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动物防疫条件合格证申请表（示例）新办证R 重新办证申请人（签章） 养殖场 申 请 日 期 2018年11月11日 填 写 说 明1“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“”不用填写，下同）。2“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“”中划“”。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 申请人名称养殖场法定代表人（负责人）姓名张三联系电话12345678身份证号12345678经营范围生猪养殖设计生产规模头经营场所地址杭州市余杭区镇村场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场（养殖小区） 4.动物屠宰场（厂） 5.动物屠宰加工场（厂） 6.动物隔离场 7.动物无害化处理场 所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表审核人意见合格。 不合格。原因：审核人签字（1）：审核人签字（2）：年月 日审核单位意见同意。（盖章）年 月 日动物防疫条件合格证编号(
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