患 者 约 束 法 操 作 流 程.docx

患 者 约 束 法 操 作 流 程一、操作前准备：1.护士准备:仪表端庄，服装整洁，态度和蔼2.用物准备：治疗车一部上放置四肢约束带，肩部约束带，海绵垫，快速手消毒液，医嘱本，护理记录单，约束同意书，签字笔二、操作流程：步骤动作 语言要点接到医嘱处理医嘱在医嘱单上签时间并签全名再次核对医嘱携护理记录单到病房对病人进行评估、核对、解释进入病房评估病室环境核对床位号、床头卡、姓名向患者家属进行解释4.评估患者被约束部位皮肤颜色、温度、完整性、肢体末梢循环状况及关节的活动度。将盖被折叠盖于患者胸部以下，解开病人上衣纽扣，检查患者腋下皮肤情况及关节的活动度。扶病人坐起检查背部皮肤情况。检查完毕盖好盖被。暴露患者一侧的上肢，检查腕关节的皮肤情况及腕关节的活动度。检查完毕盖好盖被。移开床旁椅，松开被尾。暴露患者一侧的下肢，检查踝关节的皮肤情况及踝关节的活动度。整理床单元“病房环境安静，整洁，温湿度适宜，适合护理操作”“1床，马丽”“1床马丽的家属，您好，由于马丽现在处于躁动状态，为了防止她发生坠床、撞伤及抓伤等意外确保治疗、护理顺利进行。医生开了一个医嘱，要对她进行肩部和四肢的约束。请你不用担心，这项约束对她没有任何的影响，在约束的过程中我们会对她加强巡视并观察她约束部位的情况，如果有异常我们会及时处理，请问你同意吗?同意就请你签约束同意书，谢谢。”4.“我现在要对她进行简单的体检，请你配合。”“同法观察对侧”“1床马丽的家属我现在要回去准备用物，等一会来给她进行操作，谢谢你的配合。”面向患者家属态度和蔼。向患者家属解释约束的目的，必要性和安全性，取得家属配合并签同意书。体检时注意保暖及保护病人的隐私洗手，带口罩携用物推车到病房再次核对床头卡暴露患者的双肩和上肢，请家属配合将病人扶起将肩部约束带放于床上肩部位置，扶患者躺下，将两块海绵垫分别放置于双侧腋下，约束带从腋下穿过，在背部交叉后分别固定于床头，给患者盖好盖被（若病人十分躁动可在床头放一横枕，保护患者的头部）暴露患者的单侧腕部，用棉垫包裹后在棉垫外打双节，拉紧，使之不松脱，使上肢处于功能位后将带系于床旁，给患者盖好盖被暴露患者的单侧踝关节，用棉垫包裹后在棉垫外打双节，拉紧，使之不松脱，使下肢处于功能位后将带系于床旁，给患者盖好盖被协助患者取舒适卧位，整理床单元，移回床旁椅，交待注意事项，致谢消手，在护理记录单上记录“1床马丽”“1床马丽的家属您好，现在我要对她进行四肢和肩部的约束法，在操作的时候请你配合我，谢谢。”“请你帮我扶一下”“同法约束对侧”“同法约束对侧”1床马丽的家属现在我已给她做好了肩部和四肢的约束，如果在约束过程中她出现不适或你有任何需要请你按床头的电铃，我们会及时来看，谢谢你的配合”六步洗手法每个步骤10秒，共一分钟松紧度以能放入一到二指为宜；注意将背部的约束带拉平整；固定之前注意将患者的肢体处于功能位，有一定的活动度约束位置在腕横纹上三横指处；松紧度以能放入一到二指为宜，固定之前注意将患者的肢体处于功能位，有一定的活动度约束位置在踝关节上三横指处；松紧度以能放入一到二指为宜，固定之前注意将患者的肢体处于功能位，有一定的活动度记录约束的时间原因，遵医嘱采取约束的部位及约束部位皮肤的颜色温度，完整性，末梢循环状况，关节的活动度，使用约束带的种类和数目，签全名携用物回治疗室，按消毒技术规范要求整理用物1小时后到病房巡视，观察患者的躁动情况，被约束部位的皮肤颜色，温度，完整性，末梢循环状况，关节活动度。回治疗室消手记录“马丽的家属你好，已经约束1小时了，我来看一下她的约束情况”“她被约束的部位皮肤和关节都很好，还要继续约束”记录1小时巡视的时间，病情，约束部位皮肤关节情况2小时后松解约束，观察患者的躁动情况，被约束部位的皮肤颜色，温度，完整性，末梢循环状况，关节活动度。回治疗室消手记录松解40-60分钟后评估患者是否需要继续约束，告知医生遵医嘱继续或解除约束携治疗车，手消剂，护理记录单至床旁，给患者解除约束，解除的顺序是由下向上。将解下的约束带，棉垫放置于治疗车下层，帮助患者取舒适体位，整理床单元，消手记录“马丽的家属你好，马丽现在情绪稳定，躁动缓解，我们遵医嘱给她解除约束，她被约束的部位活动正常”注意同法解除对侧并观察记录解除约束的时间病人病情，约束部位皮肤关节情况 简要步骤：查对解释评估约束部位皮肤情况约束患者肩部和上肢约束患者下肢交待注意事项1小时巡视2小时松解协助患者取舒适卧位整理床单元手消记录患 者 约 束 法 评 分 标 准 程序 规范项目 分值 评分标准 扣分 得分 操 作 前 准 备20分 仪表端庄，着装整洁4衣、帽、口罩、鞋不整洁各扣1分 评估： 1.评估环境（安静，清洁，温湿度适宜，适合护理操作） 2. 评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等 3、需要使用保护具的种类和时间 4.向患者和家属解释约束的目的、必要性和安全性 ,取得配合 12每项3分，酌情打分 洗手，戴口罩 2 一处不符合要求扣 1分 准备用物：约束带数条，棉垫数块，大单 2少一件或一件不符合要求扣 1分 操 作 流 程 65分 1. 携用物至患者床旁，核对床号、姓名 2 不核对扣 2分，核对不全一处扣1分 2. 指导患者配合方法，协助取合适体位 1 体位不合适扣1分， 一处不符合要求扣0.5分 3. 根据患者的情况选择约束部位，腕、踝关节、肩部或全身 2约束部位选择不正确扣 2分 4. 肢体约束法：（20分） （ 1）暴露患者腕部或者踝部 （ 2）用棉垫包裹腕部或踝部 （ 3）将保护带打成双套结套在棉垫外，拉紧，使之不松脱 （ 4）将保护带系于两侧床缘 （5）为患者置舒适体位盖好盖被整理好床单元及用物，交待注意事项，致谢（6）操作后评估：病人安全，体位舒适，约束带松紧适宜，约束肢体血循环及感知觉好（7）洗手，记录 2 2 42 442 未暴露患者双腕或踝扣2分，只暴露患者一腕或踝扣1分未用棉垫包裹腕部或者踝部一处扣2分不打双套结直接套上手腕或踝部一处扣2分；双套结过松或过紧一处扣2分未将保护带系于两侧床缘扣2分；系不牢、系不对各扣1分不为患者盖好盖被扣1分，不整理床单元及用物扣2分，不交待注意事项扣1分，不向病人或家属致谢扣1分未评估扣4分，评估不全一处扣1分不按要求洗手、记录各扣2分 5. 肩部约束法: （20分）（ 1）暴露患者双肩 （2） 将患者双侧腋下垫棉垫（ 3）将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下 ，在背部交叉后分别固定于床头 （4） 为患者置舒适体位，盖好盖被，整理床单位及用物 ，交待注意事项，致谢 （5）操作后评估：病人安全，体位舒适，约束带松紧适宜，约束肢体血循环及感知觉好 （6）洗手，记录 2 3 5 4 4 2 未暴露患者双肩扣2分，只暴露患者一肩扣1分 一侧腋窝下不垫棉垫扣2分 未在背部交叉后分别固定于床头扣2分，固定不牢扣1分不为患者盖好盖被扣1分，不整理床单元及用物扣2分，不交待注意事项扣1分，不向病人或家属致谢扣1分未评估扣4分，评估不全一处扣1分不按要求洗手、记录各扣2分 6 全身约束法：多用于患儿的约束。（20分） （1）将大单折成自患儿肩部至踝部的长度 （2） 将患儿放于中间，用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧； 自患儿腋窝下掖于身下 （3）再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于护士一侧身下，如患儿过分活动，可用绷带系好（4）为患儿置舒适体位，盖好盖被，整理床单位及用物 ，交待注意事项，致谢 （5）操作后评估：患儿安全，体位舒适，大单松紧适宜，约束肢体血循环及感知觉好 （6）洗手，记录 2 4 4 4 42 长度不适宜扣1分包裹时方向错误扣2分包裹时方向错误扣2分不为患儿盖好盖被扣1分，不整理床单元及用物扣2分，不交待注意事项扣1分，不向病人或家属致谢扣1分未评估扣4分，评估不全一处扣1分不按要求洗手、记录各扣2分 操 作 后 评 价 10分 按消毒技术规范要求分类整理使用后物品 2 一处不符合要求扣 0.5分 正确指导患者： （ 1）告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性、征得同意方可使用。 （ 2）告知患者和家属实施约束中，注意观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。 （ 3）指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。 3未指导扣3分，指导不全一处扣1分 语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效 1 态度、语言不符合要求各扣0.5分，沟通无效扣1分 全过程动作熟练、规范，符合操作原则 4 一处不符要求酌情扣 12分 回 答 问 题 5 分 目的： 1 对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。 患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 注意事项： 1实