公立医院考核细则.xls

公立医院绩效考核细则 一级指 标 二级指标 分 值 考核要点评分细则 一 医疗 服务 20 分 惠民便民措 施 20 依据今年即将下发的医疗惠民活动方案执行 依据下发文件要求进行考核 二 医疗 质量 250分 1 建立医疗 质量责任体 系 5 院长负责制 院长是医疗质量管理第一责任人 建立健 全责任人工作制度 健全医疗质量 病案 药事 设备 输血 医院感染等委员会及医学伦理委员会 至少每 季开展一次活动 院长未领导医院医疗质量管理工作或无管理组织不得分 质量管 理组织缺一个扣1分 有一个管理组织不按时活动 少一次扣1分 科主任负责制 科主任是科室医疗质量管理第一责任人 健全科室医疗质量管理制度 每月开展质量控制活动 组织质量考评 有一个科室缺质量管理组织或不按时活动每个 次 扣1分 职能部门职责 医疗质量管理职能部门行使指导 检查 考核 评价 监督职能 提出改进工作意见 处理医 疗质量管理中存在的问题与隐患 监督 检查不到位或追究制度不落实扣1分 发现问题无整改措施 扣1分 2 制定医疗 护理质量 管理和持续 改进方案 5 制定方案 有医疗质量管理和持续改进实施方案 有检 查 考核 评价 反馈 监督和持续改进措施 没方案扣2分 没有检查 考核 评价 反馈 监督和持续改进措 施 少一项内容扣1分 护理管理 设置护理质量管理委员会 有质量监控记录 制度并实施护士在职培训计划 无管理体系扣2分 未成立管理委员会扣1分 不开展质量控制扣1 分 不开展在职培训扣1分 3 执行核心 制度 5 核心制度 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 主要包括首诊负责制度 分级护理制度 会诊制度 危 重病人抢救术前讨论制度 处方制度 病历书写管理制 度 转院 转科制度 疑难病例讨论制度等 随机考核2名医生 2名护士对核心制度的掌握情况 每人至少考 核2项 每一项制度回答不全扣1分 回答不出扣2分 抽查10份 归档病历 10份运行病历 其中手术病历10份 检查病历中各项 制度落实情况 每一项制度未落实到位扣1分 4 优质护理 示范工程 50 成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组 将优 质护理服务工作作为 一把手工程 列入重要议事日程 及 时召开会议 研究 协调解决护理工作和护理改革存在 的问题 未成立领导小组不得分 人员组成不合理 原始记录不完善扣4分 制定并落实优质护理服务工作计划或工作方案 有明确 的进度安排 无工作计划扣10分 未按进度落实酌情扣2 5分 医院优质护理服务病房覆盖率达到85 优质服务病房数量不达标扣2分 年度内创建成一个省级优质护理 服务示范病区 另加10分 实施责任制整体护理工作模式 责任护士为患者提供全 面 全程 连续 专业的护理服务 并考核病房护士对 患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况 对患者入 院 出院 用药 治疗 特殊检查 围手术期等是否提 供规范服务 走访患者 了解责任护士工作落实情况 未实施责任制整体护理 工作模式扣5分 一名责任护士工作落实不到位扣2分 考核病区 护士 按回答情况酌情扣1 5分 细化分级护理标准 公示并落实分级护理服务项目 随机抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并公示 一个病区未细化或未公示分级护理标准和服务项目各扣2分 落 实不到位1人次扣2分 未体现专科特点扣2分 推行表格化护理文书书写 随机抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书否规范并体现 专科特点 一处书写不规范扣1分 5 医疗风险 评估制度 20 进一步深入推进医疗风险 病情 评估制度 及时发现 医疗质量和安全隐患 有效防范和控制医疗风险 防范 医疗纠纷 杜绝医疗事故的发生 查看是否建立 患者医疗风险 病情 评估制度 没有建立扣 20分 查看院 科二级管理组织对该项制度定期检查情况 不检 查扣10分 查看检查后的分析 评价内容 体现该制度执行的意 义及重要性和必要性 定期检查全年小于3次 每少一次扣3分 检查后无记录分析及整改落实的扣1 5分 6 医疗技术 临床应用管 理 5 开展医疗技术临床应用管理工作 建立有医疗技术目录 及医护人员的医疗技术档案 并实行动态 分级分类管 理 监督评价和档案管理制度 类及以上医疗技术有 通过相关卫生行政部门评审通过的资料 开展手术分级 分类管理工作 落实手术审批制度 建立手术审批制度 制订实施细则和管理办法 建立 手术安全核对 手术风险评估 制度 严格防止手术患者 手术部位 及术式发生错误 无目录扣3分 无医护人员技术档案扣3分 未落实手术分级管理 规范扣3分 职能科室相关归档资料不能体现相关工作 酌情扣1 3分 抽查4个科室的各2份病历 可在病历记录中体现审批情况 发现一例不符合要求扣2分 7 院感管理 工作 10 设置医院感染管理科室 有工作制度 全年至少开展有4 次检查活动 无组织扣5分 无工作制度扣5分 无检查扣10分 每少一次检查 扣1分 不通报不整改扣1 3分 医疗废物的分类收集 运送 暂时存放 处理和登记等 工作符合 医疗废物管理条例 的要求 有一项不符合要求扣2分 有医院感染工作的教育培训 全年至少二次 无扣5分 缺一次扣2分 8 建立临床 实验室室内 质控体系 5 制定管理方案 建立管理小组 重点是急诊检验 标本 接收及处理管理 检验质量管理 仪器使用 校准及维 护保养制度 试剂管理 危险品及废弃物管理差错 查检验科 无方案 无管理小组各扣2分 废弃物管理不到位扣1 5分 同时检查设备科管理 对设备管理 有一项未按 医疗卫生 结构医学装备管理办法 执行 有一项内容不符合要求扣1分 二 医疗 质量 250分 4 优质护理 示范工程 50 建立实验室生物安全制度 对生物安全防护工作有相应 记录 实验室应建立并妥善保存质量管理记录 保存期 限2年 无安全制度扣2分 无记录扣1分 记录不全酌情扣1 2分 建立实验质量安全评价制度 并有检验报告审核制度 查资料 无一项扣1分 参加市室间质评 按市室间质评的通报 有一次失控扣1分 9 处方药品 管理 15 处方管理 严格执行 处方管理办法 特别是符合处 方笺和处方的有关规定 处方合格率 90 处方使用 药品通用名 处方用药合理 开展处方点评 查处方100张 有一张处方不合格扣1分 合格率小于90扣5分 其 他项目每发现一处不符合规范扣1分 查处方点评 未开展扣5分 点评报告不完善酌情扣1 5分 建立麻醉药品 第一类精神药品管理工作领导小组 明确 各部门职责 制定并组织实施麻醉药品 第一类精神药 品管理的各项措施 年度目标责任考核方案 专项检查 制度 每年至少组织一次对药学 医护人员进行麻醉药 品 精神药品法律 法规的培训及业务学习 无工作领导小组扣2分 无年度检查考核方案扣2分 年度检查考 核至少三次 缺一次扣1分 检查不汇总 通报 整改酌情扣1 3 分 年度无培训扣2分 至少建立以下五个操作规程 制度 1 采购 运输 验收操作规程 2 储存 保管 发放操作规 程 3 调配 使用操作规程 4 报残损 销毁操作规程 5 空安瓿 废贴回收 销毁操作规程 少一项扣2分 抗菌药物管理 开展抗菌药物临床合理应用工作 严格 落实抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测和细 菌耐药监测工作 开展抗菌药物合理应用监测和评估工 作 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 门 诊抗菌药物使用比例小于20 住院患者抗菌药物使用 强度控制在40DDD 类切口手术患者预防使用抗菌药 物比例不超过30 且预防使用符合规范 开展抗菌药物 临床合理应用培训工作 抗菌药物合理应用技术支撑体 系健全 查院部文件 无工作领导小组扣2分 未与科室签订责任状扣2分 无抗菌药物分级管理制度扣2分 无抗菌药物分级管理目录扣2 分 无培训记录扣2分 未开展临床微生物检测和细菌耐药监测工 作扣2分 监测率未达到要求的各扣1分 未开展抗菌药物合理应 用监测和评估工作扣2分 门诊抗菌药物使用率每超5 扣1分二联 抗菌药物处方超过15 扣2分 按月统计住院患者抗菌药物使用强 度 不统计扣2分 类切口使用抗菌药物每超5 扣0 5分 预防 使用不规范每份病历扣0 5分 至少配备专业感染专业医师 微生 物检验专业技术人员及临床药师各1名 未配备专业人员各扣1分 10 临床用 血安全管理 5 有临床用血申请 登记制度 履行用血报批手续 执行 输血前检验和核对制度 每少一项制度扣1分 每一次执行不到位扣1分 开展自体输血工作 年输血量增幅控制在5 以内 未开自体输血工作的扣1分 年输血量增幅大于5 的 每增加1 扣 1分 输血质量考核纳入临床科室质量管理 有严格输血感染 方案及管理制度 定期进行内部质量审核 不纳入考核扣1分 无方案或制度扣1分 不进行质量检查扣1分 随机抽查10份输血病历 有一处不符合规范的扣1分 11 中医工 作 30 年度工作计划有体现中医药建设发展内容 重视和扶持 中医科室的建设和发展 查阅医院年度工作计划 了解科室建设情况 无中医药具体内容 和措施的扣5分 措施不具体扣1 3分 二 医疗 质量 250分 8 建立临床 实验室室内 质控体系 5 配备充足的中医药人员 中医科室主任具有中医类别医 师资质且从事中医临床专业10年以上 中药房负责人是 中药师人员 中医病房护士长接受过中医药知识和技能 岗位培训 医院人员配备达不到要求每项先扣2分 此外 至少有三名以上中 医类别执业 助理 医师 每少一人扣1分 至少有一名主治以上 职称中医医师 无扣2分 至少有主管中药师以上专业技术职务人 员一名 无扣1分 无中药师扣3分 医院设置有中医科 中药房 开设具有中医药特色的专 科 专病 门诊 2个 中医病房床位数 5张 现场查看科室设置 未设置中医科 一级临床科室 扣20分 无 特色专科 专病 门诊扣3分 少一个扣1分 有中医科 但无中 药饮片处方扣3分 中医门诊面积小于60 扣3分 门诊开放诊室 小于3间扣1分 无独立设置中药房扣3分 中药房面积小于80 扣 2分 至少有中药饮片调剂室 中成药调剂室 中药库房 少一个 扣1分 提供中药煎药服务另加1分 查看中医住院病历 实行中 西医双重诊断 中医科住院病人中医药治疗率 80 无扣2 分 每提供1份中医住院病历 另加1分 累计不超过10分 设置 有三个以上中医临床二级科室另加5分 门诊 病房等诊疗工作中能够开展中药饮片 中成药 针灸 推拿等中医药服务 中医临床科室门诊日均诊 疗人次占全院门诊诊疗人次比例 5 全院日均中药 处方占全部处方比例 10 中医临床科室门诊日均中 药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例 70 中 医临床科室中药处方合格率 90 四种服务每少一项扣3分 抽查某月某日的门诊所有处方 中医临 床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例低于5 扣2分 全院日均中药处方占全部处方比例低于10 每降低2个百分点扣1 分 中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总 数的比例低于70 每降低5个百分点扣2分 中医临床科室中药处 方合格率低于90 每降低5个百分点扣2分 有中医文化建设的具体内容 保证中医药文化宣传的持 续经费投入 医院科室环境能体现中医药文化特色 现场查看和查阅财务报表 科室有关资料 无内容扣3分 有体现 但经费投入不具体 扣1 2分 当年发表在正式公开发行医学学术期刊的中医药学术论 文数 3篇 每少一篇扣1分 有中医科研立项 每一项另加10分 帮助对口支援单位开展中医药适宜技术推广工作在对口支援单位每开展一次中医药适宜技术推广培训班 加分1分 累计不超过5分 指导受援中心 卫生院 完成10种以上适宜技 术推广 受援中心 卫生院 每少一种扣1分 超额完成 每项加 分1分 12 临床路 径管理 5 医院成立临床路径管理工作领导小组 专家指导组 制 定推进临床路径管理工作的相关制度和具体措施 缺一项扣1分 抽查7个专业30个病种的临床路径管理归档病案各1份 变异退出病案5份 一例不达要求扣1分 变异退出理由不充分 一例扣1分 开展临床路径管理病种数符合要求 不少于7个专业30个 病种 至少包括心血管内科 神经内科 骨科 肿瘤科 少一个病种扣1分 少一个专业扣2分 二 医疗 质量 250分 11 中医工 作 30 13 其他考 核指标 90 病历 甲级病历率 90 查手术和非手术归档病历 按全年市质控检查为基准 甲级病历率从90 开始低1个百分点扣5分 每份乙级病历扣3分 每份丙级病历扣5分 患者告知率 告知率100 查手术和非手术归档病历各 10份 查看手术 麻醉 输血 特殊检查 特殊治疗履 行患者告知情况 每份病历每一项未履行告知扣2分 剖宫产率 无孕产妇死亡 剖宫产率 包括无指征剖宫 产率 下降达到基本要求 年接产数小于500人次的单位 剖宫产率较上一年度下降达8 无指征剖宫产率控制 在5 以内 年接产数在500到2000人次的单位 剖宫产 率较上一年度下降达5 无指征剖宫产率控制在8 以内 年接产数大于2000人次的单位 剖宫产率较上一年度 下降达3 无指征剖宫产率控制在10 以内 年内有因剖宫产手术引起的孕产妇死亡或责任事故 或剖宫产率 包括无指征剖宫产率 下降达不到要求的 以上任何一项未做 到均扣20分 总分为20分 扣完为止 剖宫产率达到以下标准 的加5分 年接产数小于500人次的单位 剖宫产率 30 年接产 数在500到2000人次的单位 剖宫产率 35 年接产数大于2000人 次的单位 剖宫产率 40 康复医学科 设置有康复医学科 确保通过卫生部对我 市康复医疗服务体系建设试点工作的中期评估 未设置康复医学科扣5分 凡在中期评估期间扣分而影响到市试点 评估通过的 扣5 10分 其他不规范项目酌情扣1 3分 电子病历 全面实施电子病历 电子病历系统应用水平 力争达到3级 未实施电子病历扣10分 年内未组织开展电子病历评估扣5分 电 子病历系统应用水平未达3级扣2分 药品网上采购率达95 以上 药品网上采购率每下1个百分点扣1分 扣满10分为止 基本药物使用 使用基药配备品种不少于基药目录的 80 金额在原有基础上增加5 制定基本药物配备使 用规定 按月对基本药物品种 金额占处方量的比例进 行考核 任何一条标准未做到扣5分 医疗仪器设备采购 按照 锡山区医疗卫生机构医疗仪 器设备采购实施方案 进行设备采购 未按方案采购设备 每一设备扣5分 对口支援工作 根据对口支援工作要求 开展对社区卫 生服务中心 卫生院 医疗支农工作 完善双向转诊工 作制度 与社区卫生服务中心 卫生院 建立双向转诊 关系 各医院全面开展预约诊疗服务工作 未按工作要求执行或执行不到位 每一项扣1 5分 无双向转诊工 作制度扣5分 有转诊投诉 上转及下转 每次投诉扣1分 有专 门科室负责预约诊疗管理工作 无扣2分 制订有预约诊疗服务规 章制度 无扣2分 与省集约式预约诊疗服务平台实现直连上线 无扣2分 号源开放不规范扣1分 开展中医科对口支援工作的另 加1分 二 医疗 质量 250分 三 安全 管理 100分 医疗纠纷问 责制 100 建立投诉处理制度 及时受理 处理病人投诉 规范处 理结果及整改记录 无投诉处理制度或零投诉记录扣10分 投诉记录未按卫生部要求 建立扣5分 未有调查情况核实 医院领导阅示 处理结果 反馈 记录的 每份每缺一项扣2分 每季一次组织对卫生法律 法规 规章等进行培训 制 定医疗纠纷防范和处理预案 建立医疗不良事件报告制 度 查资料 缺一次 项 扣2分 贯彻落实 医疗纠纷问责制 建立医疗纠纷评析小组 做到有一起医疗纠纷评析一起 建立责任追究 建立 医疗纠纷个人档案 不开展评析扣20分 少一起每起扣5分 不追究责任每起扣10分 不建立个人档案扣10分 每少一份档案扣2分 年度内医疗纠纷发生情况 发生一起一级医疗事故或10万元 含10万 以上大额赔 补 偿 扣5分 发生一起二级医疗事故或5万元 含5万 以上赔 补 偿 扣4分 每一起三级以下医疗事故或1至5万元 含1万 赔 补 偿 扣3分 每一起1万元以内赔 补 偿的 扣1分 每起区 级以上行政部门医疗投诉扣1分 按标准安装监控设施设备 实行24小时监控 无监控设施设备扣5分 未按标准安装扣3分 无24小时监控扣3分 四 加强卫生监督 履 行公共卫生职责 130考核标准由卫生监督所 疾病预防控制中心另行下发 五 妇儿保工作 100考核标准由妇保所另行下发 六 人力 资源管理 50分 加强人才队 伍建设 16 制定本单位人才发展规划 设立卫生人才培养专项资金 未制订本单位人才发展规划扣3分 未设立卫生人才培养专项资金 扣2分 建立科学合理的高层次卫技人才 后备人才培养制度 未建立相应卫技人才培养制度的扣5分 新录用毕业生初考合格率达100 新录用毕业生初考有1名不合格扣2分 六 人力 资源管理 50分 人员结构合理 定岗定薪到位 卫技人员占职工总数比例达90 以上 每下降1 扣1分 事业单位 岗位设置未到位的扣3分 医疗卫生事业单位全面实施绩效工资 未制定本单位绩效考核方案的扣2分 绩效考核方案未经绩效考核 领导小组和职代会通过的扣3分 双提升 活 动 12 积极开展 双提升 活动 鼓励职工参加在职学历教育 提 高学历层次 晋升职称 并制订相应奖励措施 未制定本单位 双提升 活动方案的扣5分 未按要求在规定期限内 完成学历提升 职称晋升的 每1人扣1分 医疗卫生单位正副职 领导在市级以上刊物发表论文未达标的 每1人扣5分 三创 活动12 争创 卫技新秀 卫技能手和学科带头人 活动 有单位活 动方案 措施 总结 三创 工作无计划扣2分 未实施扣2分 三创 系列活动未开展 扣2分 业务讲座 事迹演讲报告会每少一场扣1分 三创 人 员基层业务指导每少一次扣1分 人事管理10 人事工作管理规范 严格执行各项人事政策 人事规范化管理无制度扣2分 基层单位不严格执行人事政策 发 现问题不及时纠正或发生向上级部门上访事件 经查实 有1起扣 2分 认真及时完成各项人事任务 未及时完成上级安排的各项人事工作 工作拖拉 造成全局工作 受影响 有1起扣2分 七 财务 管理 200分 经济运行30 按照 会计法 医院财务制度 和 医院会计制度 的要求 将所有收支纳入财务部门统一管理 未纳入统一管理的不得分 建立健全并落实财务收支预算管理制度 财务会计内部 控制制度 经费审批制度 重大经济事项集体决策制度 资产管理制度 看实行成本核算和定期开展财务分析 情况 缺一项制度扣2分 制度不落实有一项扣2分 成本核算未全面实 施到位扣2分 财务分析每季一次 少一次扣1 5分 七 财务 管理 200分 药占比指标20 2 药品收入占业务收入的比重有所下降 上年占比45 以下的持平得20分 上年占比45 50 的降1个百分 点得20分 上年占比50 以上的降2个百分点得20分 在此基础上 每升降1个百分点加减3分 最高加减9分 物价及医院 收入分配管 理 30 医疗服务价格和药品价格严格按省物价文件规定执行 物价有专人管理 实行价格公示 实行费用清单制 物价政策未执行到位的相应扣分 最高扣8分 无专人负责的扣3 分 未实行价格公示的扣4分 公示不到位的扣1 2分 未实行费 用清单制的扣3分 对于患者关于物价方面的投诉有记录 有处理 有反馈 投诉无记录的扣2分 记录不全的扣1分 不及时处理的扣2分 不 及时反馈的扣1 2分 制定绩效考核制度 医务人员绩效工资分配不得与药品 收入挂钩 查处方 仪器检查 临床科室的化验报告及 其它特殊检查等 不得实行 开单提成 未制定绩效考核制度的扣2分 职工收入分配与药品收入挂钩的扣 2分 发现有开单提成的扣2分 经济指标120 业务量稳中有升 比上年增10 锡山医院5 得50分 在此基础上 每升降1个百 分点加减1分 最高加减20分 六 人力 资源管理 50分 收支结余不出现亏损 总收支考核不出现亏损得30分 纯业务收支考核不出现亏损得50 分 在此基础上比上年每增降10万元 加减1分 最高加减20分 净资产比上年有所增长 净资产比上年增长5 锡山医院3 得20分 在此基础上每升降 1个百分点 加减1分 最高加减10分 八 科教 工作 50 分 管理体系 5 建立继续医学教育管理制度 健全继续医学教育管理体 系 无制度 体系不得分 制度 体系不完善扣2 5分 继续教育学 分 10 专业技术人员参加继续教育学分达标率达100 完成医 学会年度内下达的各项工作任务 随机抽取30名医护人员 每一名不达标扣1分 每一项任务未完成 扣2分 八 科教 工作 50 分 学科建设35 制定学科发展的长期规划 3 5年 和近期计划 重点学 科管理办法 每缺一项扣5分 不完善或不实施扣1 5分 有加大重点学科扶持的具体措施 有区重点专科的单位 要加强对重点专科的管理 其他单位对照 无锡市锡山 区医学重点专科建设管理工作实施方案 修改 标准 确定单位重点专科 并积极争创 无具体措施扣5分 不完善或不实施扣1 5分 区重点专科年度考 核不合格的 每个科室扣1分 无重点专科或特色专科创建科室扣 1分 组织新技术 新业务的开发和引进 有年度计划 扶持 措施 建立有开展新技术 新业务的档案资料 包括申 报 查新报告 审批 年度效益报告等 无计划或扶持措施扣3分 每年至少有1项新技术或新业务 无扣3 分 档案资料不齐全扣1 3分 制定激励科研进步的相关政策和措施 建立医护人员科 研能力与绩效 评先 晋级的考核机制 无相关政策和措施扣3分 无考核机制扣3分 不考核扣3分 政策 或措施不完善酌情扣1 3分 加强继续医学教育工作 提升科教工作能力 有 三基 培训年度计划2分 至少每月组织一次培训 每少一次 扣1分 开展住院医师规范化培训2分 年度每100张床位 省级以 上论文不少于3偏 国家级以上论文不少于1篇 年度论文发表且 列入 中文核心期刊要目总览 或 中国科技期刊引证报告 分 别列出的核心期刊表和统计源期刊表 计分 少一篇扣2分 每 年度均有新的科研立项 无扣3分 有科研立项 每项另加3分 九 行风 建设 安 全生产 宣传工作 50分 精神文明建 设 10 干部职工开展有针对性的廉政教育和职业道德教育 开 展廉洁风险防控机制试点建设 落实医德考评制 医德 考评电子档案实现率达到100 党务 政务 院务公开 实现100 不发生影响行业形象的人和事 无违纪违法 事件 未落实医德考评制度 发现1例扣2分 医德考评电子档案不达标 发现1例扣1分 党务 政务 院务公开工作未达100 的 发现 1例扣2分 发生影响行业形象的人或事 或单位发生案件 该项 不得分 七 财务 管理 200分 经济指标120 10 按要求开展主题教育活动并取得实效 单位职工团结和 谐 内部稳定 无赌博 无超计划生育 无来信来访