様式第2―6―2.doc

様式第262実習施設概要1保健師養成所（1）保健所及市町村(年月日現在)名称位置電話保健所長名(又市町村長名)実習担当課(係)実習科目養成所距離、学生交通手段及所要時間1)職員数 (年月日現在)区分定員現員区分定員現員保健師栄養士助産師診療放射線技師看護師臨床検査技師医師事務職員歯科医師他薬剤師獣医師合計2)保健所又市町村組織保健師配置状況(組織図及事務分掌添付)3）実習行部門状況本年度方針目標方針目標看護職員現任教育訓練(実習施設内外)実施状況（前年度実績）実習施設内研修実施件数件受講者延人数人実習施設外研修参加件数件受講者延人数人研修会名年月内容参加者数各種基準、手順整備状況区分整備状況4)実習指導者略歴氏名専門学歴(卒業年)実習指導者講習会(修了年)実務年数大学短大養成所大学短大養成所大学短大養成所5)設備、図書等整備状況区分有無整備状況更衣室休憩室討議室看護関係図書図書冊、学術雑誌種類他6)他校学生等実習受入状況区分学校養成所名学生数1学生数実習期間実習科目保健師学校養成所助産師学校養成所看護師学校養成所(課程名)准看護師学校養成所合計(2)保健所及市町村以外実習施設(年月日現在)施設名位置電話開設年月日設置者名代表者名(職種)管理者名利用者数定員人利用者人月(延人月)実習科目養成所距離、学生交通手段及所要時間職員数区分定員現員非常勤区分定員現員非常勤保健師他介護職員助産師理学療法士看護師作業療法士准看護師他医師介護福祉士合計実習指導者略歴氏名専門学歴(卒業年)実習指導者講習会(修了年)実務年数大学短大養成所他校学生等受入状況区分学校養成所名学生数1学生数実習期間実習科目保健師学校養成所助産師学校養成所看護師学校養成所(課程名)准看護師学校養成所合計備考2助産師養成所（）病院、診療所及助産所(年月日現在)名称位置電話設置者名(代表者名)医院長名(病院診療所)管理者名(助産所)氏名生年月日免許取得日登録番号業務従事年数病床数総数一般療養結核精神感染症実習科目養成所距離、学生交通手段及所要時間1)職員数(年月日現在)区分定員現員区分定員現員区分定員現員保健師歯科医師作業療法士助産師薬剤師栄養士看護師診療放射線技師事務員准看護師臨床検査技師他看護補助者臨床工学技士医師理学療法士合計2)産科外来入院患者数、助産師医師数及分娩件数(年月日現在)外来患者延数入院患者延数助産師数医師数前年度前年度前年度前年度産科分延件数（A）件件件件正常分件数（B）件件件件B/A（）3)病棟別、診療科名、病床数、入院患者数及看護要員数(病院)(年月日現在)看護単位診療科名病床数入院患者数看護要員数保健師助産師看護師准看護師看護補助者合計合計4)看護部門状況本年度方針目標方針目標看護職員現任教育訓練(実習施設内外)実施状況（前年度実績）実習施設内研修実施件数件受講者延人数人実習施設外研修参加件数件受講者延人数人研修会名年月内容参加者数看護部門各種基準、手順整備状況区分整備状況看護基準看護手順分介助手順保健指導指針、基準他5)実習指導体制勤務体制勤務体制三交替制二交替制当直制他()勤務時間及看護方式区分勤務時間看護方式日勤機能別準夜勤深夜勤患者別受持変則勤務他勤務実習指導者略歴氏名専門学歴(卒業年)実習指導者講習会(修了年)実務年数大学短大養成所大学短大養成所大学短大養成所設備、図書等整備状況区分有無整備状況更衣室休憩室討議室待機室看護関係図書図書冊、学術雑誌種類他6)他校学生等実習受入状況区分学校養成所名学生数1学生数実習期間実習科目保健師学校養成所助産師学校養成所看護師学校養成所(課程名)准看護師学校養成所合計7)産科病棟及産科外来業務実施状況集団指導実施状況産科病棟集団指導名称回数週産科外来集団指導名称回数週新生児管理方法：母児同室、母児異室、他()助産師外来有無：有、無家庭訪問指導実地：有、無(2)病院、診療所及助産所以外実習施設(年月日現在)施設名位置電話開設年月日設置者名代表者名(職種)管理者名利用者数定員人利用者人月(延人月)実習科目養成所距離、学生交通手段及所要時間職員数区分定員現員非常勤区分定員現員非常勤保健師他介護職員助産師理学療法士看護師作業療法士准看護師他医師介護福祉士合計実習指導者略歴氏名専門学歴(卒業年)実習指導者講習会(修了年)実務年数大学短大養成所他校学生等受入状況区分学校養成所名学生数1学生数実習期間実習科目保健師学校養成所助産師学校養成所看護師学校養成所(課程名)准看護師学校養成所合計備考3看護師養成所(1)病院及診療所（年月日現在）名称位置電話設置者名(代表者名)院長名病床数総数一般療養結核精神感染症実習科目養成所距離、学生交通手段及所要時間1）職員数(年月日現在)区分定員現員区分定員現員区分定員現員保健師歯科医師作業療法士助産師薬剤師栄養士看護師診療放射線技師事務員准看護師臨床検査技師他看護補助者臨床工学技士医師理学療法士合計2）病棟別、診療科名、病床数、入院患者数及看護要員数(病院)(年月日現在)看護単位診療科名病床数入院患者数看護要員数保健師助産師看護師准看護師看護補助者合計合計3）産科入院患者数及分娩件数(母性看護学実習行施設)前年度産科入院患者延数数前年度分延件数件4）小児科外来入院患児数(小児看護学実習行施設)前年度外来患児数(1日平均)前年度実習病棟入院患児数(1日平均)5）病院組織図及看護部門組織図6）看護部門状況本年度方針目標(病院)方針目標看護職員現任教育訓練(実習施設内外)実施状況（前年度実績）実習施設内研修実施件数件受講者延人数人実習施設外研修参加件数件受講者延人数人研修会名年月内容参加者数各種基準、手順整備状況区分整備状況看護基準看護手順看護計画看護記録看護用具整備他7）実習指導体制勤務体制勤務体制三交替制二交替制当直制他()勤務時間及看護方式区分勤務時間看護方式日勤機能別準夜勤深夜勤患者別受持変則勤務他勤務実習指導者略歴氏名専門学歴(卒業年)実習指導者講習会(修了年)看護単位実務年数大学短大養成所大学短大養成所大学短大養成所設備、図書等整備状況区分有無整備状況更衣室休憩室討議室看護関係図書図書冊、学術雑誌種類他8）他校学生等実習受入状況区分学校養成所名学生数1学生数実習期間実習科目保健師学校養成所助産師学校養成所看護師学校養成所(課程名)准看護師学校養成所合計(2)病院及診療所以外実習施設(年月日現在)施設名位置電話開設年月日設置者名代表者名(職種)管理者名利用者数定員人利用者人月(延人月)実習科目養成所距離、学生交通手段及所要時間職員数区分定員現員非常勤区分定員現員非常勤保健師他介護職員助