有机磷中毒的胆碱酯酶测定的何意义.doc

有机磷中毒的胆碱酯酶测定的何意义 【急救医学与危重病讨论版】胆碱酯酶（cholinesterase）是一类糖蛋白，以多种同功酶形式存在于体内。一般可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱脂酶。真性胆碱酯酶也称乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase），主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙，特别是运动神经终板突触后膜的皱摺中聚集较多；也存在于胆碱能神经元内和红细胞中。此酶对于生理浓度的Ach作用最强，特异性也较高 资料来源 :医 学 教 育网 。一个酶分子可水解3105分子Ach，一般常简称为胆碱酯酶。假性胆碱酯酶广泛存在于神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠中。对Ach的特异性较低，假性胆碱酯酶可水解其他胆碱酯类，如琥珀胆碱。胆碱酯酶蛋白分子表面的活性中心有两个能与乙酰胆碱结合的部位，即带负电荷的阴离子部位和酯解部位。酯解部位含有一个由丝氨酸的羟基构成的酸性作用点和一个由组氨酸咪唑环构成的碱性作用点，两者通过氢键结合，增强了丝氨酸羟基的亲核活性，使之易于与乙酰胆碱结合。 医学 教育网搜集整理 胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程可分为三个步骤：乙酰胆碱分子结构中带正电荷的季铵阳离子头，以静电引力与胆碱酯酶的阴离子部位相结合；同时乙酰胆碱分子中的羰基碳与胆碱酯酶酯解部位的丝氨酸的羟基以共价键形式结合，形成乙酰胆碱和胆碱酯酶的复合物。乙酰胆碱与胆碱酯酶复合物裂解成胆碱和乙酰化胆碱酯酶。乙酰化胆碱酯酶迅速水解，分离出乙酸，酶的活性恢复。有机磷中毒的胆碱酯酶测定有何意义： 资料来源 :医 学 教 育网 胆碱酯酶特征与急性有机磷农药中毒的临床联系赵德禄资料来源 :医 学 教 育网 胆碱酯酶(che)系指正常che和有机磷农药与che 结合所生成的磷酰化酶(中毒酶)而言。它们各有自己的特征。临床中, 常因对这些特征认识不足,而对一些临床现象难以解释，用药时易忽视复能剂的使用，不能抓住急救治疗有利时机和掌握中毒程度、诊治指标等, 从而影响了治疗效果。本研究将围绕着che特征和临床体会,论述与急性有机磷农药中毒(aopp)的联系，旨在最终能提高对aopp的救治水平。一、che的分类、分布特征体内正常che分为:真性che,即乙酰胆碱酯酶(ache)和假性che。假性 che包括丁酰che(buche)、丙酰che(prche)和苯酰che(bzche)等。在神经末梢或在神经肌肉接头突触前、后膜上的ache称为膜外酶,起催化水解乙酰胆碱(ach)功能,所以又称功能酶。而在神经或肌细胞内的ache,暂不起生理作用, 称为储存酶。一个ache分子每秒可催化水解数以百计的ach,是功能最强的酶之一。据研究,膈肌功能酶只要有12存在(一般方法不能测得),就可维持膈肌的呼吸功能。这就为中毒已10 d,甚至更久,中毒症状、体征基本消失,可是血che活力仍持续为“零”(实际上,可能已有部分功能酶恢复了) 的现象给予了部分解释或解释。另外，提醒了临床者,只要是有机磷农药中毒(含乐果),就要尽早, 足量给予复能剂,旨在争取至少要有少量功能酶恢复,以利于抢救1。（但在检测时，红细胞中的胆碱酯酶与血清中的胆碱酯酶是不大一样的，前者称真性胆碱酯酶，后者称假性胆碱酯酶。前者较能反映神经系统中胆碱酯酶抑制水平。）真性che分布于:脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌(含膈肌)、肾上腺、红细胞和胎盘等。假性che存在于:血浆、神经胶质细胞、心肌和肝等。有机磷农药进入体内后,血中真、假che能以高亲和力与其结合,随后被代谢掉，防止了游离农药进入到靶部位(脑、肌肉等)去起毒性作用,因此对血中有机磷农药而言, che起到了“屏障”作用。据此,国外已利用生物技术表达出buche,并注入猴体内,以“清除”血中的游离有机磷化合物2。临床上,中毒早期输血等也可达到此“消除”作用。红细胞-ache(rbc-ache)与胆碱能突触部位ache特性一致,所以,rbc-ache活力可视为有机磷农药中毒程度和判断病情的指标。 有人根据临床研究提出,rbc-ache活力达正常值30,则可试停阿托品的应用。二、磷酰化酶的“去向”及与复能剂应用的关系有机磷农药中毒酶“去向”有三:（1）自动复能 : 即有机磷农药的磷酰基与ache经过一段时间结合后,可以自动脱下,使ache恢复水解功能, 与复能剂的应用关系不大;（2）中毒酶“老化”:中毒酶随着时间的推移,变成为无论是其本身,还是采用复能剂,都不能使其恢复原有功能,称为中毒酶“老化”。中毒酶长期不恢复,所产生的胆碱能反应,只有用阿托品等来对抗,所以阿托品就撤不下来,这样必然使阿托品用量无法限量和增加阿托品中毒机会;（3）中毒酶被复能:在复能剂的作用下,可使未“老化”的中毒酶重新恢复催化水解ach的能力, 使体内积聚的ach消失,病人便可得到彻底治疗,阿托品的应用也才能有限量。 复能剂的使用原则为尽早、足量地合理使用。所谓“尽早”, 就是要求复能剂被用在中毒酶“老化”之前。其实多数有机磷化合物中毒酶的自动活化和“老化”均较晚,较长时间处于中间状态,为复能剂的发挥作用提供了时机。一般而言, 各有机磷农药中毒酶“老化”时间约在2436 h,所以复能剂的使用应在48 h之内。中毒后30 min内使用复能剂最好。“足量”应用,是因为复能剂在复能中毒酶时,需与中毒酶的磷酰基结合,形成磷酰肟脱下,同时释放出自由che,是一个分子复能剂对一个分子中毒酶的生化反应。如果复能剂用量不足或给药方法不得法 (如一开始就静脉滴注),不能达到有效血药浓度(4 mg/l),必然影响对中毒酶的复能,因此，复能剂必需足量应用1。三、che的新生特征中毒酶一旦“老化”,只能依赖新生酶来补充。因此，新生酶生成所需时间则是各组织中che恢复快慢的重要因素。神经组织中的ache 是在神经元胞体内生成,然后转运到整个神经元细胞。在神经元轴突随时在运转的只有520的少量ache以100480 mm/d速度移向突触,多数在轴突贮备。 神经肌肉接头处ache的生成主要由肌细胞完成,然后转运到突触后膜功能部位3。如此的ache再生过程,决定了再生酶的自然恢复时间是较慢的。临床上,中、重度中毒者中毒酶恢复正常,约需4周。长期的低酶状态,不仅可引起“反跳”, 而且可以导致病死率极高的呼吸肌麻痹，从而拖延了治愈时间和增加了病死率。rbc-ache的再生是由骨髓中红细胞生成细胞来完成,而后运到血中。就中毒酶的自然恢复速度而言,rbc-ache较血浆假性che为慢。rbc-ache每日大约可恢复1,约平均66 d恢复正常。而血浆中假性che是在肝中合成,并直接入血, 中毒酶约需13周恢复正常4。假性che的恢复与组织中ache恢复时间(4周) 较接近,这可能是,有人认为在aopp的恢复期,血浆假性che活力与组织中ache活力更平行的理由。因此,在aopp恢复期,观察病人血浆che活力水平, 可能更能代表神经、肌肉等组织中che活力水平,有利准确判断病