老年人生活满意度问卷.docx

编号:调查问卷说明尊敬的爷爷/奶奶：您好！我是宁夏大学学院应用心理学专业的学生，为了完成题为银川市老年人生活满意度及其影响因素的毕业论文，特做此次调查。首先对您能抽出时间，参与本次问卷调查表示非常的感谢！本次调查问卷所得数据和相关分析结果只应用在学术研究上，调查不记姓名，答案也没有对错之分，调查资料也将严格保密，请您放心地填写您真实的情况与看法。再次谢谢您的合作!祝您身体健康，生活幸福 研 究 者：马萍 联系电话导教师：王惠惠 2015年4月16日一、 您的基本情况1.您的性别： 男 女2.您的年龄： 3.您的婚姻状况： 已婚 单身 离异 丧偶4.您的文化程度： 小学 初中 高中或中专 大专 本科 本科以上 其他5.您原来从事的职业： 机关干部 医药卫生 职工 务农 经商 其他6.您的个人月收入： 999元以下 10001999元 20002999元 30003999元7.您的主要收入来源：子女资助 租房收入 股票投资 创业收入 国家补贴 零工工资8您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额？完全可以，留有富余 刚好可以，没有困难有时可以，有时不可以入不敷出，生活拮据9.您现在的生活有谁赡养？ 过去积蓄 退休金 享受国家最低保障 亲属赡养 其他10.平日大部分花费在那些方面？ 生活花费 娱乐 药物 其他11.政府对自己的住房补助您怎么评价？很好 好 一般 不好 很不好12.您主要的生活困境时什么？生活空虚 身体不佳 经济不足 夫妻不和 邻里不和 亲子疏远13.您生病了一般谁陪你去看病（多选题）老伴 子女 邻居或朋友 亲戚 社区干部 自己去14.您目前参加的文化娱乐方式是什么？（多选题）电脑上网 看电视 听广播 社区服务 看书看报 下棋打牌 文艺活动 书法、绘画、摄影 栽花种树 逛商店 外出 旅游 其他15.如果您有心事会向谁诉说？（多选题）老伴 子女 邻居 亲戚 社区工作者 没有可以诉说的人16.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对你提供帮助吗？能 有心愿但子女经济条件不够 子女有经济条件但不愿意17.您有没有患类似于高血压、糖尿病等老年常见慢性疾病？有 没有二、CES-D抑郁自评量表请根据您近一周的感觉进行评分，不足一天为“没有或基本没有”,12天“少有”，34天“常有”，57天“几乎一直有”。1.我因一些小事而烦恼。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有2.我不想吃东西，我胃口不好。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有3.即使家人和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中苦闷。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有4.我觉得不如多数人好。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有5.我在做事时无法集中注意力。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有6.我感到情绪低落。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有7.我感到做任何事都很费力。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有8.我感到前途没有希望。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有9.我觉得我的生活是失败的。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有10.我感到害怕。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有11.我的睡眠不好。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有12.我感到不高兴。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有13.我比平时说话要少。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有14.我感到孤独。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有15我觉得人们对我不太友好。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有16.我觉得生活没有意思。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有17.我曾哭泣。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有18.我感到忧愁。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有19.我感到人们不喜欢我。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有20.我觉得我无法继续我的生活。没有或基本没有 少有 常有 几乎一直有三、生活满意度量表（LSIA）下面的一些陈述涉及人们对生活的不同感受，请仔细阅读下列陈述，如果你同意该观点，就请在“同意”旁边做一记号；如果不同意该观点，请在“不同意”之下做一记号；如果无法肯定请在“？”旁边做一记号。请务必回答每一个问题，并尽量不选“无法肯定”选项。1. 当我老了以后发现事情似乎要比原先想象得好。 同意 无法肯定 不同意 2. 与我所认识的多数人相比，我更好地把握了生活的机遇。同意 无法肯定 不同意3. 现在是我一生中最沉闷的时期。同意 无法肯定 不同意4. 我现在和年轻时一样幸福。同意 无法肯定 不同意5. 我的生活原本应该更好些。同意 无法肯定 不同意6. 现在是我一生中最美好的时光。同意 无法肯定 不同意7. 我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的。同意 无法肯定 不同意8. 我估计最近能遇到一些有趣的和令人愉快的事。同意 无法肯定 不同意9. 我现在做的事和以前做的是一样有趣。同意 无法肯定 不同意10. 我感到老了、有些累了。同意 无法肯定 不同意11. 我感到自己确实上了年纪，但我并不为此而烦恼。同意 无法肯定 不同意12. 回首往事，我相当满足。同意 无法肯定 不同意13. 即使能改变自己的过去，我也不愿有所改变。同意 无法肯定 不同意14. 与其他同龄人相比，我曾做过较多愚蠢的决定。同意 无法肯定 不同意15. 与其他同龄人相比，我的外表较年轻。同意 无法肯定 不同意16. 我已经为一个月甚至一年后该做的事制定了计划。同意 无法肯定 不同意17. 回首往事，我有许多想得到的东西均未得到。同意 无法肯定 不同意18. 与其他人相比，我惨遭失败的次数太多