内科疾病的诊断思路和治疗.doc

内科疾病的诊断思路和治疗(感染、呼吸、风湿、皮肤）传统现代常见临床症状发热：咳嗽、喘息咳痰咯血、痰血呼吸困难胸痛肌痛、乏力咽痛皮疹发热 fever发热是指人的体温因各种原因超过正常范围，是内科疾病常见的临床症状之一，在各种疾病中，发热可有多种表现形式，如持续高热、持续低热、间歇发热等。发热的原因则更为众多，常见的有感染性疾病、恶性肿瘤、血液病、内分泌病、风湿性疾病等。当腋下、口腔或直肠温度分别超过37、37.3和37.6，并且24小时内温度波动在1以上，可称为发热。发热急性发热：热程在2周之内，绝大多数为感染，尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染多见；不明原因发热（FUO）：指病程超过3周，体温多次超过38.3，并经过至少一周细致的检查未能明确病因者，其中40%-50%为感染性疾病，20%-30%为结缔组织-血管性疾病，约20%为肿瘤性疾病，仍有约10%的患者最终不能明确发热原因；发热长期低热：口腔温度在37.5-38.4，持续4周以上者；其中感染性疾病占40%，非感染性疾病占57%，原因不明占3%，可分为器质性发热和功能性发热二大类；超高热：体温超过41以上，主要见于体温调节中枢功能障碍性疾病。 发热的诊断感染仍是FUO最常见、最重要的原因。有人统计，不明原因长期发热中，感染性疾病占52.7%，其中细菌性感染包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等，而结核病占感染性疾病的46.6%，且以肺外结核居多(占结核病的2/3)；其次CMV病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO，值得注意。 发热的诊断近年来结核病呈增多趋势，老年人临床表现不典型，淋巴结结核、肝、脾结核、泌尿生殖系结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂，在长期不明原因发热中占相当比重，应予重视。结核病以长期午后低热为主, 伴乏力、盗汗及消瘦等症状，或于活动后出现低热，部分患者为间歇性稽留热或弛张热，尽管患者高热，但一般情况良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应。 发热的诊断恶性肿瘤病人FUO见于两种情况：恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。常见恶性肿瘤均可引起FUO，已知的恶性肿瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌等。感染依然是恶性肿瘤FUO的首要病因因素。细菌包括+或-需氧菌和厌氧菌; 病毒以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒为主;霉菌包括念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、寄生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。 发热的诊断发热也是一些结缔组织病的常见症状，容易出现发热的结缔组织病包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、成人型Still病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎、干燥综合征，以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。这些弥漫性结缔组织病和结晶性关节炎的发热可轻可重，持续时间可长可短，可以是结缔组织病的首发临床表现，亦可能是在病程中出现。 卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）咳嗽 cough咳嗽是常见的呼吸道症状，因咳嗽症状就诊者可占呼吸专科门诊患者的80%以上；在呼吸科门诊，1/3门诊患者以反复发作性或慢性持续性咳嗽就诊；胃食管返流性咳嗽占慢性咳嗽病因的10%-40%，并可能是胃食管返流性疾病的唯一表现，约占胃食管返流性疾病的43%-75%；吸烟人群中约50%有咳嗽症状。咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽 65 岁25-44 /1000/ 65岁(护理院)68-114 / 1000/yCAP流行病学住院率17-35 %死亡率门诊病人1- 5 %住院病人6-24 %，平均12%入ICU病人22-57%，接近40%鉴别诊断CAP的病原学据19661995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65。另一项资料显示，10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28。其次是流感嗜血杆菌，非典型性致病菌如支原体、衣原体、军团菌等逐年增加。最近的一项上海地区的CAP调查发现，细菌感染率为217，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌，非典型致病菌感染率为336，主要是肺炎支原体感染(29)。社区获得性肺炎病原体与国外文献报道CAP病原体以肺炎链球菌为主要致病菌不同，国内近期完成的两项多中心研究都没有获得肺炎链球菌是CAP主要致病菌的结论。刘又宁等调查了我国7个城市12家医院成人CAP患者的病原学构成，肺炎支原体所占比例远远高于肺炎链球菌，占CAP致病菌首位(207)，其余依次为肺炎链球菌(103)、流感嗜血杆菌(92)、肺炎衣原体(66)、肺炎克雷伯杆菌(61)和嗜肺军团菌(51)；混合感染者占115。全球新发现致肺部感染的病原菌1993年汉坦病毒：汉坦病毒肺综合征；1994年Hendra-亨德拉病毒：致死性呼吸道疾病；1997年HSNI(香港)：禽流感；1999年H9N2(香港)：禽流感；2001年碳疽(美国)：肺炭疽；2003年冠状病毒：SARS；2004年H5N1病毒：禽流感，病死率50一60；2008年H1Nl病毒。至2009年6月底，世界卫生组织确认全球121个国家和地区共有77201例甲型H1Nl流感确诊病例，其中包括死亡病例332例。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常反应有关，COPD主要累及肺脏，但可引起全身的不良反应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切有关，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，则可诊断为COPD。可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。 我国COPD的流行情况70年代我国6千多万人普查，慢支患病率3.82%我国91-92年在部分地区（北京，湖北，辽宁）的流行病学调查资料显示，COPD患病率3%，其中北京房山地区患病率4.5%COPD占我国农村地区病死率第一位COPD死亡率持续增高慢性阻塞性肺病概况COPD死亡率持续增高，至2020年将成为第3大死亡原因AECOPD是COPD自然病程中出现症状急性加重，超越了日常状况的变化，并需要调整常规的药物治疗方案AECOPD不仅导致患者肺功能下降、生活质量降低、社会经济成本增加，并且明显增加患者死亡率，对患者产生严重的负面影响全国每年的慢阻肺患病人数达3500万，死亡人数达100万，致残人数则达5001000万。 慢性阻塞性肺病概况研究显示，北京地区4家医院（2家三级医院、2家二级医院）收治入院的急性加重的慢阻肺病人，平均住院费用高达11600元，严重者由于合并呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等并发症，其治疗费用更是超过100万元。由此可见，预防慢阻肺的急性加重能有效地降低医疗资源的消耗，减少患者的经济负担。COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适，许多患者常常等到呼吸困难严重时才求医，而这时病情已经进展到中度以上肺功能检查是慢性阻塞性肺疾病诊断的金标准，有助于早期诊断COPD高血压: 测量血压心脏病：心电图检查COPD：肺功能检查GOLD 2007：AECOPD定义 “在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰较基础状态上有急性加重，超越了日常状况的变化范围，并需要调整常规的药物治疗方案。”An exacerbation of COPD is defined as an event in the natural course of the disease characterized by a change in the patients baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.AECOPD的流行病学50%AECOPD患者发作时没有就医I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%AECOPD的诱因原发诱因 气管-支气管感染、空气污染继发诱因 肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等 有1/3的AECOPD诱因不明AECOPD的诱因 气管-支气管感染50-70%的急性加重由感染引起细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等非典型致病原及病毒感染占1/3 AECOPD住院治疗的指征症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难新出现的体征，如紫绀、外周水肿原有治疗方案的失败严重的伴随疾病新近发生的心律失常诊断不明、高龄患者等鉴别诊断10-30% AECOPD病人对治疗反应差，此时应考虑是否合并其他病症、加重COPD症状，或者导致症状与AECOPD相似。包括：肺炎充血性心力衰竭气胸胸腔积液肺栓塞心律失常使用药物顺应性差呼吸衰竭的病因气道阻塞肿瘤、淀粉样变、多发性软骨炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾患、异物阻塞肺脏肺部感染、肺间质纤维化、肺水肿、肺血管阻塞胸膜和胸壁胸腔积液、气胸、胸廓畸形神经肌肉病损慢性呼吸衰竭在海平面静息状态呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa(60mmHg)(型呼衰)，或伴有动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于4.47kPa(50mmHg)(型呼衰)，排除心内解剖分流和原发于心排出量降低所致的低氧血症。低氧血症：凡海平面、静息时呼吸室内空气状态下，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa(60mmHg)。高碳酸血症：动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于4.47kPa(50mmHg)。吸 烟1984年15岁(含15岁)50万人口随机抽样调查:我国标化吸烟率:34.45% 男性: 41.99% 女性: 6.99%感染-呼吸道感染常见病原体腺病毒 3、4、7、21型肠病毒流感病毒麻疹病毒衣原体Q热病原体嗜血流感杆菌嗜肺军团菌鼻病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒葡萄球菌链球菌与慢性呼吸衰竭相关的疾病慢性支气管炎肺气肿肺动脉高压肺心病肺性脑病(占肺心病患者的40.0%72.2%)上消化道出血(占肺心病患者的1%32.5%)慢性呼吸衰竭的治疗原则保证呼吸道通畅改善通气和氧合功能纠正缺氧和二氧化碳潴留和代谢功能乱防治多脏器功能损害为基础病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合症ARDS 急性呼吸窘迫综合症 1971 Adult Respiratory Distress Syndrome 1992 Acute Respiratory Distress SyndromeALI 急性肺损伤 Acute Lung Injury 性质相同，程度相异临床特点继往健康肺外某急性严重创伤、损害后潜伏期 hours to days低氧：对提高FiO2的反应进行性下降呼吸困难：早期呼碱低氧，后期呼酸更低氧严重程度与原发病性质/程度/持续时间相关临床重要性年发生率：6 /10万人群临床各科重大挑战外科急诊住院病人 6-11%，多发伤腹膜炎 30-40% 入院时或其后病程中发生妇产科内科（感染、呼吸、血液、免疫）尤其各类休克后、严重感染中ARDS的肺毛细血管网通透性增加、肺水肿，肺泡萎陷血流重新分布肺组织缺氧代谢产物堆积肺表面活性物质数量减少、活性降低细胞坏死诊断和鉴别诊断急性重病史呼吸困难, RR35氧合指数X胸相双侧透过度低与心源性肺水肿区别 病史 临床表现 PCWP18 mmHg 气道分泌物蛋白量与肺炎、肺栓塞区别“Baby Lung”预后原发病种类、程度，控制及时多脏器损害情况治疗art病人基础健康状态、年龄等死亡率50%支气管扩张是由于慢性炎症损坏了支气管管壁，致使支气管管腔持久的扩大和变形，一般下叶多于上叶、左下叶多于右下叶。支气管扩张不是一个单独的疾病，而是一个与多种疾病相关的病理综合征，这一病理过程的发生在于气道持续的炎症造成平滑肌、弹性组织和气管软骨丢失，导致支气管结构的完整性的破坏。支气管扩张由于支气管的异常扩张，有利于细菌的定居并导致中性粒细胞的浸润，而中性粒细胞的蛋白水解产物进一步破坏肺组织及纤毛功能，对支气管壁的这种持续性破坏有更利于细菌的定居。支气管扩张邻近的支气管阻塞可能继发于异物、肿瘤、支气管结石或淋巴结（如中叶综合征）。肺吸虫病是由肺吸虫引起的人体寄生虫病，有进食来自疫区的生或不熟的石蟹或喇蛄史。临床表现有发热，咳嗽，胸闷，胸痛，气急等，典型表现为痰呈果酱样或烂桃样。影像学表现为肺内絮片状或多房囊性或结节影。肺吸虫病肺吸虫病主要是肺吸虫虫体（童虫及成虫）在人体内穿行或寄居所引起的疾病，病变以在器官或组织内形成互相沟通的多房性小囊肿为特点。近年来对肺吸虫的研究获得较大的进展，发现了许多新亚种。在我国除东北和浙江老疫区外，还发现安徽、江苏以及四川、贵州、湖北、湖南及河南等省的新流行区。前者以卫氏肺吸虫感染为主；后者以斯氏肺吸虫感染为主。亚洲各国如朝鲜、日本及菲律宾等也有本病流行。 肺栓塞肺血栓栓塞症是以来自静脉右心系统的血栓阻塞肺动脉或其他分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的临床和病理特征，血栓的主要来源于下肢深静脉血栓形成。肺血栓栓塞症可造成肺血流和循环发生改变，重者肺循环阻力增加，心排量骤降，可发生休克、晕厥，甚至猝死。肺栓塞长期以来，PTE一直被视为一种少见病，以至造成严重的漏误诊，大量病人致残、致死临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识多学科的防治体系存在欠缺，诊断水平亟待进一步提高对PTE的治疗上多有不规范处经济舱综合征“经济舱综合征”一词最早出现在2000年10月。28岁的英国女青年埃玛.克理斯托弗森乘坐昆塔士航空公司的班机从悉尼经过长达20多个小时的飞行,一到伦敦机场便昏倒在地，两个小时后在英国医院不治死亡。因为病症特殊，科学家将其命名为“经济舱综合征”。经济舱综合征经过各国科学家的深入研究，“经济舱综合征”的病因逐渐为人们所认识，患者其实是长途坐飞机所导致的腿部深度静脉血栓，这种腿部静脉形成的血栓，血块可能碎裂或脱落，随血流到右心进入肺动脉，造成肺动脉栓塞，若大块血栓阻塞了肺动脉主干，可以导致猝死！肺栓塞9-26江南晚报大学生“趴网”多日差点送命的短篇文章，报道了江南大学21岁张姓大三学生，因连续上网数日，饭也不好好吃，在拎水时突然昏倒，出现血压降低，呼吸微弱、低氧血症，急送人民医院，经查为大面积肺栓塞，经溶栓等紧急治疗后，目前已经转入普通病房，继续抗凝治疗。深静脉血栓形成 deep venous thrombosis，DVT病理与病理生理肺血栓栓塞症相关名词与定义肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism, PTE)肺梗死(pulmonary infarction, PI)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)其他有关的名词和定义遗传性易栓症(inherited thrombophilia)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)经济舱综合征(economy class syndrome, ECS)肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension, PPH)出血性肺不张(hemorrhagic pulmonary atelectasis) 其他类型的肺栓塞气体栓塞（空气栓塞，减压病）脂肪栓塞又称脂肪栓塞综合征(FES)羊水栓塞(AFE)粟粒性肺栓塞（肿瘤、虫卵）其他少见的肺栓塞（细菌性、药物性）静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素Virchow 三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁损伤新的三要素： 血管内皮、血小板、可溶性凝血因子静脉血栓形成的危险因素遗传性（原发性）：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用特发性 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？临床表现症状：呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）临床表现体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床表现疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重疾病分型大面积PTE（massive, PTE) 有休克和/或低血压（SBP=40mmHg,持续15分钟以上，须除外新发的心律失常、低血容量和败血症。）栓塞部位=2个肺叶或7个肺段。非大面积PTE (non-massive, PTE) 次大面积PTE （submassive, PTE)诊断方法动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影多发性肌炎/皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎属原发性炎性肌病中两种不同的类型，均以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病，其临床特点是四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力。目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病。病理病理改变为肌纤维的变性和慢性炎症细胞浸润，并在肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积。临床表现多发性肌炎与皮肌炎可发生于任何年龄，女性发病是男性的2倍。发病率为0.58.4/百万人，男女比例为1：2。发病年龄呈双峰型，前峰1014岁，后峰50岁左右。 症状常常是在无任何先兆中不止不觉的加剧。多发性肌炎（PM） 起病隐袭，常有对称性近端肌无力、肌压痛，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难。吞咽肌受累时出现吞咽困难、发音不清，并可引起吸入性肺炎。呼吸肌受累出现呼吸困难。眼肌很少受累。少数病人合并肺间质纤维化、心肌炎，但肾损害少见。全身表现可有发热、关节痛、体重减轻、雷诺现象等。 皮肌炎（DM） 除有PM的表现外，还有在肌炎前后出现或与肌炎相伴随出现的多样性皮疹。特征性皮疹有两种，一种是眶周的水肿性暗紫红色斑，而且可扩展至面部、颈部、前胸上部（V区），上眼睑可有特殊的淡紫色肿胀，称向阳疹；另一种是关节伸面的稍高出皮肤的红色鳞屑性皮疹，如发生在掌指关节、近端指间关节的背面，称高雪（Gottron）征。此外可见甲根皱裂有僵硬的毛细血管扩张，其上常见斑点，甲裂可有不规则增厚。一般情况乏力不适体重减轻声嘶肢端血管痉挛征骨骼肌肌无力疼痛压痛萎缩性关节痛关节炎皮肤Gottrons丘疹；日光性皮疹，颈前区皮疹（V征），披巾样分布皮疹（披巾征）；眶周的水肿性暗紫红色斑；表皮过度生长，手指表面粗糙，脱屑及皲裂（技工手）；梗塞及溃疡性脉管炎；皮下钙化；光敏感；手指区毛细血管病变；皮下炎症（皮脂膜炎）；胃肠道吞咽困难返流结肠功能紊乱鼻返流肺脏由于肌无力所致之换气不足及肺扩张不全；吸入性肺炎；5%-10%的患者可有间质性肺病及肺间质纤维化；心脏心律紊乱心肌炎肌无力性心功能不全肺瘀血多发性肌炎和皮肌炎急性型主要表现为急性发热，呼吸困难，发绀和干咳，继而出现呼吸衰竭，常于半年内死亡，慢性型起病隐匿，缓慢，进行性呼吸困难和干咳，易继发感染和少量咯血，可伴有肌无力和其他症状。15%-20%的患者因软腭、咽部和食管上部肌无力而出现吸入性肺炎，主要见于皮肌炎患者。影像学表现肺间质纤维化：与IPF或UIP难以鉴别，为对称性，基底部分布为主的磨玻璃样、网状或网结节影。吸入性肺炎：常发生于有广泛皮肤或肌肉受累的患者。其他肺部并发症：气胸、5%-8%的发生肿瘤（肺、卵巢、乳腺及胃），高于普通人群的发病率。类风湿关节炎rheumatoid arthritis主要表现为外周对称性多关节炎的慢性炎症性疾病，可伴有关节外的系统性损害。是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要原因。病理特征为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。70%患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性疾病。病因尚不明确。可能与下列因素有关。感染因子：如支原体、EB病毒、肠道细菌等都曾被怀疑是引起本病的病原体，但均未找到确凿证据。易感性：与遗传基础（共同表位）有关。资料显示：具有HLA-DR4分子的链第三高变区第70-74位点的氨基酸序列（即共同表位）的患者发生本病的相对危险性是正常人群的3-4倍。病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。还可出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞以及随后形成的纤维组织。病理血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织，它累及中小动脉和/或静脉壁，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节可能为血管炎后的一种肉芽肿反应，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织（含大量淋巴组织和浆细胞）。临床表现多见于20-60岁，以45岁左右最常见，女性患者约为男性患者的2-3倍。起病缓慢，在出现关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。 关节表现 晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。痛与压痛：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重。临床表现关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称性。关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。临床表现关节功能障碍 美国风湿病学院将因本病而影响了生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。 级：能照常进行日常生活和各项工作。 级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。 级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。 级：日常生活的自理和参与工作的能力受限。关节外临床表现类风湿结节：本病特异性皮肤表现。出现于20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，提示本病处于活动期。类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可出现坏疽。肺：间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症状）、结节样改变（单个或多个）、胸膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的患者）。关节外临床表现心包炎：最常见心脏受累的表现。B超可检出30%的患者出现少量心包积液，多无症状。胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均为服用药物引起。肾：很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿药物引起。 关节外临床表现神经系统：脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎）、周围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。血液系统：贫血很常见，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与关节外表现相关连。干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症状多不明显，须经多项检测。 鉴别诊断强直性脊柱炎：多见与男性青壮年、以非对称性下肢大关节炎和炎症性腰背痛为主要特点。骶髂关节具有典型的X线改变，有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性，血清RF阴性。骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如RA明显，以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。ESR增快不明显，RF呈阴性。鉴别诊断系统性红斑狼疮：关节病变较RA的轻，不存在骨质侵蚀破坏，关节外症状明显，ANA、ds-DNA多阳性，补体多低下。风湿性关节炎：风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清ASO升高，RF阴性。 治疗抗菌药物临床应用现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95我国抗感染药物滥用现象严重 卫生总费用持续增长与抗感染药物滥用有关 2000年卫生总费用4764亿元 药费约2580亿元， 抗生素约为1030亿元，占药费43% 比1999年增长590亿元。不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、 难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应， 其中40系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物 致聋，其中95以上由于应用氨基糖甙类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素 每年浪费RMB7亿我国抗感染药物滥用现象严重预防性用药过滥 临床上许多“预防性”应用抗生素是不必要的，属于滥用抗生素，例如: （1）上呼吸道病毒性感染时。 （2）非重度哮喘发作时的病人。 （3）外科手术预防性应用抗生素的时间过迟或过长。主张术前或术中用药，最多用3天，应用抗生素的时间过长，不仅没有必要，反可导致由耐药菌株引起的严重感染。 抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者生理、病理状态合理用药，包括新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等不同情况作合理选择。呼吸道疾病严重威胁人类生命世界范围内，呼吸道感染是严重的医疗问题。占发病率和死亡率的10%。占抗菌素使用的75%。常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败 发病概况 WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。发病率与病死率高与下述因素有关：病原体变迁、易感人群结构改变、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、部分人群贫困化加剧等。 2001年我国居民死亡原因顺位肺炎链球菌的耐药现状肺炎链球菌的耐药性增加是一个全球性的趋势。在美国，九十年代初，对青霉素中介和耐药的肺炎链球菌的发生率仅10%左右，到九十年代末，这一比例迅速上升至50-60%。韩国的一项调查则显示，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的检出率高达70%，而肺炎链球菌对氯霉素的、红霉素和四环素的耐药率也分别高达24%、19%和83%。 非典型致病原可能取代肺炎链球菌成为CAP最重要的病原体1990年-1993年斯堪的那维亚的一项多中心研究显示：50%的患者单独或混合有不典型致病原感染除外混合感染后呼吸道感染的病原体主要耐药：青霉素类，头孢菌素类大环内脂类氟喹诺酮类四环素类磺胺类细菌流行病学对抗菌治疗的启示肺炎链球菌、非典型病原体（尤其肺炎支原体）可能为我国呼吸道感染的主要病原体。混合感染常见（20-30%）。选择能够同时有效覆盖这些病原体的抗菌药物，成为治疗成功的关键。多国社区获得性肺炎治疗指南经验性治疗推荐；单用新喹诺酮或-内酰胺抗生素+大环内酯。呼吸道感染致病菌的耐药现象 常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败常见致病菌的耐药率已达50%；以每年5%的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度。耐药性产生的原因抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因： 抗生素的使用过于广泛 使用不敏感的抗生素 中途停药国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物 比例(%)b-内酰胺类 50.9头孢菌素类 31.9青霉素类 19.0喹诺酮类 19.6氨基糖甙类 8.4大环内脂类 4.0其他 17.1 慢性支气管炎急性发作 可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起【治疗原则】1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。 慢性支气管炎急性发作支气管扩张合并感染 支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。【治疗原则】合并急性细菌感染时可予抗菌治疗保持呼吸道引流通畅。支气管扩张合并感染的病原治疗 社区获得性肺炎 尽早开始抗菌药物经验治疗,应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 轻症患者可口服用药；重症患者选用