002-Graves甲亢治疗病历登记表(首诊及随访).pdf

湖北省核医学质量控制中心监制 供全省各医疗单位核医学科核素治疗存档专用 20120215 版 医院 Graves 甲亢治疗首诊病历 登记号 基本信息基本信息 姓名 性别 年龄 婚姻状况 民族 门诊 住院号 籍贯 出生地 工作单位及邮编 职业 家庭住址及邮编 联系电话 Email 联系人及联系电话 联系人与患者的关系 主诉主诉 现病史现病史 有 无 请在下面方框中填写相应符号 症状 症状 颈粗 怕热 多汗 乏力 体重减轻 增加 手颤 多言多动 紧张多虑 失眠 焦躁易怒 记忆力减退 幻觉 寡言抑郁 神情冷漠 心悸 胸闷 气短 多食 易饥 食欲减退 大便次数增多 次 天 黄疸 恶心呕吐 突眼 眼胀 眼异物感 怕光 流泪 刺痛 视力疲劳 视力减退 复视 斜视 月经不调 闭经 乳腺增生 阳痿 性冷淡 周麻 软瘫 次 年 颈前不适 其他 发病及治疗经过 发病及治疗经过 既往史既往史 注意糖尿病 重症肌无力 恶性贫血 萎缩性胃炎等病史 个人史个人史 沿海地区住居 10 年以上 有食用海产品 饮凉茶 指含海草 夏枯草成分者 的习惯 婚育史婚育史 结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 自然生产 次 手术产 次 自然流产 次 人工流产 次 早产 次 死胎 次 月经史月经史 初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 绝经时间 年 月 经量 正常 多 少 痛经 无 有 经期不规则 无 有 家族史家族史 注意三代以内甲状腺疾病 糖尿病 重症肌无力 恶性贫血 萎缩性胃炎等病史 体格检查体格检查 甲状腺 大小正常 肿大 度 质地软 中 硬 弥漫性 不对称性 左叶 度 右叶 度 震颤 血管杂音 触痛无 轻 明显 结节无 单发 多发 左叶 右叶 心血管肺 心率 次 分 齐 不齐 早搏 杂音无 有 级收缩期 舒张期 血压 mmHg 心界正常 扩大 呼吸音清 干啰音 湿啰音 左肺 右肺 湖北省核医学质量控制中心监制 供全省各医疗单位核医学科核素治疗存档专用 20120215 版 眼 征 突眼 左眼 mm 右眼 mm 眼距 mm 瞬目减少 睑裂增宽 眼睑下垂 眼睑肿胀 结膜水肿 结膜充血 Von Graefe 征 Joffroy 征 Mobius 征 其 他 皮肤粗糙 皮肤粘膜黄染 皮肤潮湿 指端粗厚 胫前粘液性水肿 脱发 实验室检查实验室检查 甲状腺 FT3 pmol L FT4 pmol L TSH mIU L TT3 ng L TT4 ng L TPOAb IU ml TgAb IU ml TRAb pg L 血常规 白细胞 109 L 红细胞 1012 L 血红蛋白 g L 血小板 109 L 中性粒细胞 109 L 淋巴细胞 109 L 肝肾功能 总胆红素 umol L 直接胆红素 umol L ALT U L AST U L 碱性磷酸酶 U L GT U L 总蛋白 g L 白蛋白 g L 球蛋白 g L A G 尿素氮 mmol L 尿酸 umol L 血清肌酐 umol L Glu 电解质 血清钙 mmol L 钾 mmol L 磷 mmol L 其 他 心电图心电图 甲状腺吸碘率甲状腺吸碘率 2h 24h 正常 增高 减低 影像学检查影像学检查 甲状腺 ECT 左叶 cm 右叶 cm 面积 cm2 T B 比值 估重 克 结节无 单发 多发 左叶 右叶 热 温 冷 大小 cm 甲状腺 B 超 左叶 cm 右叶 cm 面积 cm2 估重 克 结节无 单发 多发 左叶 右叶 实性 囊性 混合性 大小 cm 其 他 眼外肌厚度 mm 临床诊断临床诊断 1 Graves 甲亢 2 3 治疗计划治疗计划 1 预约 日行碘 131 治疗 签署知情同意书 每克甲状腺组织计划用量 uCi 计算治疗量 mCi 实际治疗量 mCi 影响因子 年龄 症状 合并症 病程 手术史 ATD 治疗史 复发 甲状腺质地 结节 其他 2 糖皮质激素 免疫抑制剂 ATD 其他 医师 日期 年 月 日 签署知情同意书 本人已仔细阅读碘 131 治疗甲亢知情同意书 已完全明白其治疗原理 治疗过程 可能出现的并发症以及预后情况 愿意采取此治疗方案 患者签字 湖北省核医学质量控制中心监制 供全省各医疗单位核医学科核素治疗存档专用 20120215 版 Graves 甲亢治疗随访病历 登记号 姓名 性别 年龄 门诊 住院号 联系电话 主诉 主诉 现病史 现病史 加重症状 加重症状 减轻症状 减轻症状 体格检查 体格检查 心率 脉搏 次 min 心律不齐 甲状腺大小 度 质地 其他 实验室检查 实验室检查 FT3 FT4 TSH TT3 TT4 TPOAb TgAb TRAb WBC RBC Hb Plt N L TB DB ALT AST ALP GT TP Alb Glo A G BUN UA Cr Glu 其 他 处理 处理 医师 日期 年 月 日 姓名 性别 年龄 门诊 住院号 联系电话 主诉 主诉 现病史 现病史 加重症状 加重症状 减轻症状 减轻症状 体格检查 体格检查 心率 脉搏 次 min 心律不齐 甲状腺大小 度 质地 其他 实验室检查 实验室检查 FT3 FT4 TSH TT