下呼吸道感染病原学.ppt

下呼吸道感染病原学的诊断进展 概述 下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一 感染性疾病致死者占全球死亡人数的三分之一 其中呼吸道感染居各类感染之首 明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用 减少病原体产生耐药性和药物的副作用 缩短病程 降低费用具有重要意义 病原学诊断方法 1 1痰涂片革兰染色2痰培养3血培养4胸水培养5血清学检查和抗原检测6经纤维支气管镜的保护性毛刷7支气管肺泡灌洗8聚合酶链反应 pcr 技术 病原学诊断方法 痰涂片革兰染色 sgs sgs是鉴别革兰阳性菌和阴性菌最简单的方法 尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检 无痰患者可用高渗盐水雾化导入吸痰 痰培养 痰涂片和痰培养常同时进行 定量培养能鉴别污染菌和感染菌 一般定量培养细菌数 107cfu ml 集落生成单位 ml 认为是感染菌 如连续2次以上分离到同一细菌也认为是感染菌 痰定量培养普通实验室很难开展 因此常采用半定量培养法 即标准4区划线接种法接种 4区细菌生长结果以1 2 3 4 表示 痰培养阳性率25 50 尽管如此 痰培养仍是目前最常用的诊断方法 血培养 血培养若发现病原菌 其特异性较高 但敏感性仅为20 目前认为轻中度cap无需行血培养 胸水培养 下呼吸道感染合并有胸腔积液收集胸水培养 胸水未发现病原菌 可行胸膜活检 但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到15 其价值有限 血清学检查和抗原检测 采用血清学检查 其抗体滴度升高4倍或4倍以上有意义 它用于回顾性和流行病学研究 经纤维支气管镜的保护性毛刷技术 1979年 wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞的双层套管防污染效果最佳 体外实验防污染率达100 该技术称为保护性毛刷技术 psb 保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本 大幅度地减少污染的机会 保护性套管刷检 包括单套管毛刷 双套管毛刷 加塞或不加塞等办法 其中双套管加塞毛刷的效果最好 psb敏感性和特异性 目前国际公认且被广泛使用的采样方法 我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管 肺感染的病原学诊断方法 heyland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受psb或bal两组 发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者 psb 103cfu ml的分离菌是病原菌 103cfu ml者为污染菌 psb也有其局限性 psb毕竟为一种有创检查 psb并非能绝对避免污染 尤其是麻醉不佳 采样不顺利 标本量0 01 0 001ml 需要很精确的标本处理技术 这也是psb比bal敏感性低的原因 psb可能导致出血或气胸 注意 不能进行吸引操作 从活检孔追加麻药 psb伸出纤维支气管镜末端1 2cm后再推出内套管 顶掉psb末端的保护塞 保护塞丢弃到采样区域以外 内套管再伸出2cm 毛刷采集标本 采样后将毛刷缩回到内套管中 内套管再缩回到外套管中 将整体从纤维支气管镜中拔出 75 酒精消毒套管末端 然后用无菌剪刀剪去毛刷以前部分套管 震荡 标本在溶液中均匀分布 标本进一步稀释后进行培养 支气管肺泡灌洗技术 bronchoalveolarlavage bal 1987年thorpe和kahn等首先采用支气管肺泡灌洗技术 bal 灌洗液可达远端肺实质 采样范围广 敏感性和特异性高 是诊断下呼吸道感染的有效方法 支气管肺泡灌洗 bronchoalveolarlavage bal 检查内注入生理盐水并随即抽吸 收集肺泡表面衬液 检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法 由于1991年meduri采用一种保护性的支气管肺泡灌洗技术 pbal 避免了污染 balf细菌定量培养 104cfu ml认为是致病菌 bal灌洗部位 通常在右中叶或舌叶 生理盐水 一般为37 室温下 25 左右 生理盐水亦可应用 25 50ml 总量100 250ml 不应超过300ml 负压吸引压力约为25 100mmhg 要防止负压过大过猛 回收量 中叶或舌叶灌洗回收量应在40 以上 下叶或其他肺叶为30 以上 内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中 周围宜被冰水 4 包围 在半小时内送至实验室 通常在2 3h内处理 flanagan等建议使用balf的革兰染色 若发现细胞内细菌 可以诊断肺炎 研究表明其特异性达90 比较psb和bal 两者在细菌定量培养方面诊断价值相当 但在病原菌的快速诊断方面 bal优于psb 因此 患者已使用抗生素时建议采用bal 目前认为 两者联合应用可以互补 较单独使用效果更好 聚合酶链反应 pcr 技术 pcr技术具有敏感 特异的优点 较少时 可以用pcr技术大量扩增所选定的核酸序列 pcr检测不受抗生素影响 但不能区分是活动性还是潜伏性感染 是新近感染还是细菌定植 该方法还存在许多技术上的问题尚未解决 经纤维支气管镜采样 在肺感染病原学诊断中具有重要的应用价值 适用于病原菌复杂的肺感染的诊断 总结 医院内获得性肺炎的经验治疗 经验治疗在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或 和修正给药方案 故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义 但多数情况下在获得阳性培养包括血液 体液 组织液等和药敏结果前 临床医生须根据病史 症状 体征以确定感染部位 感染性质等 来制定用药方案 称之为经验治疗 医院内获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia hap 简称院内肺炎是指患者在入院时不存在 入院48h后发生的 由细菌 真菌 支原体 病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症 hap在西方居医院内感染的第2 4位 占15 流调显示hap发病率在0 5 5 0 在重症监护室 icu 则高达12 5 25 7 其病死率为20 50 hap与cap的病原体有着明显的差异患者的年龄 免疫功能状态抗菌药物运用情况细菌耐药性变迁等 2000 2001研究年度13家医院共收集致病菌2554株 耐药革兰阴性杆菌主要有 产超广谱 内酰胺酶extended spectrumbeta lactamases esbls 的肺炎克雷伯菌大肠杆菌 具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌 不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌 此外 耐氟康唑的念珠菌 耐药的结核杆菌的比例也在增加 一重症肺炎界定标准 重症cap的诊断标准 主要标准次要标准1 需要机械通气1 呼吸 30次 分2 48h内肺部浸润2 pao2 fio2 250增大 50 3 双肺或多叶受累3 脓毒性休克4 收缩压 90mmhg4 急性肾衰5 舒张压 60mmhg 重症vap诊断标准 主要标准次要标准1 意识障碍1 过高热 39 或体温不升 36 2 感染性休克2 wbc 11 109 l或带状核3 肾功能损害 尿量 80ml 4h或粒细胞 0 5 109 l原无肾功能损害者血肌酐升高3 双肺或多叶病变4 pao2 fio2或肺顺应性进行性4 收缩压 90mmhg下降 或气道阻力进行性升高而5 舒张压 60mmh未发现非感染性因素可以解释6 肝功能损害 排除5 x线上肺部浸润48h内扩大 50 基础肝病和药物性肝损 诊断标准 1条主要标准 或2条次要标准 重症hap经验性抗菌治疗推荐方案hap分类成立诊断有危险因素无危险因素轻 中症重症重症轻 中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性第 组第 组第 组 不同组别hap的经验性抗菌治疗 1 第 组核心病原体核心抗生素肺链 cs或非ap cs流感嗜血杆菌若青霉素过敏 肠道gmb氟喹诺酮大肠克林 氨曲南肺克变形沙雷 不同组别hap的经验性抗菌治疗 2 第 组危险因素核心病原体核心抗生素颅脑外科 吸入厌氧菌克林或酶抑制剂 amp sub amo cl 昏迷 糖尿病 肾金葡菌糖肽类衰 头颅外伤高剂量激素军团菌大环内酯类喹诺酮类 利福平常住icu 激素 绿脓杆菌同 组copd等结构性肺病 不同组别hap的经验性抗菌治疗 3 第 组除核心病原体外 必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌ap lact肠杆菌科 产esbl 产ampc酶 apam fq cip atz不动杆菌 mrsa糖肽类 2005新的ats指南简介 总概念 该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应 强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗 尽管已对循证级别加以划分 仍然需要对新的推荐对于hap vap和hcap患者影响的结果进行评估 治疗hap vap和hcap的主要原则之一 对于hap vap和hcap 必须避免不治疗和不适当治疗 因为未能进行初始及时 适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素 2005年ats若干新的观点病原学诊断方面强调定量或半定量培养 在过去72h内没有更换过抗生素的病人病情改善 如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素 早期适当的 广谱抗生素治疗并给予足够剂量可优化抗生素疗效 经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物 二 经验治疗不等于随意用药 也必须遵循一定的原则如 1 病毒性疾病和发热原因不明者 不宜随意用抗生素 除病情严重并怀疑为细菌感染外 否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出 以致延误正确诊断与治疗 上呼吸道感染以及咽痛 咽峡炎 大部分是病毒感染所致 多不必应用抗菌药物 2 足量的药物 足够的疗程 剂量过小 不但无治疗作用 反易使细菌产生耐药性 剂量过大 不仅造成浪费 还会带来严重的毒副作用 疗程过短易使疾病复发或转为慢性 可以联合二种抗菌药物即可 不必三药联用或四药联用 结核除外 3 应尽量避免局部应用抗菌药 因其易发生过敏反应和耐药菌的产生 4 应严格掌握预防用药的适应证 术前预防用药等 5 要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择 三 经验治疗在临床上的应用 a 根据患者的详细病史 流行病学 感染的症状 体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断 并尽早给于有效的抗感染药物治疗 b 血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起 病原种类与患者发病时所在场所如医院内或外 年龄 原来健康状况 原发病灶和入侵途径均有关 在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗 c 肺炎的致病微生物常