安全生产、文明施工标准化工地有关表格.doc

附件一：杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申 报 表 工程名称： 申报单位： 申报日期： 杭州市建设委员会制填 表 说 明1、 本表由承建单位填写。2、 申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。3、 企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。4、 表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。申 报 单 位 情 况表一承建单位企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编参建单位企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法人代表项目经理资质等级地 址邮 编监理单位名称 （公章）资质等级电话项目总监地 址邮 编业主单位名称电 话地 址邮 编工 程 概 况表二工 程 名 称工 程 地 点建 筑 面 积结 构 层 次开 工 时 间 竣 工 时 间 申 报 理 由 （公章） 年 月 日监 理 单 位 评 价 表三工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况 主体阶段检查情况装饰阶段检查情况是否存在违反申报条件的情况评价意见（公章） 年 月 日监督机构评价 表四工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况 主体阶段检查情况装饰阶段检查情况是否存在违反申报条件的情况评价意见 （公章） 年 月 日建设行政主管部门意见各区、县（市）所属工程 （公章） 年 月 日表五考评工作组检查考评情况负责人： 年 月 日评审专家组综合评价意见负责人： 年 月 日评审委员会意见负责人： 年 月 日市建委审查意见 （公章） 年 月 日- 19 -附件二： （ ）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地创建计划表序号工程名称建设单位监理单位施工单位面积（造价）工程开、竣工时间创建目标项目经理及联系电话监督部门市样板省标化 填报日期： 申报企业全称： （盖章）附件三：杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申请考评表工程名称承建单位监理单位参建单位工程地点建筑面积（造价）结构层次开工时间主体结顶时间（市政工程为工程量完成50%）自查情况本工程已于 年 月 日主体结顶（市政工程为工程量完成50%），经自查符合申报条件，现申请考评。联系人： 电话： （公章） 年 月 日工程监督部门推荐意见：（公章） 年 月 日总站推荐意见：（公章） 年 月 日是否申报“省标化工地”：是 否附件四： 市样板工地检查记录表（施工、监理企业）工程名称工程地点建筑面积（平方米）规模工程造价（万元）开工时间竣工时间形象进度检查次数第 次企业检查情况处理意见整改结果施工企业意见 盖 章 年 月 日监理企业意见 盖 章 年 月 日注：此表由企业填写并在申报资料中提供。附件五：市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰）工程名称建筑面积结构层数工程地址项目经理建设单位形象进度施工单位联系电话检查单位总计得分（100分）项目及评分安全管理（10分）文明施工（15分）脚手架（10分）基坑工程（10分）模板支架（10分）高处作业（10分）施工用电（10分）物料提升机与施工升降机（10分）塔式起重机与起重吊装（10分）施工机具（5分）企业监督部门施工企业意见 盖 章 年 月 日监理企业意见 盖 章 年 月 日安全监督部门意见 盖 章 年 月 日注：1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门 3、各监督部门应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分附件六： 市样板工地检查记录表（监督机构）工程名称工程地点建筑面积（平方米）规模工程造价（万元）开工时间竣工时间形象进度检查次数第 次检查内容检查情况市场行为规章制度执行情况安全生产状况文明施工状况综合评价意见处理意见结果反馈检查单位和人员 （公章） 年 月 日注：监督机构对创建工地的日常检查和记录不得少于三次，检查部位必须含有基础、主体、装饰三个阶段。附件七： 杭州市建设工程安全生产完工等级评价表工程名称施工企业项目经理工程地点工程结构类型(层数)面 积工程造价(万元)建设单位竣工日期工程安全生产、文明施工自评情况：评价情况企业自评等级：负责人签章：年 月 日监理单位评价：负责人签章：年 月 日评价情况监督部门评定：负责人签章：年 月 日监督部门评定：负责人签章：年 月 日注：本表一式四份，施工、监理各一份、监督部门两份附件八：建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证明工程名称工程地点工程负责人联系电话建设工程安全质量物联网管理应用平台接入情况：1、工程可视化管理系统是否已接入平台。 是 否2、建设工程塔式起重机安全监控管理系统是否已接入平台。 是 否企业确认意见施工企业确认意见：已接入。盖章年 月 日监理单位确认意