抗菌药物的基本概念及分类.doc

抗菌药物的基本概念及分类 常用抗菌药物的特点 抗菌药物的分级管理 抗菌药物的合理应用一、抗菌药物的基本概念及分类 基本概念 （抗生素）微生物在代谢中产生的，对细菌和其他微生物以及肿瘤细胞具有抑制和杀灭作用的一类物质。 （抗菌药）是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、喹诺酮类等。 （抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是比较专一的。）我国住院病人的抗菌药物使用率我国住院病人抗生素使用率： 三级医院 70% 二级医院 80% 一级医院 90WHO同期数据 30 美国同期数据 20提示： 我国执业医师法于1999年5月1日开始实施起，规定了对考核不合格的医师，县级以上卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3-6个月，并接受培训和继续医学教育。 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权 医师发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告 抗菌药物的分类 一、按抗菌活性分类 1、浓度依赖性 包括氨基苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类等 PAE长（药物后效应抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度（MIC）以下仍残存的抗菌效应） 可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效 但浓度不能超过最低中毒浓度 提示： 门诊患者抗菌药物处方比例不超过30% 引起医院内感染的致病菌主要是革兰阴性菌 2、时间依赖型且PAE较短的抗菌药物 多数-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)、林可霉素类 抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大 在最低抑菌浓度（MIC）4-5倍时即处于饱和 疗效评价指标：血药浓度超过最低抑菌浓度时间(TMIC) -内酰胺类：当浓度4倍的MIC时，其杀菌作用不再增强； 当TMIC占给药间隔50%-60%时，杀菌效果最佳 提示 已达到有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效 可通过给药次数来提高疗效。 例：头孢呋辛t1/2 80min 用法：0.75-1.5g ivgtt tid 头孢曲松t1/2 6-8h 用法：1-2g ivgtt qd 提示： 1、处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明 修改日期 2、用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当 3、医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。 4、为门/急诊一般疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为1 次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量。 3、时间依赖性且PAE较长的抗菌药物 大环内酯类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）； PAE较长 给药间隔时间可适当延长 例： 阿奇霉素t1/2 为41h 特点：可蓄积于巨噬细胞并缓慢外排，组织和细胞中浓度高于血药浓度，因此PAE长 给药方法：0.5g po/ivgtt qd 序贯疗法：先经过短疗程（3-4）天静脉注射给药，然后停药2-3天，或换为口服给药。 二、抗菌药物分类按化学结构分类 1.抗菌药物不良反应占所有药物不良反应的1/3 ， 每年数以千万患者受累。 2.中国内每年有近20万人死于药物不良反应， 其中有2/3与抗菌药物相关。 3.中国三分之一的残疾人属于听力残疾， 6080的致聋原因与使用抗菌药物有关。 每年约3万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋， 其中95以上由于应用氨基糖苷类药物！ 提示： 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 医疗机构药事管理规定要求二级以上医院应当设药事管理与药物治疗学委员会。 为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。 二、常用抗菌药物的特点 （一）青霉素类：药房现有药品：口服有阿莫西林，注射剂有青霉素80万U 主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，对多种革兰阳性菌和革兰阴性菌均有杀菌作用。 使用前均应进行青霉素皮内敏感试验，阳性反应者禁用； 提示： 注射器灭菌不严格引起的乙型肝炎流行属于环境感染 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用 G+ 菌活性 G- 菌活性 -内酰胺霉稳定性 肾毒性 第一代 + + + + 第二代 + + + + 第三代 + + + - 第四代 + + + - 1、第一代头孢菌素类 主要用于溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的感染，医院药品目录现有：口服制剂有头孢氨苄、头孢羟氨苄，注射剂有头孢唑啉、头孢硫脒、头孢替唑 头孢唑啉常用于预防手术后切口感染，口服制剂主要适用于轻症病例。 头孢硫脒对于敏感菌所致的感染较头孢唑啉强，注射后在体内组织分布广泛，以胆汁、肝、肾、肺、胃肠等处含量为高，不透过血脑脊液屏障。在机体内几乎不代谢，主要从尿中排出，肾功能减退及老年患者应减量或慎用。 头孢替唑：组织分布广，其中痰、肺、扁桃体、肾、盆腔、胆汁中浓度高，不易进入脑脊液中；主要以原型经肾排泄，其次是胆汁；可致红细胞、粒细胞，血小板减少，嗜酸性粒细胞增多第二代头孢菌素类 医院药品目录中口服制剂主要有头孢呋辛酯 头孢呋辛主要用于围手术期预防感染用药，95%以上以原型经肾脏排泄，肾功能不全患者需调整剂量。 提示： 肝功能减退的感染患者，应避免使用利福平 乳妇在应用何种抗菌药时可继续哺乳青霉素类与头孢 不属于院内获得性肺炎常用的经验性治疗方案的是头孢菌素+磺胺类 第三代头孢菌素类 对G- 菌有强大的抗菌作用，对G+ 菌所致的感染亦有效，但并非首选用药； 目前医院药品目录中口服制剂有头孢克肟，注射剂有头孢曲松、头孢他啶； 此类药物对流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌作用最强，易透过血脑屏障、胎盘屏障；60%以原形经肾排泄，40%经胆汁排泄，适用于肝胆系统感染，肝肾功能不全患者使用较安全；t1/2 为8h，每天给药1-2次。 提示： 治疗产ESBLs菌感染首选碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂 特别提示：头孢菌素应用注意事项 1）禁用于青霉素类或头孢菌素有过敏史的患者 （2）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。 （3）可引起双流仑样（醉酒样）反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。 提示： 卫办医政发200938号文的要求，当目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物时应暂停该类抗菌药物的临床应用 内酰胺酶类 内酰胺酶抑制剂 医院现有目录品种： 阿莫西林舒巴坦钠、美洛西林舒巴坦钠、哌拉西林舒巴坦钠 此类制剂优点一是扩大抗菌谱，二是增强抗菌活性大环内酯类抗生素 医院目录有阿奇霉素 作为青霉素类过敏患者的替代药物，具有一定的免疫调节作用。 临床药师工作实例： 慢性支气管扩张伴感染患者，体内细菌已耐药，用头孢三代无效，但联用阿奇霉素后2-3周，感染才得以控制。 临床上主要用于长期慢性肺部炎症及免疫性疾病患者。 序贯疗法：缩短静脉给药时间，减轻患者痛苦，节约医疗费用。喹诺酮类 医院目录有左氧氟沙星注射液 注意事项 影响软骨发育，18岁以下患者及妊娠期，哺乳期患者禁用 制酸剂和含钙、镁、铝等金属离子的药物应避免同时应用，必须合用时应间隔2-4小时 可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂，用药期间应密切观察。抗菌药物分级管理 （一）、分级管理原则 1、非限制使用：经临床常期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 2、限制使用：与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用； 3、特殊使用（1）、不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；（2）新上市的抗菌药物；（3）其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚少，或并不优于现用药物者；（4）药品价格昂贵。分级管理办法 1、一般对轻症与局部感染患者首选非限制使用抗菌药物进行治疗。 2、患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应具有中级以上专业技术任职资格的医生同意，并签名； 3、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿证据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医生签名。 4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天。类别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素阿莫西林头孢菌素类头孢氨苄头孢他啶头孢唑啉头孢克肟头孢呋辛酯头孢硫脒头孢曲松头孢替唑头孢羟氨苄内酰胺头孢美唑哌拉西林舒巴坦美洛西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦氨基糖苷类庆大霉素大环内酯类阿奇霉素喹诺酮类左氧氟沙星硝基咪唑类甲硝唑奥硝唑合理使用抗菌药目的 1、达到有效治疗感染性疾病的目的； 2、减少细菌耐药，保护患者不受或少受用药有关的损害。 提示： 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般情况下，体温正常、症状消退后可维持72-96小时 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）的治疗应选用万古霉素 抗菌药物临床应用原则 1、诊断：包括临床初步诊断及病原学诊断，住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在50%以下。 2、力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。 3、一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治疗。 提示： 对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30% 4、临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法、制定个体化的给药方案。（严格意义上讲有条件的医院应配备临床药师，建立临床药师干预制度） 提示： 接受清洁-污染手术的患者手术时预防用时间应为24-48小时。 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则特殊情况下抗菌药的应用 1、肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 放心用，按原治疗剂量：阿奇霉素、氯霉素，头孢哌酮； 可选用，轻中度肾功能减退时无需减量，重度减退时减少剂量：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、头孢曲松、磺胺类、甲硝唑等； 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用：青霉素、头孢类等； 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用：氨基糖苷类。 不能用：四环素类，喹诺酮类大多数。 2、肝功能减退时抗菌药物的临床应用 按治疗量应用：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类、左氧氟沙星等； 肝病时减量慎用：头孢曲松、甲硝唑、头孢哌酮、替硝唑、美洛西林、哌拉西林等 提示： 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 外科预防用抗菌药物的给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药。 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。新生儿和儿童抗菌药物的应用 生理特点: 代谢酶系尚不成熟, 血浆蛋白结合能力较弱, 游离药物多肾功能发育不完全, 血半减期长首选内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 喹诺酮类禁用于18岁以下患者 四环素类不可用用8岁以下患儿 林可酰胺类4岁以下慎用，新生儿禁用 慎用氨基糖苷类 禁用氯霉素、磺胺药。 老年人抗菌药物的应用 生理特点: 体内脂肪增多水分减少， 药物的分布容积减少血浆白蛋白水平降低，肝代谢减慢。肾脏萎缩，血半减期延长。 联合用药，剂量宜偏小 （青霉素脑病）。氨基糖苷类药物肾毒性、耳毒性: 老年人尤易发生。 注意肝毒性 用红霉素、氟康唑、两性霉素B、利福平、异烟肼、 四环素类、氯霉素、磺胺类等时严密监测肝功能妊娠期患者抗菌药物的合理使用妊娠全过程 权衡利弊后 妊娠全过程 妊娠早期 妊娠后期可以使用 谨慎使用 避免使用 避免使用 避免使用 青霉素 氟康唑 四环素类 TMP 氯霉素 头孢菌素 氟胞嘧啶 酯化红霉素 甲哨唑 其他-内酰胺类 林可霉素/ 喹诺酮类 乙胺嘧啶 大环内酯类 克林霉素 磺胺类药 利福平 （酯化物除外） 异烟肼* 呋喃妥因 金刚烷胺 磷霉素 氨基糖苷类* 碘苷 万古霉素* 阿糖腺苷 异烟肼 氨基糖苷类 万古霉素 * 妊娠期应避免使用。 必需使用时应加用维生素B6。 *妊娠期应避免使用。 有绝对指证且无替代药物时：可充分权衡利弊后， 在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药。哺乳期妇女可应用的抗菌药物： -内酰胺类（乳汁中浓度低） 氨基糖苷类（肠道基本不吸收）哺乳期不可使用或用后停止哺乳的抗菌药物： 红霉素、喹诺酮、磺胺类、 异烟肼、氯霉素、四环素、联合应用抗菌药物指征换药病原菌未明的重症肺部感染，选用药物的抗菌谱宜待药敏试验结果再作调整。单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染，如对绿脓杆菌感染：-内酰胺类与氨基糖苷类）。单一抗菌药物不能有效控制的混合感染（如G+与G-菌、需氧菌与厌氧菌、细菌与真菌混合感染）。需长期应用抗菌药物可能会产生耐药者（如结核和非结核分支杆菌感染）。联合用药使毒性较大的药量得以减少（两性霉素B与氟胞嘧啶合用治疗深部真菌感染，可