型的原因，发病机理及其治疗；(4)掌握小儿补液的原则及各种配制液的组成和配制。【见习教学的基本要求】：1、提高对小儿腹泻的感性认识，加深对小儿腹泻理论课的认识和理解。2、掌握小儿腹泻的发病机理、临床表现、诊断和治疗。掌握小儿补液的原则及各种配制液的组成和配制。【见习内容】（1）询问病史要点：详细询问病儿喂养史（人工或母乳喂养情况），辅助食品添加情况； 以往疾病史，是否常患腹泻，有无异常体质之表现；家庭情况：居住卫生条件、饮水情况、护理、家中有无同样患者；腹泻发生的详细经过：a.起病前是否有过食，不恰当的饮食，不洁净的食物；b.大便次数/日，性质，量，有无伴随发热、呕吐、腹胀、腹痛及惊厥，有无脓血或肠道外感染症状；c.病情的过程，哭时有无眼泪，尿量如何，食欲状况，精神状态如何；d.发病后是否经过治疗，其疗效如何？是否有长期服用广谱抗生素史。（2） 体检要点：一般情况，营养发育情况，身长，体重，皮下脂肪分布，精神状态； 有无脱水、酸中毒情况：包括皮肤弹性，眼眶、囟门凹陷程度，呼吸深快，口唇樱红，粘膜干燥等情况。是否有鹅口疮、湿疹；有无循环衰竭情况：包括脉搏、心音、皮肤色泽，四肢温度；腹胀、肠鸣音情况；有无肠道外感染病灶（如上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、皮肤疖肿等）。（3） 实验室检查要点：大便常规及培养：常规：可见真菌孢子和假菌丝，培养：包括一般细菌培养及致病性大肠杆菌分型，有条件者做粪便电镜检查可发现轮状病毒；血常规是否有浓缩现象或感染存在；小便检查：尿量少，比重增高。有无蛋白管型。并发尿路感染时可出现脓尿；血液生化：有无低钾、低钠、低氯、低钙、低二氧化碳结合力、酸中毒及渗透压高低。（4） 鉴别诊断要点：大便脓细胞少与生理性腹泻、非感染性腹泻相鉴别；大便脓细胞多与细菌性痢疾、坏死性肠炎鉴别。（5） 治疗原则：调整饮食；预防和纠正脱水：静脉补液、口服补液；合理用药：合理使用抗生素；加强护理；预防并发症。（6） 补液原则：l 先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，有尿补鉀。l 定性、定量、定速度。定性：低滲性脱水补2/3张液体；等滲性脱水补1/2张液体；高滲性脱水补1/3张液体。定量：补液总量轻度脱水90-120ml/kg；中度脱水120-150ml/kg；重度脱水150-180ml/kg。分三段补液(第一个24小时内完成)：累积损失量（第一个8小时内完成）轻度脱水30-50ml/kg；中度脱水50-100ml/kg；重度脱水100-150ml/kg。重度脱水第一步：扩容2：1液体20ml/kg/h（总量不大于300ml），纠酸5%苏打5ml/kg，15ml/kg/h。第二步：补充继续丢失量10-30ml/kg。第三步：补充生理需要量60-80ml/kg（用1/4-1/5张液体），生理需要量尽可能口服补充。l 口服补液盐用于轻或中度脱水无严重呕吐者。【见习的形式与方法】（1） 带教老师课前准备典型病例(轻型、重型病例各一例)进行示教。（2） 在带教老师指导下，进行见习并将学生分组，通过询问病史、体格检查，掌握小儿腹泻的临床表现，结合实验室检查，总结病例特点，提出诊断、鉴别诊断和治疗原则。（3） 老师小结，布置见习报告。【见习考核和成绩评定】：根据学生对患者病史了解情况，体检是否规范、准确，作出小儿腹泻的诊断及鉴别诊断依据是否充分，见习报告是否符合要求以及患者的满意度等方面综合考虑后作出成绩评定。【见习报告内容】 围绕小儿腹泻病发生的内在因素与外在因素以及临床症状特别是脱水表现、结合实验室检查以及诊治情况特别是液体疗法进行见习，见习后写出见习报告。格式见总论。 武庆斌 见习七 先天性心脏病【见习的性质、目的与任务】：通过先天性心脏病的病例临床示教，使学生掌握房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、法洛四联症(TOF) 四种常见先心病的临床表现、心脏体征、诊断和治疗；熟悉先心病的分类及四种常见先心病的鉴别诊断。【见习教学的基本要求：】1、加深对先天性心脏病理论知识的认识和理解。2、掌握四种常见先心病的临床表现、体征、诊断和治疗。【见习内容】1、 见习地点：儿童医院或心血管病区。2、 见习内容：（1）学会先心病病史询问要点：询问心脏杂音发现的时间，有无青紫、气促，多汗，喂养困难，生长发育落后等；询问有无反复呼吸道感染病史，及此次就诊原因； 询问有无浮肿、少尿，气急、烦躁等心功能不全表现；询问有无声音嘶哑等肺动脉高压表现；询问有无蹲踞，缺氧发作等.；询问母亲在妊娠早期（最初三个月内）健康情况如何，营养是否良好，有无传染病（如麻疹、流感等），发热、外伤或精神创伤史；有无用药史、放射线接触史，先心病家族史。（2）学会先心病的体检要点：发育营养状况，有无气急、青紫，中央性青紫的分布和程度，有无杵状指； 心血管检查方面：注意心前区是否隆起；心尖搏动的位置，是否弥散，心界大小，有无震颤；听诊有无杂音，杂音的位置、性质、时间、强度和传导范围，P2 与A2 何者较响。有无亢进和/或分裂，有无心力衰竭表现（如颈静脉怒张、水肿、肝肿大、气急等），测量血压如有上肢血压增高，须同时测量下肢血压，有无脉压差增大及周围血管征； 检查有无其他先天性畸形：如先天愚型、兔唇，裂腭等。有无并发症：如肺炎、肺水肿（肺部体征）或亚急性细菌性心内膜炎（发热、皮肤瘀点、血尿、肝脾肿大、气急等栓塞症状）。（3）了解先心病的辅助检查特点：.线检查（透视及胸片）确定心脏形态、大小、肺门舞蹈、肺部血管影；.心电图；.超声心动图；.心导管术及左右心室造影。（4）鉴别诊断要点： 生理性和病理性杂音的鉴别； 通过实践示教及病例示教，了解先心病的鉴别诊断和诊断思路。（5）掌握先心病治疗原则：内科治疗：控制感染，改善心功能.；内科介入治疗；外科手术治疗。（6）了解先心病的X线特征：通过幻灯了解心脏和大血管的正常X线表现。了解心脏和大血管病变的基本X线表现。重点讲解各种先心病的X线表现。3、时间安排：23学时(1) 先心病X线读片30分钟；（2）先心病畸形模型示教、先心病心脏杂音听诊；（3）进入病房老师示教，介绍病例10分钟 ；学生分组查看病人及讨论30分钟；（4）书写见习报告10分钟； 【见习的形式与方法】（1）带教老师准备好典型病例进行示教。（2）对学生进行分组，在带教老师指导下在病人的床边，通过病史询问、体格检查，掌握先天性心脏病的临床表现及实验室检查，提出诊断，鉴别诊断和治疗原则。（3）总结示教病例的要点，布置见习报告。【见习考核和成绩评定】根据学生的见习报告和对先心病患者的病史了解情况，体检规范、准确程度，先天性心脏病的诊断及鉴别诊断依据是否充分，见习报告是否符合要求以及患者的满意度等方面综合考虑后作出成绩评定。【见习报告的内容与要求】见习报告内容围绕病儿的发病年龄、有无青紫、青紫出现的时间、生长发育情况、心脏体征以及心电图、心超、X线片进行书写，并列出病儿的诊断、诊断依据、以及治疗原则。吕海涛见习八 泌尿系统疾病一、急性肾炎【见习的性质、目的与任务】通过对急性肾炎病例患儿临床示教，使学生（1）了解急性肾炎的病因及发病机理；（2）掌握急性肾炎一般病例、严重病例的临床表现、诊断和治疗；（3）熟悉急性肾炎的鉴别诊断。【见习教学的基本要求】1、 加深对小儿急性肾炎理论课的认识和理解。2、掌握急性肾炎一般病例、严重病例的临床表现、诊断和治疗。【见习内容】1、见习地点：肾脏病病区。2、见习内容：（1）通过病例示教，让学生们理解急性肾小球肾炎起病过程、水肿、血尿、少尿特点（2）体检要点： 尿液检查：小便外观，红细胞，白细胞，红细胞管型，蛋白质等；肾功能检查：常见一过性氮质血症，血尿素氮，肌酐轻度增高。免疫学检查：ASO滴度可升高，阳性率受早期抗生素应用影响；血清补体测定：大多数病程早期CH50、C3下降，病后68周恢复正常。（3）实验室检查要点： 浮肿 血压 皮疹 肾区叩痛、移动性浊音 外阴部情况（4）鉴别诊断要点：其它病原体感染后肾小球肾炎；急进性肾炎；IgA肾病；慢性肾炎急性发作；泌尿系感染；血尿的诊断与鉴别诊断。（5）本病的治疗原则要点：一般治疗：休息、饮食；抗生素应用；对症治疗；高血脑病、循环充血、肾衰的处理。肾病综合征【见习的性质、目的与任务】通过对肾病综合征病人的临床示教，了解肾病综合征的病因、发病机理、分型；熟悉肾病综合征的病理生理；掌握单纯性肾病、肾炎性肾病的临床表现、诊断、鉴别诊断；熟悉肾病综合征的常见并发症；掌握肾病综合征的治疗原则。【见习教学的基本要求】1、加深对小儿肾病综合征理论课的认识和理解。2、掌握单纯性肾病、肾炎性肾病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。【见习内容】1、见习地点：肾脏病病区。2、见习内容：（1）询问病史要点： 发病情况，发病缓急，浮肿的起始，发展情况，尿量、尿色，有无发热、咳嗽、呕吐等症状； 过去有无类似发病情况。（2）体检要点：患儿的一般精神状态、有无气急；注意浮肿的程度、性质和分布情况，有无胸水、腹水或阴囊水肿，测量腹围、体重；检查心界大小，心音强弱，心律及心跳次数，肺部有无罗音，肝脏大小，并测量血压；腹部检查是否有肾区扣击痛。（3）实验室检查要点：尿蛋白定性多在+，约15有短暂镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体；24小时尿蛋白定量检查超过50mg(kgd)；血清白蛋白低于30gL，2、球蛋白浓度增高，IgG减低，胆固醇57mmol/L；肾功能检查：单纯性肾病BUN、Cr多正常，肾炎性肾病可升高；血清补体测定，单纯性肾病血清补体水平正常，肾炎性肾病补体可下降；系统性疾病的血清学检查：对新诊断的肾病病人需检测抗核抗体(ANA)，抗dsDNA抗体，抗Smith抗体等，对具有血尿、补体减少并有临床表现的病人尤其重要； 高凝状态和血栓形成的检查： 多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血浆纤维蛋白原增加，D二聚体增高等，对疑有血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断。 （4）诊断及鉴别诊断要点：根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症，浮肿即可诊断为肾病综合征，其中前两项为诊断必备条件。须排除系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型肝炎病毒相关性肾炎等继发性因素后方可诊断为原发性肾病综合征。如只有上述四大特征者为单纯型肾病；如同时具有下列条件之一或多项者为肾炎型肾病综合征：尿红细胞10个/Hp（2周内三次尿检）；反复或持续高血压（排除皮质激素所致）；肾功能不全（排除血容量不足所致）；血清补体C3、CH50 持续降低。（5）治疗原则：以肾上腺皮质激素为主的综合治疗，泼尼松1.52mg(kg.d)，最大量60mgd，分3次服用，48周诱导缓解后逐渐减量。反复发作或激素依赖者可配合用其他免抑制剂，控制水肿，维持水电解质平衡，供给适当营养，预防及控制感染和并发症。【见习的形式与方法】（1）带教老师准备好肾炎、肾病综合征的典型病例进行示教。（2）学生分组，在带教老师指导下查看病人，在病人的床边，通过询问病史、有重点的体格检查，掌握急性肾炎、肾病的临床表现，结合实验室检查，总结病例特点，提出诊断，鉴别诊断和治疗原则。（3）老师小结，布置见习报告。3、时间安排：2学时(1)老师示教，介绍病例30分钟 。（2）学生分组查看病人及讨论30分钟。（3）书写见习报告20分钟。【见习考核和成绩评定】根据学生对患者病史的了解情况，体检是否规范、准确，作出急性肾炎、肾病的诊断及鉴别诊断依据是否充分，见习报告是否符合要求以及患者的满意度等方面综合考虑后作出成绩评定。【见习报告的内容与要求】1、 围绕急性肾小球肾炎发病过程，尿量、尿色，有无头晕、头昏，浮肿的程度及分布，尿液及肾功能、免疫学检查，进行分析讨论，列出诊断及诊断依据，治疗原则。2、 通过见习对肾病综合征临床表现特点及辅助检查以及激素治疗进行描述，重点为激素疗效、副作用、并发症、难治性肾病的诊断。 李晓忠见习九 神经系统疾病【见习地点】神经内科房。【见习时间安排】 2学时一、化脓性脑膜炎【见习的性质、目的与任务】通过儿科学神经系统疾病临床示教，使学生加深对小儿化脓性脑膜炎的认识和理解：（1）了解化脓性脑膜炎的主要致病菌、入侵途径及病理机制；（2）掌握化脓性脑膜炎的临床表现、实验室检查、并发症及其诊断和治疗；（3）熟悉化脓性脑膜炎的鉴别诊断。【见习教学的基本要求】1、 加深对化脓性脑膜炎理论课的认识和理解。2、 掌握化脓性脑膜炎的临床表现、实验室检查、并发症及其诊断和治疗。【见习内容】（1）询问病史要点：详细询问发病前有无上呼吸道感染或胃肠道感染等病史；本次发病情况，发病缓急，有无发热、烦躁不安、惊厥发作及意识障碍等感染中毒及急性脑功能障碍症状，有无头痛、呕吐等颅内压增高表现。 （2）体检要点：患儿的一般精神状态、有无意识障碍；注意检查有无脑膜刺激征，有无呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等脑疝征兆；检查全身有无瘀点、瘀斑，检查心界大小，心音强弱，心律，并测量血压，有无休克表现；小婴儿或新生儿要仔细检查头围和前囟，有无颅缝开裂，检查四肢肌张力和神经反射。（3）实验室检查要点：脑脊液检查：脑脊液外观混浊、压力高，白细胞总数显著增多及分类以中性粒细胞为主，蛋白显著增高，糖含量常有显著降低；血常规：白细胞总数显著增多及分类以中性粒细胞为主；血培养：以帮助寻找致病菌；皮肤瘀点、瘀斑找菌。 （4）并发症和后遗症：硬脑膜下积液；脑室管膜炎；抗利尿激素异常分泌综合征；脑积水；各种神经功能障碍。（5）鉴别诊断要点：病毒性脑膜炎；结核性脑膜炎；流行性脑脊髓膜膜炎。（6）治疗：抗生素治疗原则：早用药、足剂量、够疗程。肾上腺皮质激素的应用；并发症的治疗；对症和支持治疗。【见习的形式与方法】（1