出院病历质量考核表(手术科室).doc

出院病历质量考核表 (手术科室)科室 住院号 评分 （总分600分） 年 月 日5 / 5项目分值基本要求缺陷内容扣分编号病案首页60分准确填写首页各项，不能空项。首页医疗信息未填写（60分）60门(急)诊诊断未填写（6分），有缺陷（3分）61入、出院诊断未填写（6分项），有缺陷（3分项）62首页诊断与出院小结诊断不符合（3分）63出院情况栏未填写（6分）64医院感染栏未填写（3分）65药物过敏栏未填写或填写错误（3分项）66血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误（3分）67手术、操作名称未填或填写有缺陷（12分）68有病理报告，病理诊断未填写（3分）69缺主任(副)、主治、住院医师签名（3分签名）70除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷（1分项）71入院记录120分（1）要求入院24小时内完成。（2）一般项目齐全。（3）主诉能导出第一诊断、20字左右。（4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。运用医学术语准确。（5）既往史家族史个人史/婚育史月经史齐全。（6）体格检查项目记录齐全、系统、重点突出。（7）需要专科检查的病历有专科情况。（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称及捡查号。（9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（10）书写医师签名、主治医师签名及确诊日期。无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)（120分）72入院记录未在24小时内完成（80分）73无主诉（30分）74主诉描述有缺陷（12分）75现病史与主诉不符（5分）76现病史缺项（5分/项）77无既往史（6分）78无家族史个人史/婚育史月经史（3分/项）79无体格检查（120分）80体格检查遗漏标志性的阳性体征（6分）81体格检查遗漏有意义的阴性体征（6分）82需要专科检查的病历缺专科情况（12分）83无辅助检查记录（12分）84缺初步诊断（30分）85初步诊断不规范、不全面（12分）86缺书写病历医师签名，主治医师签名（各3分）87缺确诊（修改）日期（6分）88病程记录300分（1）首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。应当在患者入院8小时内完成。（2）日常病程记录书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。首次病程录未在入院后8小时内完成（60分）89首次病程录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者（6分项）90病情变化时无记录及分析、判断、处理及结果（3分次）91检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果（3分次）92对病情稳定的患者未按规定时间记录病程（3分次）93项目分值基本要求缺陷内容扣分编号病程记录300分（3）主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（4）主治医师日常查房记录周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录，应当与患者入院一周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、讨论分析等。（6）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（7）疑难病例主任查房意见需包括“两点”，即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。（8）交（接）班记录。（9）转入、转出记录。（10）阶段小结。（11）抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即刻书写）（13）会诊单及会诊意见记录。（14）术前小结与讨论。（15）病程记录未按规定时间进行记录的视为不合格病历。病程录中未反映上级医生查房意见（主任(副)一周次、主治一周二次）（6分次）94患者入院48小时内无主治医师、一周内无主任(副)首次查房记录（各30分）95首次主治及主任(副)查房记录未记录上级医师无补充的病史、体征及签名（6分次）96首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断（12分）97首次主任(副)查房记录无分析讨论（12分）98首次病程录、首次主治及主任(副)查房记录内容雷同（12分次）99无疑难病例讨论（6分）100疑难病例讨论有缺项（2分/项）101疑难病例主任查房讨论意见无“两点”（2分/项）102无交接班记录（30分）103交（接）班记录缺项（3分/项）10424小时内未完成转入记录或无转出、入记录（各30分/项）105转入（出）记录缺项（3分/项）106无阶段小结（最长不超过31天）（15分/次）107阶段小结缺项（1.5分/项）108抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致（30分）109抢救记录不完整（12分）110放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字（30分）111死亡病历缺抢救记录或未在6小时内补记（30分）112有创诊疗操作记录有缺项（6分/项）113缺有创性操作记录(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、种造影检查等)（60分/次）114无会诊单(会诊请求记录)（6分次）115会诊单有部分项目未填写（3分次）116急会诊未精确记录时间到分钟（3分次）117会诊后未即刻完成会诊记录（3分次）118病程录未反映会诊意见及执行情况（3分次）119无术前小结（30分）120术前小结缺项（4分/项）121中等以上择期手术无术前讨论（60分）122术前讨论记录有缺项（7分/项）123项目分值基本要求缺陷内容扣分编号病程记录300分（15）麻醉术前访视记录。（16）麻醉记录。（17）手术安全核查记录。（18）手术记录。（19）麻醉术后访视记录。（20）术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。（21）危重病例须有副主任以上医师查房记录 (告病危后连续3天，且第1天要求反映出当前主要矛盾、解决方法 “两点”。 （22）死亡病例讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（应在患者死亡一周内完成，由副主任以上医师主持）（23）使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)须写明指征。（24）病程录中须体现抗生素合理使用的内容。（25）植入物条形码应粘贴在病历中。（26）输血患者须记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应。（27）患者入院不足24小时出院(死亡)的，须按要求书写24小时内出入院(死亡)记录。（28）自动出院须有患者受委托人签字或无医生记录说明，拒绝签字须在病程录中反映。（29）出院前一天或当天须有上级医生同意出院记录。（30）出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(应当在患者出院后24小时内完成)（31）死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(应当在患者死亡后24小时内完成)（32）沟通记录：记录向病人交代的重要注意事项及诊疗、预后情况无术前麻醉访视（30分）124术前麻醉访视有缺项（3分/项）125无麻醉记录（60分）126麻醉记录有缺项（5分/项）127麻醉实施前无手术安全核查记录（10分）128手术开始前无手术安全核查记录（10分）129病人离开室前无手术安全核查记录（10分）130手术安全核查记录有缺项（2分/项）131无手术记录或未在术后24小时内完成（30分）132非一助或主刀书写手术记录（30分）133手术记录无主刀签名（15分）134手术记录有缺项（3分/项）135无术后麻醉访视记录（30分）136麻醉术后访视记录有缺项（3分/项）137无术后首次病程录（18分）138术后三天无连续病程记录(无上级医师或术者查房内容)（12分）139危重病例无副主任以上职称医师查房记（30分）(缺一天则不得分) 140危重病例主任(副)查房未反映“两点”（15分）141缺死亡讨论记录或未在一周内完成（6分）142死亡讨论记录有缺项（3分）143使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征（3分次）144病程录中无抗生素合理使用的内容（3分次）145植入物条形码未粘贴在病历中（12分）146输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应（3分次）147患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录（120分）148患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内入院死亡己录（120分）149自动出院无患者/受委托人签字或无医师记录说明，或拒绝签字未在病程录中反映（18分）150缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录（3分）151缺出院(死亡)记录或未按时完成（60分）152出院(死亡)记录缺项（6分次）153缺沟通记录（20分）,无出院医嘱（10分）154出院记录缺医师签名（至少二级）（3分/签名）155辅助检查30分辅助检查报告单是指患者住院期间所做检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章。缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查（6分）156辅助检查有医嘱、缺报告（6分）157重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一（6分）158缺病理报告单（6分）159项目分值基本要求缺陷内容扣分编号输血病例中缺输血前相关检查（6分）160告知委托书15分告知委托书需项目齐全，委托人变化需及时变更。缺入院告知委托书（15分）161入院告知委托书填写不全（5分）162变更受委托人未在委托书上反映（15分）163知情同意书45分（1）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）（2）知情同意书具体要求参见病历书写规范。（3）病危(重)通知书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方姓名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。缺各类知情同意书（30分份）164各类知情同意书缺患者（受委托人）签名（30分份）165各类知情同意书未写明医疗风险、未写明替代医疗方案、未取得患者（受委托人）书面同意（10分/项/份）166各类知情同意书缺相关医师签名（手术同意书缺术者及经治医师签名）（18分）167各类知情同意书有缺项（3分/项）168有医嘱，缺病危(重)通知书（10分）169无医嘱，有病危(重)通知书（5分）170未按规定书写病危(重)通知书（5分）171医嘱12分医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。缺医嘱时间（3分次）172医嘱缺有资质医师签名（12分）173医嘱冒签名（3分次）174医嘱未按规定修改（3分次）175病历书写要求18分病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。凡是修改时，应当注明修改日期，修改人签名。并保留原记录清楚、可辨。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。有涂改（1分处）176有大