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前 言 北京市家庭医生式服务模式历经四年发展 通过持续不 断地探索改进 从初期广泛宣传 重点签约 逐渐发展到目 前的注重内涵 完善模式 始终坚持 健康管理 服务理念 在此基础上 2014 年全市逐步在各区县推广实施 丰台经验 进一步完善服务内涵 提高服务质量 由 签约 实现 预 约 通过 主动服务 达到 健康管理 从而为居民提供 更加方便 连续 综合 舒心 放心的社区卫生服务 市社管中心结合工作发展现状 及市科委课题 家庭医 生式服务模式及激励机制 将 2013 版手册进行修改和完善 制定出 北京市家庭医生式服务工作手册 2014 版 希望 有助于大家学习 理解家庭医生式服务新模式 建议大家结 合自身情况 开拓工作思路 把握工作方向 加强实际应用 通过着力推进服务模式的不断转变和完善 从而促进服务能 力和水平的不断提高 使我市广大群众均能享受到家庭医生 式服务所带来的健康服务 北京市社区卫生服务管理中心 2014 年 8 月 目目 录录 一 家庭医生式服务相关政策 1 二 家庭医生式服务有关概念 4 三 社区卫生服务团队工作制度 8 四 社区卫生服务团队人员标准 9 五 社区卫生服务团队人员工作职责 10 六 家庭医生式服务工作原则 14 七 家庭医生式服务人员配置和服务方式 15 八 家庭医生式服务模式 16 九 家庭医生式服务工作流程 27 十 社区卫生服务团队人员培训要求 28 十一 家庭医生式服务工作考核评价 28 附件 1 家医门诊流程图 31 附件 2 家庭医生式服务工作表格目录 33 附件 3 家庭医生式服务工作相关问题回答 48 附件 4 家庭医生式服务模式实例 51 1 1 北京市 2010 2011 年深化医药卫生体制改革实施方 案 京发 2010 8 号 强化基层医疗卫生机构服务功 能 推行家庭医生式服务 2 关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见 京卫基层字 2010 25 号 按照 普及健康知识 参 与健康行动 提供健康保障 延长健康寿命 的要求 开展 家庭医生式服务 通过创新社区卫生服务模式 进一步提升 社区卫生服务机构的服务能力和水平 3 北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案 京卫 基层字 2011 10 号 家庭医生式服务指导思想 工作目 标 服务内容 工作要求等 4 健康北京 十二五 发展建设规划 京政发 2011 35 号 推行家庭医生式服务模式 使社区卫生服务机构成 为居民健康的 守门人 5 北京市 十二五 时期卫生发展改革规划 京卫 计字 2012 9 号 按照服务团队与服务家庭户数 1 600 户的比例 开展社区家庭医生式服务 为居民提供主动 连 续 综合和稳定的健康责任制管理服务 2012 年底家庭医 生式服务在全市范围内全面普及 6 卫生部 2012 年卫生工作要点 卫办发 2012 8 号 推广全科医生团队服务模式 提高社区卫生服务内涵 7 2012 年基层卫生处工作要点 京卫基层字 2012 4 号 推动家庭医生式服务覆盖城乡 2 8 关于推广西城经验深化全市家庭医生式服务的通知 京卫基层字 2012 5 号 西城区在开展家庭医生式服 务过程中 紧紧围绕稳定 连续 综合 个性化的家庭医生 式服务理念 积极探索服务机制 采取了识别签约分诊 调 整诊疗流程 突出团队配合 规范工作内容 监控服务质量 等综合措施 对于家庭医生式服务在全区的推行以及服 务质量的提高起到了积极作用 9 2012 年北京市社区卫生服务管理中心工作要点 京 卫社管字 2012 1 号 逐步推广西城区家庭医生式服务 工作经验 10 国务院关于建立全科医生制度的指导意见 国发 2011 23 号 推行全科医生与居民建立契约服务关系 基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服 务协议 建立相对稳定的契约服务关系 服务责任落实到全 科医生个人 11 国家发改委 卫生部 人社部 财政部 国家中医 药管理局联合下发的 关于印发全科医生执业方式和服务模 式改革试点工作方案的通知 发改社会 2012 287 号 合理确定全科医生的劳动报酬 绩效考核充分考虑全 科医生的签约居民数量 12 北京市 2013 年基层卫生工作要点 以 树立主 动服务意识 规范服务内容 为工作重点 通过提升服务品 质 增加服务内涵 进一步扩大家庭医生式服务影响力 吸 引更多居民签约家庭医生式服务 实现家庭医生式服务 由宣传签约到规范服务的转变 3 13 北京市人民政府办公厅关于进一步推进基层医疗卫 生机构综合改革的若干意见 2014 年 京政办发 2013 66 号 开展全科医生服务模式改革试点 探索改革全科医生 含中医 执业方式 引导全科医生以多种方式到基层医疗 卫生机构执业 支持全科医生团队或基层医疗卫生机构与城 乡居民建立契约服务关系 通过签约服务为居民提供慢性病 管理和常见病 多发病诊治等基本医疗和公共卫生服务 14 关于印发 完善家庭医生式服务模式工作方案 的 通知 京卫基层字 2014 9 号 按照 注重内涵 因地制 宜 鼓励创新 务求实效 的工作原则 充分发挥机构的主 动性 进一步完善家庭医生式服务模式 4 1 全科医学 全科医学 家庭医学家庭医学 全科医学是一门面向个人 社区与家庭 整合临床医学 预防医学 康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综 合性临床二级专业学科 其范围涵盖了各种年龄 性别 各 个器官系统以及各类健康问题 疾病 其主旨是强调以人为中 心 以家庭为单位 以整体健康的维护与促进为方向的长期 负责式照顾 并将个体与群体健康照顾融为一体 2 全科医师 全科医师 全科医师是经过全科医学专门训练 学习 取得了全科 医师执业资格证书 工作在基层的临床医生 对个人 家庭 和社区提供优质 方便 经济有效的 一体化的基层医疗保 健服务 进行生命 健康与疾病的全过程 全方位负责式管 理的医生 是执行全科医疗的卫生服务提供者 其服务对象 涵盖不同性别 年龄的人 其服务内容涉及生理 心理 社 会层面的健康问题 3 社区卫生服务 社区卫生服务 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分 是在政府领 导 社区参与 上级卫生机构指导下 以基层卫生机构为主 体 全科医师为骨干 合理使用社区资源和适宜技术 以人 的健康为中心 家庭为单位 社区为范围 需求为导向 以 妇女 儿童 老年人 慢性病人 残疾人 贫困居民等为服 务重点 以解决社区主要卫生问题 满足基本卫生服务需求 为目的 融预防 医疗 保健 康复 健康教育 计划生育 5 技术服务功能等为一体的 有效 经济 方便 综合 连续 的基层卫生服务 社区卫生服务有两个显著特点 一是广泛性 一方面是 服务对象的广泛性 另一方面是社区卫生服务的综合性 二 是社区卫生服务是适应医学模式的转变而产生的 是整体医 学观在医学实践中的体现 4 社区卫生服务团队 社区卫生服务团队 社区卫生服务团队 以下简称 团队 就是由全科医师 预防保健人员和社区护士等人员组成 以维护居民健康为目 标 在团队长的统一领导下 通过分工协作 为居民提供主 动 连续 综合 个性化的健康责任制管理的社区卫生服务 基本工作单位 团队目的 通过建立社区卫生服务团队 合理配置各成 员专长 有效整合成员之间技术和知识 根本目的都是为了 提高卫生服务的工作效率和效果 团队的整体绩效要大于团 队各成员绩效之和 这是团队与一般工作群体的本质区别所 在 5 家庭医生制度 家庭医生制度 家庭医生制度是政府主导 社区参与 上级卫生机构领 导 以基层卫生机构为依托 合理使用卫生资源和适宜技术 以健康为中心 家庭为单位 社区为范围 需求为导向 以 妇女 儿童 老年人 慢性病人 残疾人和脆弱人群为重点 以解决社区主要问题 满足社区基本卫生需求为目的 融预 防 医疗 保健 康复 健康教育 计划生育技术指导为一 体的 为家庭提供有效 经济 方便 综合 连续的基层医 疗卫生服务 6 6 家庭医生式服务 家庭医生式服务 家庭医生式服务是充分借鉴家庭医生服务理念 结合发 展现状 开展以社区卫生服务团队为核心 以居民健康管理 为主要内容 为居民提供主动 连续 综合的健康责任制管 理 包含一系列公共卫生及基本医疗服务 7 健康管理 健康管理 是以预防和控制疾病发生与发展 降低医疗费用 提高 生命质量为目的 对个体或群体的健康进行全面监测 分析 评估 提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的 全过程 分为三大步骤 了解健康 通过社区卫生诊断 建立健康档案 体检 等方式 收集群体或个人健康信息 包括个人一般情况 目 前健康状况和疾病家族史 生活方式 体格检查和血 尿实 验室检查 对应 家庭医生式服务 健康状况早了解 进行评估 根据所收集的个人健康信息 对个人的健 康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评 估 帮助个体综合认识健康风险 鼓励和帮助人们纠正不健 康的行为和习惯 制订个性化的健康干预措施并对其效果进 行评估 对应家庭医生式服务 健康需求先分类 进行干预 在前两步的基础上 以多种形式来帮助个 人采取行动 纠正不良的生活方式和习惯 控制健康危险因 素 实现个人健康管理计划的目标 对应家庭医生式服务 健康信息早知道 分类服务我主动 健康技能我指导 贴 心服务我上门等各种履约举措 7 8 西城经验 西城经验 西城区在开展家庭医生式服务过程中 紧紧围绕稳定 连续 综合 个性化的家庭医生式服务理念 积极探索服务 机制 采取了识别签约分诊 调整诊疗流程 突出团队配合 规范工作内容 监控服务质量等综合措施 逐步固化和密切 责任医生与签约服务对象的关系 为居民在每次就诊过程中 提供包括健康教育 健康监测和疾病诊疗的综合服务 量化 和动态监控家庭医生式服务 对于家庭医生式服务在全区的 推行以及服务质量的提高起到了积极作用 9 丰台丰台经验经验 丰台区积极探索和创新 在全科诊疗工作中实施了一系 列以方便签约居民 提升服务质量 改善诊疗秩序 优化服 务环境为主要内容的措施 丰富和完善了家庭医生式服务模 式 进一步将家庭医生式服务落到实处 赢得了居民的信任 取得了良好效果 8 1 合理设置团队 按照网格化管理 分片包干原则 对辖区生活社区及功能社区进行责任制管理 2 严格执行社区卫生服务各项规章制度 在团队长的 带领下 明确分工 注重合作 提供服务 3 每年至少与街乡政府或居 村 委会召开联络会 1 次 4 每季度至少在 1 个功能社区开展健康教育活动 5 每 3 5 年开展社区卫生诊断 定期对居民健康档案 信息进行维护 实施人群分类管理 6 围绕家庭医生式服务 做好宣传工作 与居民建立 起稳定的沟通机制 实现宣传全覆盖 7 以团队为单位 与居民签订 家庭医生式服务协议 书 为签约居民提供主动 连续 综合 规范的家庭医生 式服务 并做好工作记录 8 强调健康管理理念 发挥团队优势 不断完善服务 内涵 提高服务质量 并定期进行效果评价 9 定期进行内部考核 结合服务数量 质量 居民满 意度进行综合测评 逐步建立激励机制 9 团队长 团队长 1 3年及以上社区卫生工作实践经验 2 取得管理干部岗位培训合格证书 全科医师 全科医师 1 取得执业资格证书 2 取得全科医师岗位培训合格证书 预防保健人员 预防保健人员 1 取得执业资格证书 2 取得公共卫生岗位培训合格证书 社区护士 社区护士 1 取得执业资格证书 2 取得社区护士岗位培训合格证书 其他人员 其他人员 包括 返聘专家 对口支援专家 其他卫技人员及非医 疗技术专业人员 居村委会工作人员 家庭保健员 志愿者 等 1 医疗技术专业人员需取得相应执业资格证书 2 非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识 热爱 社区卫生工作 10 团队长 团队长 1 在社区卫生服务中心 站 整体部署下 团队长全 面负责管理本团队的各项工作 实施团队长负责制 细化团 队人员职责和分工 明确团队工作流程 2 掌握签约居民健康情况 组织实施人群分类管理 阶段性的制定团队工作目标及工作方案 3 做好团队外部和内部的组织和协调工作 合理利用 辖区及团队资源 促进工作落实 树立团队品牌 4 每季度至少召开 1 次团队工作会 进行工作质量控 制和阶段总结 5 做好团队工作的记录 统计 核实 并参与团队人 员的绩效考核 6 完成中心 站 下达的其他任务 全科医师 全科医师 1 详细掌握签约居民健康情况 与团队其他人员合作 每年为签约居民 家庭进行 1 次健康评价 按照人群分类管 理方式 制定具体的管理方案 措施 2 按计划提供基本医疗 转诊预约 慢病随访 健康 教育 疾病康复等服务 重点针对老年人 高血压和 2 型糖 尿病慢性病人 重性精神病人 传染病人等特殊人群开展规 范化管理 3 在工作开展过程中 建立并主动使用健康档案 4 完成团队长交办的其他任务 11 预防保健人员 预防保健人员 1 掌握签约居民健康状况 2 在工作开展过程中 建立并主动使用健康档案 3 在团队长领导下 提供人群的预防保健 健康促进 服务 例如 健康教育 健康行为干预 危险因素干预 健 康知识宣传 卫生政策宣传 4 与全科医师合作组织实施慢性病预防 筛查 随访 控制 监测 5 孕产妇健康管理 免疫接种 0 6 岁儿童健康管理 6 开展社区精神卫生服务 参与精神病人管理与康复 指导 7 传染病 突发公共卫生事件的预防控制 8 完成团队长交办的其他任务 社区护士 社区护士 1 掌握居民基本健康状况 2 在工作开展过程中 建立并主动使用健康档案 3 与其他团队成员合作 为居民提供预防保健 护理 健康教育 咨询 随访服务 4 提供必要的护理技术指导 5 完成团队长交办的其他任务 6 在家庭医生式服务模式中 充分发挥社区护士的岗 位作用 作为家庭医生式服务助理 护士应充分利用居民候 诊时间 在健康自助监测区为居民提供服务 建立健康管理 理念及人群分类管理措施 信息采集 引导居民进行健康状况自助监测或进行相 关诊疗基本信息采集 健康需求调查 建立完善健康档案 12 签订 家庭医生式服务协议 健康指导 对大部分健康人群 可发放健康处方 健康教育材料 健康教育主要侧重于卫生保健知识 对季节性 突发性疾病 的相关知识进行健康宣教 对高危人群 可根据其危险因素 制定干预计划 侧重 于预防性卫生教育 帮助这类人群掌握一些自我保健的技能 并能自觉的纠正不良的行为及生活习惯 积极消除致病隐患 鼓励参加机构开展的健康讲座及健康促进活动 对慢性病患者 按照不同目标人群 制定相应健康饮食 食谱 使用限盐 限油工具 食物模具等 鼓励参加家庭 保健员培养 利用中医养生保健进行慢病防治 鼓励参加机 构开展的健康讲座及健康促进活动 完成随访 通过门诊 电话 短信方式 对老年人 针对老年人的特点提出个性化的个人生活方 式管理方案 通过健康教育 指导老年人进行自我保健 了 解自身健康状况 发现异常症状或体征时要及时咨询 主动 寻求帮助 指导老年人养成健康的生活方式 鼓励参加家庭 保健员的培养 有条件的机构可对老年人生活自理能力 抑 郁情况 家庭环境危险等进行评估 对残疾 空巢 行动不便老年人 在康复医生的指导下 对残疾者进行基础护理和各种专门的功能训练 帮助残疾者 恢复生理功能和生活能力 对空巢 行动不便的老人应定期 上门随访 给予心理和社会支持 13 其他人员 其他人员 1 专家负责人员培训带教 技术指导 其他卫技人员 为团队开展服务提供必要支持 2 其他非医疗技术人员在团队长统一安排下 主要负 责居民沟通联络工作 协助团队其他成员提供健康教育 社 区宣传 信息收集等相关服务 14 一 充分告知 通过广泛宣传 使全体辖区居民了解 家庭医生式服务含义 社区卫生服务机构地点 服务团队的 联系方式和服务内容 二 全面覆盖 家庭医生式服务模式在所有社区卫生 服务机构全面普及并逐步完善 三 突出重点 根据实际服务能力 对重点人群优先 覆盖 优先签约 优先服务 四 自愿签约 充分考虑到居民对社区卫生服务机构 的利用程度 尊重居民个人意愿 在坚持居民自愿的前提下 与居民签订 家庭医生式服务协议书 附件 2 开展家庭 医生式服务 五 规范服务 结合自身特点 创新服务内涵 明确 服务内容 细化服务流程 制定具体的服务标准和规范 履 行承诺 建立特色家庭医生式服务模式 六 强化考核 将家庭医生式服务工作实施情况 签 约情况 提供的服务内容和质量 列入对区县政府 机构 团队及个人的考核内容 七 注重激励 充分调动医务人员积极性 通过采取 有效的激励手段 建立科学的奖惩机制 提高工作效率 提 升服务能力 保障百姓健康及促进社区卫生可持续发展 15 各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数 合理设置 社区卫生服务团队 一个服务团队一般由全科医师 预防保 健人员 社区护士各一名组成 原则上每个团队负责 600 户 家庭 一般不超过 800 户 应严格控制签约总数 确保对签 约居民的服务质量 允许居民在居住地街道 乡镇 范围内的社区卫生服务 中心 根据自身意愿自由选择团队并签约 每位居民同期只 能选择一个服务团队 凭身份证明进行签约 签约周期可视 情况灵活掌握 原则上一个周期不应少于 1 年 期满后如需 解约 居民需告知服务团队并签字确认 不提出解约视为自 动续约 一般情况下 连续一年无法取得联系或拒绝接受服务的 居民 也视为自动解约 协议应存放于健康档案 16 将家庭医生式服务模式作为社区卫生服务运行和开展 各项服务的核心方式和思路 其贯穿于整个社区卫生服务体 系中 融合于各项基本医疗和公共卫生服务中 一 一 基本医疗服务基本医疗服务 家庭医生式服务模式在基本医疗中 主要是建立起特色 的家庭医生式服务诊疗流程 推行预约就诊制度 体现健康 管理 与传统的和大医院的诊疗流程比较 家庭医生式服务 诊疗流程有两个主要特点 一是患者不再被随机分配就诊 而是固定签约医生接诊 二是患者不再是单纯诊病 而是接 受健康管理 1 就诊预约 签约医生与居民实行预约就诊 预约方式 可以是签约医生在接诊时或通过电话 短信等方式与居民预 约就诊时间 也可以是居民通过社区卫生服务中心预约电话 或窗口与签约医生预约 目的是减少医患双方的接诊和就诊 的盲目性 减少居民候诊时间 增强社区卫生人员工作的计 划性 2 定向分诊 就诊居民按照预约时间来社区卫生服务机 构时 机构要直接将预约就诊居民分诊至其签约医生处进行 候诊 目的是建立和密切医患之间固定的服务关系 便于为 居民提供连续的社区卫生服务 3 诊前服务 充分利用居民候诊时间 引导居民进行健 康状况自助监测或进行相关诊疗基本信息采集 为居民提供 17 健康管理服务 开展家庭医生式服务中的 健康状况早了解 健康信息早知道 分类服务我主动 等适宜服务内容 目的是体现社区卫生服务的健康管理职责而非仅诊疗行为 提高诊疗效率 提升健康管理效果 4 诊疗服务 1 提供诊疗服务时 做到诊室内医生和就诊居民 一 对一 交流 目的是为医生和就诊居民营造舒心的诊疗氛围 保护患者隐私 2 开展门诊接诊服务时 要根据就诊居民实际情况 按照技术操作规范提供诊疗服务 并保证时间能与就诊居民 进行充分交流 目的是保证诊疗质量 和谐医患关系 3 当次诊疗结束时 要视情况与就诊居民预约下一 次复诊时间 或提供转诊服务 同时及时完善健康档案信息 目的是让就诊居民感受到社区卫生人员对其健康的负责态 度 从而使居民对社区卫生服务感到放心 增强居民对社区 卫生服务的信任感 对于没有预约或签约的随机就诊居民 不得拒绝诊疗 要积极宣传 引导居民签约和预约就诊 二 二 公共公共卫生卫生服务服务 家庭医生式服务模式在公共卫生服务中 主要是围绕国 家基本公共卫生服务规范 按照分片包干或责任管理 由固 定的社区卫生服务团队或签约医生为其提供服务 服务充分 体现出本社区卫生服务机构的富有特色的个性化 精细化的 服务措施 充分将家庭医生式服务健康管理理念展示出来 18 1 首先 按照国家基本公共卫生服务规范及相关专业 卫生部门要求执行各项公共卫生服务 2 签约居民还可享受到以健康管理为宗旨 以主动服 务为特色的多项个性化的服务和优惠措施 根据我市社区卫 生服务现状 结合各区县工作特色 目前全市推广的主动服 务具体包括下列服务项目 一 健康需求 一 健康需求先先分类分类 健康需求调查及分类管理健康需求调查及分类管理 了解辖区居民情况 根据居民的实际健康需求及其主要 健康问题 对人群进行分类 分别做好统计登记 做到 底 数清 掌握辖区概况 表 4 并建立老年人 慢性病人 孕 产妇 0 6 岁儿童 重性精神病人等各类管理名册 签约人 名册 表 3 等记录 每年按期维护相关信息 将愿意接受社区卫生服务或长期接受服务的居民根据 其健康情况分为四大类 详细介绍家庭医生式服务 推荐个 性化的服务项目 引导签约 对于不愿意接受服务的居民主 要以宣传引导为主 人群性质 类别 管理目标 主要内容 65 岁以上老年人 0 6 岁儿童 孕产妇 残疾人群 等特殊病人 第一类 规范管理 根据国家及相关专业 部门的要求进行管理 确诊的慢性病人 第二类 提高控制率 根据国家相关要求进 行管理 慢病危险因素的人群 吸烟人 群 酗酒人群 超重肥胖人群 不良饮食习惯人群 第三类 以预防疾病 发生为目标 控制疾病危险因素 不良生活方式的干预 定期筛查 19 健康人群 第四类 以促进健康 为目标 电话联络 发放宣传资 料 健康教育 二 健康状况早了解 二 健康状况早了解 个人健康评估及规划个人健康评估及规划 应及时为签约居民体检和建立 完善健康档案 表 5 并做好健康评价 表 6 根据评估结果 量体制订 1 份目标 明确 操作性强的年度健康管理方案并实施 其后在每一年 年底服务完成后 再进行 1 次居民体检 根据居民健康指标 变化 评价管理效果 调整下一年度健康管理计划 充分发 挥居民参与程度 使居民不仅知道自己的健康状况 同时知 道如何自我干预 三 健康信息早知道 三 健康信息早知道 健康信息 点对点 提供健康信息 点对点 提供 根据签约家庭健康状况 提供有针对性的健教资料 及 时主动将健教材料发放到签约家庭 每年不少于 1 份 并做 好知识解读 及时主动将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信 息和季节性 突发性公共卫生事件信息告知签约家庭 每年 不少于 1 份 表 3 表 7 利用 健康通 为居民提供健康咨询服务 对所有签 约家庭 居民开通 健康通 每天 8 00 20 00 保持电话畅 通 有特殊原因不能及时接听电话时 应在 60 分钟内回拨 20 信息服务包信息服务包 序号序号 信息内容信息内容 1 团队联系卡 致居民一封信 2 健康处方 健康教育材料 3 限盐 限油工具 食物测量器等 4 健康饮食食谱 5 康复资料 6 运动指导 7 惠民政策信息 8 季节性 突发性疾病的相关知识 9 计划生育知识 儿童保健信息 10 中医养生保健 11 机构健康大课堂或相关健康促进活动的信息 12 对口支援专家门诊信息 13 预防意外 自救 急救信息 其他 根据居民需求 按照分类原则 将相关健康信息 整理打包分类 根 据 居 民 反 馈 随时调整 健康信息内容 记入健康档案 通过门诊 随 访 电话 短 信等方式告知 相应居民 根 据 居 民 反 馈 随时调整 健康信息内容 21 分类提供信息 供参考 分类提供信息 供参考 人群分类 信息 健康人群 1 2 8 11 13 高危人群 1 2 3 4 6 8 11 慢性病患者 1 2 3 4 6 8 10 11 12 老年人 1 2 3 4 6 8 12 11 13 孕产妇 婴幼儿 1 2 3 6 8 9 11 13 残疾 空巢 行动不便老年人 1 2 3 5 6 7 8 11 重性精神病人 1 2 7 8 11 13 以上项目可以健康知识包健康知识包的形式 分人群打包提供给相 应居民 四 分类服务我主动 四 分类服务我主动 按照四类分类管理原则 根据居民不同健康状况和需求 提供主动健康咨询和分类指导服务 可参照 国家基本公共 卫生服务规范 执行 1 1 健康人群 健康人群 高危人群高危人群健康管理健康管理 1 1 结合健康信息早知道 主要以提供健康生活方式和 可干预危险因素的健康教育服务为主 1 2 重点疾病防治的健康教育 1 3 食品安全 职业卫生等公共卫生问题健康教育 根据居民分类结果 确定合适的服务项目 提供服务 根据居民健康状况 随时调整分类 记 入 健 康档案 22 1 4 突发公共卫生事件的健康教育 1 5 青少年健康教育 健康行为和生活方式 疾病预防 心理健康 生长发育与青春期保健 安全应急与避险等健康 教育服务 1 6 每年电话沟通一次 了解其健康变化 表 3 表 7 2 2 0 0 6 6 岁儿童健康管理岁儿童健康管理 2 1 按照国家基本公共卫生服务规范 0 6 岁儿童健康管 理的要求 提供 13 次的体格检查 体格测量 发育评估 生活指导 早教促进等服务 每次随访应做好主动电话联系 和预约 2 2 绘制生长曲线 根据随访情况 绘制生长曲线图 并且对家长做好讲解 2 3 通过电话或短信主动提醒其接种疫苗的时间 种类 地点和要求等 并做好免疫接种后回访和预约 表3 3 3 妇女健康管理 妇女健康管理 3 1 按照国家基本公共卫生服务规范孕产妇健康管理要 求提供 7 次基本保健服务 每次随访应做好主动电话联系和 预约 3 2 更年期健康管理 开展相关生理和心理卫生知识的 宣传 教育与咨询 指导更年期妇女合理就医 用药 锻炼 等 表 3 表 7 3 3 35 岁以上妇女开展乳腺癌 宫颈癌的健康教育 筛 查 表 3 表 7 23 4 4 老年 老年人人健康管理健康管理 4 1 按照国家基本公共卫生服务规范老年人健康管理的 要求每年提供至少 1 次健康信息采集 健康状况评估 健康 指导等服务 表 8 4 2 每年提供 1 次上门免费体格检查 包括 身高 体 重 血压 腰围 电话 短信提醒注射流感疫苗 肺炎疫苗 表 3 4 3 心理卫生指导 针对老年人容易出现的消极 焦虑 抑郁等问题进行心理疏导 4 4 指导预防意外伤害 自救和他救 表 3 表 7 5 5 慢性病患者 高血压 慢性病患者 高血压 2 2 型糖尿病 管理型糖尿病 管理 5 1 按照国家基本公共卫生服务规范高血压 糖尿病健 康管理要求 每年至少提供 4 次面对面的随访 表 9 5 2 每年提供 1 次上门免费体格检查 包括 身高 体 重 血压 腰围 每半年电话沟通一次 表 3 5 3 提供针对性的合理用药 合理膳食 戒烟限酒 适 量运动等健康教育处方 表 3 表 7 5 4 家庭保健员培养 力争使每一位慢性病患者都成为 家庭保健员 表 3 6 6 重性精神病患者管理 重性精神病患者管理 6 1 按照国家基本公共卫生服务规范重性精神疾病患者 健康管理的要求提供评估 分类 处理服务 6 2 为其家人提供精神病知识 用药指导 生活护理 康复指导等服务 表 3 24 7 7 功能社区服务 功能社区服务 7 1 机构自身的社区卫生服务人员的健康的日常维护 可与居民的相关活动相结合 7 2 主动与辖区一所功能社区 学校 幼儿园 机关 企事业单位 餐厅饭店等 沟通 每年至少为其提供健康知 识宣传一次 表 7 7 3 有条件的机构可对功能社区人员进行行为干预 例 如 建立功能社区人员健康档案 健康监测及评估 推广广 播体操 职工食堂的膳食指导等 五 健康技能 五 健康技能我指导我指导 1 针对签约居民健康需求 通过教学培训或操作指导 使居民掌握一项健康自我管理的必备技术 人群 适宜技术适宜技术 妇女 乳腺自我检查 孕妇体操 新生儿护理 高血压 正确测量血压 糖尿病 正确测量血糖 低血糖防治 食物能量 转换 糖尿病足保健 老年人 生活常见自救和他救技能 残疾人 护理技术 健康人 高危人群 运动锻炼项目 适宜人群 中医适宜技术 2 自测小屋 在医务人员指导下 使签约居民能自主 的正确使用健康自测小屋的相关仪器 25 六 六 贴心服务我上门贴心服务我上门 对空巢 行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询 和指导服务 上门服务内容可包括 查体 康复 护理 中 医适宜技术 需在居民提出需求后 2 周内完成 七 七 中医养生保健服务 中医养生保健服务 为适宜人群提供中医体质辨识 中医药膳 中医四季养 生保健 中医慢性病管理 中医康复 中医代茶饮 中医 适宜技术服务 以上服务为主动服务的基本服务项目 各区县 各机构 可根据自身情况增加 细化服务项目 服务如涉及收费项目 则按照有关文件标准执行 人群分类原则及服务项目 供参考 人群分类原则及服务项目 供参考 分类 服务项目 健康人群 1 2 3 4 5 6 8 11 15 16 高危人群 1 2 3 4 5 6 8 10 11 13 15 16 慢性病患者 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 14 15 16 19 20 23 老年人 1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 孕产妇 婴幼儿 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 15 16 残疾人 空巢 行动不便老年 人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 18 重性精神病人 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 26 服务项目表 供参考 服务项目表 供参考 项目 具体要求 1 健康需求调查及分类管理 必选 2 建立更新相应健康档案 必选 3 健康评估及计划 1 次 年 必选 4 主动发放健教材料 1 次 年 必选 5 主动告知健康信息 1 次 年 必选 6 健康通服务 必选 7 随访 可选 8 健康咨询 教育 宣传及促进 可选 9 自理能力评估 特定年龄必选 10 免费物理检查 身高 体重 腰围 臀围 血压 可选 11 健康技能我指导 可选 12 预防接种 特定年龄必选 13 慢病危险因素干预 吸烟 血脂 饮酒 控制 体重 运动 限盐 可选 14 家庭保健员培养 可选 15 免费义诊 1 次 年 可选 16 免费体检 1 次 年 可选 17 就医指导 可选 18 社区康复 可选 19 慢性病自我管理小组 可选 20 转诊及预约服务 可选 21 传染病防治 必选 22 避孕药具发放 可选 23 知己健康管理 可选 27 管理流程管理流程 服务服务流程流程 居民签约居民签约流程流程 社区宣传 需求调查及分类 签约 制定管理计划 按协议提供服务 服务记录 年终效果评价 调整管理计划 阶段总结 绩效考核 续约 重新签订协议 解约 双方确认 协议存档 居民知晓率达标 辖区居民健康汇总 服务数量 质量 达标 签约率达标 了解 知晓 提出签约需求 选择团队 确定 服务项目 签订 协议 纳入机构及团队 绩效考核 质量管理 服务时间 内容 及时 详细记入 健康档案 居民参与健康管理 参与监督评价 确定续约 解约 配合团队 接受 服务 28 1 结合家庭医生式服务特点 做好团队每一位成员的 基本技能培训 设备操作使用培训及人际沟通能力培训 通 过初步了解 认真沟通 树立形象 满足需求 培养忠诚 精益求精的医患沟通的方式 稳定签约关系 2 团队人员针对家庭医生式服务的相关培训和岗位练 兵活动 附件 1 不得少于 2 次 年 一 对区县考核指标 一 对区县考核指标 1 工作落实情况 包括配套工作文件 区级培训 宣 传工作 日常督导管理工作等 2 有工作专项经费支持 3 有激励机制相关措施 4 居民评价 居民知晓率 居民满意度 根据第三方 调查获得 5 当年工作要求的其他考核指标 二 对机构考核指标 二 对机构考核指标 1 机构对辖区进行网格化管理并实现全覆盖 2 每年不少于 4 次的家庭医生式服务进社区宣传活动 3 签约居民的健康档案电子化建档率 使用率 4 至少在 1 个功能社区开展宣传活动 5 机构内 辖区内均有工作各项宣传公示 6 居民评价 居民知晓率 居民满意度 各区县自行 组织 29 7 机构工作方案 工作制度 日常管理考核等相关工 作文件 8 机构内部培训 学习 岗位练兵资料 9 辖区人群健康基本情况信息维护情况 10 其他考核指标 三 机构对团队考核指标 三 机构对团队考核指标 1 协议签订规范 填写完整 2 健康档案各类记录及时 完整 齐全 3 签约服务数量和质量达标 4 签约人员建档率达到 100 5 有各类工作记录 团队工作年度计划 团队联络会 议记录 团队工作月例会记录 团队工作总结 考核记录等 6 团队长履职情况的考核 7 其他考核指标 四 团队长对团队成员内部考核 四 团队长对团队成员内部考核 由团队长根据团队成员工作完成情况进行考核 五 探索家庭医生式服务评价核心指标 五 探索家庭医生式服务评价核心指标 家庭医生式服务模式评价指标体系不仅仅是对家庭医 生式服务模式的数量进行评价 更希望通过对家庭医生式服 务模式效果评价 作为社区卫生服务绩效管理的探索和创新 结合目前发展家庭医生式服务模式现状 提出适合今后社区 卫生服务评价的指标体系 体系以家庭医生式服务模式为重 点 建立起模式创建 模式实施 模式效果三个维度及相关 多级指标评价体系 并且将门诊患者签约率 门诊预约率 健康监测率作为恒定的核心指标 来评价家庭医生式服务模 30 式及社区卫生的运行效果 核心指标有 1 门诊签约率 是指社区全科诊室就诊患者中已签约的 人数与全科诊室就诊患者总人数之比 表示社区卫生服务机 构与居民的签约情况 通过合理设定签约率 引导医务人员 与居民主动建立稳定的关系 迈出后续管理的第一步 2 门诊预约率 是指通过预约方式就诊的患者人次数与 就诊总人次数之比 预约率能够充分反映出签约医生和签约 患者是否存在和维持着连续性 稳定性 长期性的医患关系 从而充分体现出全科医学特点 也是社区卫生服务与一般诊 疗服务的根本区别 3 健康监测率 是指前来就诊的居民接受健康自助监测 服务的比例 通过健康监测率表现出 家庭医生式服务模式 下的社区门诊不仅仅只为居民提供诊疗 更多的是利用居民 来社区卫生机构的机会 对其进行全面的健康监测 健康指 导等健康管理综合性 协调性服务 而且 此项服务是由护 士和团队其他人员完成 也很好的将社区卫生服务团队协作 理念充分体现出来 能有效的提高居民的自我管理意识 31 32 33 附件附件 2 2 家庭医生式服务工作表格目录家庭医生式服务工作表格目录 1 会议 活动 记录表 2 家庭医生式服务协议书 3 签约名册和工作记录简表 4 辖区基本情况统计 5 居民健康档案 6 健康体检表 7 健康教育活动记录表 8 老年人生活自理能力评估表 9 慢性病患者健康管理记录表 以上表格仅供参考 如国家或我市已有规范的工作记录表格 以上表格仅供参考 如国家或我市已有规范的工作记录表格 则按照有关要求执行 则按照有关要求执行 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 附件附件 3 3 家庭医生式服务工作家庭医生式服务工作相关问题回答相关问题回答 仅供参考 仅供参考 1 1 谁能享受家庭医生式服务 谁能享受家庭医生式服务 答 凡是长期居住在本地 自愿与所在辖区社区卫生 机构签订过 家庭医生式服务协议书 并在社区卫生机构 建立个人或家庭健康档案的公民 无论是城市或农村 户 籍或非户籍人口 均能享受家庭医生式服务 2 2 居民享受家庭医生式服务需要付费吗 居民享受家庭医生式服务需要付费吗 答 家庭医生式服务的签约为免费的 签约不收取费 用 服务项目中如为国家基本公共卫生服务规范的服务内 同则为免费为居民提供的 如涉及收费的项目 需按照北 京市统一规定收取费用 3 3 签约后打个电话医生就能到家里看病吗 签约后打个电话医生就能到家里看病吗 答 家庭医生式服务模式不同于传统医疗模式 但与 国外的 私人医生 仍有所区别 它强调 主动服务 但 肯定不是直接的 上门服务 目前在社区卫生服务机构开展的家庭病床 访视等上 门服务确实使部分社区居民享受到方便 快捷的社区卫生 服务 为缓解百姓 看病难 做出了成效 但并不是所有 的卫生需求都能通过上门来解决 由于医疗卫生服务的特 殊性 在为居民提供上门服务时 要充分依据现有法律法 规 规章制度 还要充分考虑居民家中是否具备无菌环境 49 诊疗条件和是否有急救急诊设备 要充分保障居民的生命 安全和医务人员的执业风险 所以 目前社区卫生服务机 构在开展家庭医生式服务中提供的上门服务是以健康咨询 指导 访视等内容为主 而不能是高风险的输液 注射等 诊疗行为 4 4 能否与辖区外的社区卫生服务机构的医生签约 能否与辖区外的社区卫生服务机构的医生签约 答 原则上是可以的 但是为了更有效地开展属地化 管理 建议您就近在社区卫生服务中心 站 提供的签约 医生中进行选择 5 5 家庭医生能否提供急诊急救上门服务 家庭医生能否提供急诊急救上门服务 答 不建议提供 限于社区卫生服务机构的功能定位 和医疗条件 在遇到紧急情况下我们建议您首先拨打 120 999 或及时到综合性的医院的急诊科就诊 以免延误抢救 时机 6 6 哪些人可以建立居民健康档案 哪些人可以建立居民健康档案 答 所有城乡居民 凡是在社区居住半年以上的 包 括户籍及非户籍人口 都可以在本社区的社区卫生服务中 心 站 自愿建立居民健康档案 7 7 怎样建立居民健康档案 怎样建立居民健康档案 答 在居民到社区卫生服务中心 站 就诊 咨询 或接受卫生调查 疾病筛查 健康体检等服务时 由基层 医务人员负责为居民建立健康档案 50 8 8 建立健康档案有什么好处 建立健康档案有什么好处 答 对于居民个人 建立健康档案可以了解和掌握本 人健康状况的动态变化情况 居民看病时 医务人员通过 查看健康档案信息 可以了解居民的健康状况 存在的健 康危险因素 所患疾病的检查 治疗及病情变化情况 从 而对居民的健康状况做出综合评价 采取相应的治疗措施 进行有针对性的健康指导 更好地控制疾病的发生 发展 健康档案还将逐步计算机化管理 到那时 居民无论 是在基层医疗机构还是到大医院就诊 可以通过计算机查 看健康信息 减少重复检查 用药 降低医疗费用 医务 人员通过对社区居民健康档案的分析 还可以发现本辖区 居民的主要健康问题 以便采取有效的防治措施 9 9 个人健康档案的内容会被其他人得知吗 个人健康档案的内容会被其他人得知吗 答 不会 在档案建立和使用过程中 保护居民基本 信息和健康信息等个人隐私是医务人员最基本的原则 在 档案建立和医疗卫生服务工程中填写的相关记录 都要求 专人负责管理 保护好信息系统的数据安全 51 附件附件 4 4 家庭医生式服务模式实例 家庭医生式服务模式实例 实例实例 1 1 丰台区方庄社区卫生服务中心 丰台区方庄社区卫生服务中心 一 积极推动家庭医生式预约服务 一 积极推动家庭医生式预约服务 一是一是患者就诊分时预约 由于方庄社区卫生中心门诊量 连年递增 今年年门诊量已近 39 万人次 平均每天 1 千多 人次 为避免小小社区医院 人满为患 中心在诊疗模式 上动脑筋 开始推行预约诊疗服务合理分流患者 把一天的 时间分为四个时段主动预约签约患者 患者按时复诊时可通 过自助取号机取号后直接就诊 这种预约就诊服务直接的好 处体现出 两少两多 就是排队的次数减少了 在诊区等 候的时间减少了 而大夫看病的时间增多了 健康管理的时 间增多了 二是二是服务全程 一对一 辖区居民通过与中心家庭医 生团队签订服务协议 建立相对固定的一对一的服务关系 患者来中心就医时系统会根据其签约情况自动分诊 已签约 患者会将其安排到自己的签约医生处进行轮候 未签约患者 到护士站进行分诊并自愿签约 中心的全科诊区装有电子门 禁系统 实行全封闭管理 患者叫到号后才可以通过 目的 是让诊区里的医生能够跟患者一对一地充分沟通 一对一 的服务更体现在健康管理上 每个人都签约了自己的家庭医 生团队 复诊和随访都是固定的一个大夫 服务上有连续性 大夫的责任心也随之提高 52 二 全面探索规范化健 二 全面探索规范化健康管理康管理 一是一是医生对患者的健康管理更科学 由于医生与患者是 相对固定的服务关系 医生对签约患者的过往病史甚至是家 庭情况都更了解 这让医生有先决条件来关注整个人的心身 健康而不仅仅是一次疾病 从而实施连续性的规范的健康管 理服务 在管理过程中大夫能借助自主研发的信息系统动态 观看其管理患者的整体健康状况 根据其不同健康问题进行 分级分层显示 而这些问题都将在预约复诊或电话随访中进 行解决 并在系统中生成动态的健康管理档案 而且 中心 还将慢性病规范管理指南嵌入系统中 对慢性病患者情况科 学评估并提供个性化健康指导 从而促使医生对患者的健康 管理更科学高效 二是二是中心对健康管理工作的监管更规范 中心的绩效管 理部门可以通过信息化平台 掌握每个医生对其签约患者的 管理信息 从而对慢病管理实施情况进行监督 对管理效果 进行评估 并将慢病患者管理效果作为医务人员绩效考核的 一项重要指标 从而强化医生的责任 避免了以往社区卫生 慢病管理工作中 谁都管也谁都不管 的情况 三 打造五大特色学科 三 打造五大特色学科 一是一是通过学科建设促进社区卫生服务发展 方庄社区卫 生服务中心从患者需求和整体发展需要出发 在深入分析居 民需求的基础上 经过多年的探索已形成了全科医学 社区 护理 预防保健 社区口腔医学 中医与康复相融合的适宜 53 技术的五大优势学科 为社区居民提供便捷 高效的基本医 疗和公共卫生服务 二是二是积极开展人才队伍建设 中心积极落实北京市 四 个一批工程 和 双百工程 从全面提高职工的素质着手 加强人才培养 医务人员的服务能力和水平得到了进一步提 升 受到了百姓的欢迎 四 大力开展科研教学工作 四 大力开展科研教学工作 一是一是以科研带动服务品质提升 以科研项目的开展为框 架和标准对社区卫生服务管理和工作进行整理 总结 分析 和利用 提升社区卫生服务品质和进行持续质量改进 二是二是以教学丰富服务内涵 多年来中心依托高校提升 服务理念 与国际学术组织交流丰富服务内涵 在教学相长 的氛围中得到了社区卫生服务理念的提升 学术和科研意识 与水平的增强 医务人员的业务技术得到锻炼 五 开展京港共建深化内涵建设 五 开展京港共建深化内涵建设 一是一是建设 京港示范社区卫生服务中心 今年 9 月中 心被国家卫生和计划生育委员会 香港医管局确定在中国大 陆共建唯一的 京港示范社区卫生服务中心 将在四年的 共建时间内将方庄打造成为 机构管理规范 服务功能完善 人才培养引领 科学研究创新 人民群众满意 示范社区卫 生服务中心 二是二是京港教学提升社区卫生服务能力 10 月底由国家卫 生和计划生育委员会 香港医院管理局共同主办 社区医疗 54 新世界 全科 家庭医学专业培训现场指导项目在中心举办 培训分为理论培训和实践培训两部分 香港专家将对北京市 全科医生进行全科医学理念培训 并通过中心的视频教学系 统以同步直播案例教学的形式培训临床应诊 问诊技巧及对 慢病案例 常见病案例进行分析 提高了社区医务人员的应 诊能力和服务水平 六 主要成效 六 主要成效 一是一是极大地改变了居民的就医体验 家庭医生式服务签 约及预约就诊使患者感受到了 等候的时间少一点 机构环 境温馨一点 医患交流的多一点 健康管理时间多一点 医