老年间质性肺疾病.doc

老年间质性肺疾病.txt熬夜，是因为没有勇气结束这一天；赖床，是因为没有勇气开始这一天。朋友，就是将你看透了还能喜欢你的人。 老年间质性肺疾病 基本概念?肺间质 由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构 包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、 毛细血管网及淋巴管等。?肺实质 主要是指肺泡上皮和肺泡腔。间质性肺疾病 指肺间质损伤而产生的一类疾病。这是一组异原性疾病，病变涉及到肺泡壁和肺泡周围组织。病变主要发生在肺间质，累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺小动静脉。一般在60岁左右发病,男性(29/10万)略高于女性(27/10万)。病情呈进行性发展，5年存活率仅有50%间质性肺疾病的共同特点 临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似： 运动性呼吸困难； 胸相呈双侧弥漫性间质性浸润； 限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时PaO2异常； 组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变。ILD的原因-已知原因：环境职业相关的ILD无机粉尘(矽肺、石棉肺等)有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)气体烟雾(二氧化硫等)药物治疗相关的ILD抗生素及化学药物(呋喃妥因等)非甾体类抗炎制剂心血管药物(胺碘酮等)抗肿瘤药物(博莱霉素等)违禁药物(海洛因等)肺感染相关的ILD血型播散性肺结核 病毒性肺炎 卡氏肺囊虫感染慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILD ILD 主要症状(1) 进行性呼吸困难： 特征性症状，最初只发生于运动时，偶可发生于静息时，呼吸浅快，紫绀，无端坐呼吸。(2) 干咳、咯血： 早期不严重，晚期有刺激性干咳，劳动或用力呼吸而诱发。继发感染时有脓痰。少数有血痰(3)胸痛： 不常见，但类风湿性关节炎、SLE、混合结缔组织病 和药物诱发的疾病，可有胸膜胸痛。 结节病患者常有胸骨后疼痛。(4)肺外表现： 骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏现象、雷诺氏现象、胸膜炎、眼干、口干等。 偶尔结缔组织疾病的肺部表现可以先出现于系统症状之前约数月或数年，尤其是类风湿性关节炎、SLE 和多发性肌炎皮肌炎(PMDM)。体格检查(1)肺部听诊： 表浅、细小、高调的湿罗音，称为爆裂音（Crackle）或 Velcro音（似尼龙带拉开音）。与慢性气管炎或支气管扩张等粗湿性罗音完全不一样，爆裂音来自末梢气道，分布广泛，以中下肺和双肺底居多。 ILD偶有喘鸣音，可出现在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、Churg - Strauss综合征等。(2)杵状指：在IPF时发生率尤为频，4080有杵状指，出现早程度重。结节病等罕有杵状指。(3)紫绀：2353 ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。(4)肺动脉高压症象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二 心音亢进。(5)周身症状：消瘦、乏力、食欲不振、关节疼痛、继发感染时可有发热ILD 的合并症1心血管系统并发症 慢性缺氧、进行性肺动脉高压合并右心室肥厚和肺心病； 左心室衰竭常见，与缺血性心脏病有关；2肺部感染 ILD 患者的肺部感染发生率增加； 肺部感染与皮质激素或细胞毒药物应用相关；3肺栓塞 ILD临床表现的恶化有时与肺栓塞有关； 突然呼吸困难、不能解释的血气恶化，如不是肺部感染，应考虑肺栓塞， 必要时作肺V/Q扫描或肺动脉造影。4恶性疾病 IPF和硬皮病患者患恶性疾病的可能性增加(尤其患肺腺癌)。5气胸6治疗的合并症 皮质激素治疗：肌病、消化性溃疡、电解质异常、白内障、骨质 疏松和易感染； 细胞毒药物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。实验室检查嗜酸细胞增多症：见于嗜酸性肺炎；血管紧张素转化酶增加：结节病特发性肺纤维化可有免疫系统检查异常：血沉增快： 8094，60 mm/小时占36； 球蛋白水平升高： 见于1744，升高的球蛋白可为IgA,IgM,IgG或一种以上；特异性自身抗体： 类风湿因子阳性；抗核抗体阳性；LE细胞阳性；冷免疫球蛋白阳性；抗Jo-1 阳性。 肺功能检查ILD 肺功能特征：限制型通气障碍通气血流比例失调气体交换( 弥散 )功能障碍。肺功能正常或阻塞性通气功能障碍不能作为排除 间质性肺疾病的依据，如结节病、朗罕细胞性组 织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。 疾病早期，肺功能可无异常；吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并肺气肿所致，HRCT 可发现肺气肿病变。限制性通气障碍： 肺活量减少，肺总量明显降低，功能残气量和残气量也减少。限制性通气功能障碍主要是由于肺间质的纤维化导致肺组织的弹性变小，肺僵硬不易膨胀，故肺活量减少；另外肺泡间隔增厚和肺泡腔被炎症组织填充也导致肺容量的降低。肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组织的牵引扩张，使气流速度相对于肺容积有可能保持高于正常的水平，表现为第一秒用力呼气容量与用力肺活量之比值（FEV1/FVC）正常或偏高。流速容量曲线：(MEFV)的最大峰值，V50，V25 均增加。2. 弥散功能（DLCO）降低： 一氧化碳( CO )弥散量可降至正常值的 1/2 1/5，气体交换障碍是由于肺泡毛细血管的破坏导致气体交换面积减少，肺内V/Q比例失调，及肺泡毛细血管膜和肺泡间隔增厚使弥散距离增加，及毛细血管床的减少所致。 动脉血氧分压降低：PaO2： 6696 mm Hg。 肺泡动脉氧分压差增大。支气管肺泡灌洗液检查(BALF) 细胞性成分： 即肺泡中的炎性和效应细胞的类型和数目。各种间质性 肺纤维化中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下改变： IPF和胶原血管性疾病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多。 过敏性肺炎、结节病时：淋巴细胞增多。 嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞增加。肺组织活检经支气管肺活检（TBLB）外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检尤其是电视引导下的胸腔镜肺活检 （VATS肺活检）的开展，使外科肺活检更便于进行。 与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范围广，损伤 小，病人易于接受。间质性肺疾病的影像学检查一、胸部X线平片： X 线平片是 ILD 的第一线索，甚至在无病状时，X 线可 出现 ILD 表现。 ILD 异常胸片有： (1)“毛玻璃”样改变； (2)网状改变； (3)结节； (4)蜂窝肺。二、ILD 的 HRCT 常见表现(1）胸膜下弧线状影 胸膜下 0.5 cm 以内的于胸壁内面弧度一致的曲线形 影，长510 cm，边缘较清楚。 病理基础为支气管周围纤维性改变及周围肺泡萎缩。(2）线状影 胸膜面垂直的细线形影，长12 cm，宽1 mm，两下叶 多见。为胸膜下的小叶间隔增厚所致。双肺中内带的 分支状线形阴影, 病理基础为肺内小叶间隔增厚所致。(3）实变影 病变早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影。 病理基础为支气管周围肺泡萎缩及纤维增生。多见于双下肺外，后基底段。(4) 小结节影 在蜂窝、网、线索影的基础上可见小结节影，边缘较清楚。 病理基础为条索状纤维病变的轴位象。(5) 蜂窝状影 两肺下叶膈面和背面多见，边缘清楚的空腔。 病理基础为较小的空腔为肺泡管及呼吸性细支气管的扩张，有的为肺泡性气肿所致。(6)肺气肿 小叶中心性肺气肿，为肺内散在圆形无明确边缘的低密度区； 全小叶肺气肿，为局部大叶或更大范围内含气量的增加。(7)支气管扩张 多数为柱状支气管扩张，可与支气管扭曲并存。特发性肺间质纤维化IPF的临床特征：进行性呼吸困难和刺激性干咳双肺底吸气相爆裂音胸片上双肺间质浸润影肺功能呈限制性通气功能障碍, 气体交换（弥散）障碍IPF的诊断手段：主要检查：常规胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支气管肺泡灌洗、肺组织活检IPF病理学类型的认识是近年IPF诊断的重要进展HRCT的开展使IPF的影像学诊断水平有了长足的进步。高分辨CT（HRCT）：与普通CT相比主要有两处改进：通过薄层扫描（12mm）减少了影像叠加造成的图形模糊图形重建时采用高空间频率算法，减少了图像的光滑度，增加了空间分辨率IPF在HRCT的基本改变：磨玻璃样改变不规则线状或网格状影牵引性支气管或细支气管扩张斑片状实变影小结节影蜂窝样改变IPF：肺功能检查：可大致评估疾病的严重程度反映疾病的变化肺活量和一氧化碳弥散率最常用运动试验的价值仍有争议，运动试验测定运动前后PaO2或PA-aO2的变化能更好地反映疾病的总体程度，但也有相反结果IPF：支气管肺泡灌洗：对IPF没有确诊作用能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病BAL对结节病和外源性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用 支气管肺泡灌洗的价值:BALF中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并 不能反映疾病活动度不同类型IIP病人BALF中T细胞亚群也有差异NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均为0.63炎症为主患者倒置更为明显，可达0.3；UIP患者CD4:CD8平均为1.65IPF：肺组织活检:经支气管肺活检（TBLB）外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜肺活检开展，使外科肺活检便于进行与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范围广，损伤小，易于接受并能缩短术后住院时间IPF：经常遇到的问题-开胸肺活检指征:年龄在65岁以下无家族史，无结缔组织病，病情进展较快，伴发热、盗汗、消瘦等系统性症状有咯血、反复气胸、外周血管炎或不能解释的肺动脉高压影像学表现不典型： 胸片或CT以磨玻璃样变或斑片结节状影为主 分布上的不典型 以上肺叶为主或呈单侧或中心性分布 肺门或纵隔淋巴结肿大 有胸膜炎或胸膜增厚开胸肺活检的诊断价值:诊断IPF的最可靠标准可使9095%病例确诊肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求取2块肉眼观察正常的肺组织，一块紧邻明显病变部位，另一块则远离病变部位没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值IPF的诊断L:1有外科肺活检资料1）组织病理学2）肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。3）胸部X线表现为典型的异常影像。4）除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病，环境因素，药物性肺病等。2. 无外科肺活检资料缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF，但如患者免疫功能正常，且符合一下所有的主要诊断标准和至少3/4的次要诊断标准，可以临床诊断IPF。1) 主要诊断标准? 除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病，环境因素， 药物性肺病等。? 肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍。? 胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨 玻璃影。? 经支气管镜肺活检（TBLB）或BALF检查不支持其它疾病的诊断。 2）次要标准? 年龄50岁；? 隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难；? 病程3个月； 双肺听到吸气性Velcro罗音。 间质性肺疾病的治疗:间质性肺疾病的治疗无统一方案，随ILD的病因不同，治疗方法不同，且患相同疾病的患者，治疗方案也随疾病的病程阶段而有所改变，治疗应个体化、“量体裁衣”。如ILD病程预后较好，则不需要特异的治疗，只需对症处理即可，如期结节病。 治疗效果良好:结节病外源性过敏性肺泡炎药物诱发(急性)环境/职业/吸入因素特发性肺血管炎特发性 BOOP呼吸性细支气管炎伴 ILD (RBILD)慢性嗜酸性肺炎淋巴细胞间质性肺炎原发性肺泡蛋白沉着症急性放射性肺炎NSIP 治疗效果差:UIP慢性继发和进展性肺纤维化慢性结节病慢性过敏性肺泡炎慢性环境/职业/吸入因素伴有胶原血管疾病(类风关，进行性系统性硬化，SLE，多发性肌炎/皮肌炎)慢性放射性肺炎肺纤维化伴有/合并肺动脉高压慢性特发性 BOOP慢性肺泡出血综合征肺静脉阻塞综合征闭塞性细支气管炎伴有或不伴有 ILD(进行性系统性硬化，肺移植不明原因的 AIP家族性特发性肺纤维化 IPF的治疗；糖皮质激素： 泼尼松每日0.5mg/kg，口服4周；然后每日0.25mg/kg，口服8周，继之减量至0.125mg/kg，至少维持1年，如减量过程中病情反复，宜再次加大剂量以控制病情，若仍有效可维持治疗2年，部分患者可能需终身治疗。2硫唑嘌呤： 按每日23 mg/kg 给药。开始剂量为2550mg/d口服，之后每714天增加25mg，直至最大剂量150mg/d。环磷酰胺： 按每日2 mg/kg 给药。开始剂量为2550mg/d口服，之后每周增加25mg，直至最大剂量150mg/d。病 史：患者男性，78岁，已婚，农民，东海人因反复咳嗽40年，活动后胸闷3年，加重3月于2006年11月7日入院。患者40年前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，咳少许白粘痰，无黄 脓痰，无咯血，无胸闷胸痛，未予重视。3年前始出现活动如上三 楼后胸闷，休息后可迅速缓解，未诊治。3月前咳嗽增多，影响睡 眠，仍为白痰，无低热盗汗，无消瘦。至市中西结合医院查胸CT 示：“两肺支气管病变伴感染”，予输液治疗（具体不详），咳嗽 无缓解。10月30日至118医院查胸CT提示“两肺感染性病灶，部分 纤维化”，在结防所查痰找抗酸杆菌阴性，PPD试验阳性，给予 “利福喷丁、力克肺疾、吡嗪酰胺、利欧”等治疗3天，出现头晕不 适，遂自行停药来我院，拟“两肺弥漫性病变待查”收住入院