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癌症防治 肿瘤基础 肿瘤的定义 肿瘤 tumor 是机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控 导致细胞的异常增生而形成的新生物 肿瘤发病机制 通过肿瘤遗传家系们分析 流行病学以及大量动物实验研究证明肿瘤的发生受遗传因素的影响 肿瘤是一种环境因素与遗传因素相互作用导致的一类疾病 正常体细胞在多种致癌因素的作用下 发生多种基因变 引起基因表达紊乱 从而影响细胞的生物学活性 经过多阶段的形态学变化逐渐形成肿瘤细胞 肿瘤的发病是一个多因素 多阶段 多基因变异累积的复杂的病变过程 肿瘤发病机制研究发展史古代体液学说20世纪初化学致癌学说病毒致癌学说实验肿瘤学诞生20世纪中叶物理致癌学说20世纪中叶基因突变致癌学说多因素 综合致癌理论20世纪后叶多阶段 癌变多阶段多基因变异分子模型建立 肿瘤流行病学 恶性肿瘤发病率和死亡率逐渐上升的主要原因1 随着工业化的发展 环境里的致癌物愈来愈增多 空气和水的污染 吸烟 不良生活习惯包括膳食的不平衡 以及食品添加剂和某些药物的滥用 2 随着医学的发展 过去许多严重威胁人类健康的急性传染病 寄生虫病 营养不良和新生儿死亡等由于找到了病因 采取了适当的预防措施和有效的治疗 因而得到的控制 它们的发病率和死亡率都已大大下降 3 由于生活水平的提高和医药卫生工作的发展 人们的平均寿命延长了 4 由于现代医学科学的发展 有了比较精确的现代化诊断方法 再加上肿瘤学知识的普及 肿瘤诊断率有所提高 2000年全球癌症流行病数据 新发病 100 万人死亡 万人现患 万人 2000年中国癌症流行病数据 发病 万人死亡 万人癌症已成为我国居民死因的首位 我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测 2000年 全世界620万人死于癌症2020年 每年将有1000万人死于癌症 癌症治疗费用统计 中国每年用于癌症患者的医疗费用约800亿 占卫生总费用的20 人均约2万元 美国 2001年治疗癌症费用高达1570亿美元 治疗癌组织的平均费用比治疗其他疾病高出50 人均约13万美元 中国癌症流行趋势的特点 城市发病高于农村 高发癌谱不断变化 存在许多高发区 据统计中国2000年 癌症发病人数180 210万 癌症死亡人数140 150万 每死亡5人中有1人死于癌症 卫生部资料 肿瘤诊断 尽管肿瘤是一类病因复杂 表现很不一致的疾病 但也具有共性 认识这些共性就成了我们确定诊断和制定治疗的关键 这些共性有 1 全身任何部位 除头发和指甲以外 都可以发生肿瘤 由于肿瘤是自体细胞发生的 机机体对于它不像细菌 病毒入侵反应那么强烈 2 肿瘤在其发生 发展过程中总的规律是不断发展的 大部分恶性肿瘤的自然发展过程是局部到全身 3 早期症状常不明显 但只要重视还是可能发现的 临床症状的出现应引起重视 是诊断肿瘤的开端 例如不正常的出血 破溃 常标志着粘膜不完整 应查明原因 4 肿瘤不能单靠症状判断 它的特异性很差 与很多疾病相似的表现 和其它疾病鉴别的要点是肿瘤不断进展的基本特征 5 病史可以代表肿瘤的发展过程 提供有价值的线索 重视癌前病变的存在 发展的程度和阶段 有的癌前病变可在一定阶段癌变 应特别注意不要满足于已有的病理 6 肿瘤早期可无症状 体检可以发现很多有用的资料和数据 如 1 有的表浅部位的肿瘤很多可以通过体检 肛门指诊 内窥镜检查直接看到 并可取细胞涂片或活组织 2 肺部肿瘤影像学检查 3 腹部肿瘤体检 影像学检查因此 健康检查 肿瘤普查很重要 目前肿瘤的诊断仍然依赖于1 临床检查2 细胞和组织学 病理学 检查3 内窥镜检查4 影像学检查5 实验室检查取得细胞或组织学证据仍然是当前确定肿瘤诊断的主要依据 肿瘤预防 观念要转变 从治病转变到预防上 明媛西归有感 人们曾普遍认为癌症是 医学的失败 患上癌症便是被判了死刑 随着科学技术的发展 对癌症的认识日益深化 目前认为癌症是一种可防可治的疾病 who在80年代已明确提出防治肿瘤的 三个1 3战略 1 1 3的肿瘤是可以预防的2 1 3的肿瘤通过现有的诊治手段 早期发现是可以治愈的 3 1 3的肿瘤合理运用现有的医疗方法 可提高疗效 减轻痛苦 延长生存期 肿瘤预防的分级 一级预防 消除或减少可能致癌的因素 防止癌症的发生二级预防 癌症一旦发生 如何在早期阶段发现它 予以及时治疗三级预防 诊断与治疗后的康复 提高生活质量及减轻痛苦 延长生命 一级预防措施 是搞清病因 提高机体防癌能力 防患于未然 一些已知的致癌因素及其预防措施 1 吸烟与肺癌 食管癌 肝癌 胰腺癌 膀胱癌有关 预防措施 戒烟2 饮水污染和食物污染与食管癌 肝癌 胃癌有关 预防措施 防止水源和食物污染 严格控制和监测食物添加剂 提倡饮用优质饮用水 改变嗜吃盐腌 烟熏食品的嗜好 3 乳腺癌和结肠癌与不良饮食习惯 高脂肪 高蛋白少纤维 有关 预防措施 提倡多吃食物纤维 防止过多摄入脂肪 控制肥胖 提倡食用谷类 水果和蔬菜 4 接触石棉 放射引起肺癌 苯可能与白血病相关 预防措施 避免接触石棉 放射物和苯等 5 病毒感染乙型肝炎病毒与肝癌人类乳头状瘤病毒 hpv 与宫颈癌eb病毒与鼻咽癌预防措施 疫苗接种 控烟与肺癌 美国 曾吸烟者的肺癌死亡率 研究者戒烟与年限死亡率 or 英国1 416 005 95 9010 145 3015 2 00仍吸烟者14 00美国1 418 835 94 7110 144 8115 192 1020 仍吸烟者11 28 二级预防措施 是筛检癌前病变或早期癌症病例 做到早发现 早诊断 早治疗 早期发现肿瘤病例主要依靠 1 高危人群的筛检和普2 健康体检 三分之一的癌症可以早期发现并治愈 肺癌 刺激性咳嗽且久咳不愈或血痰 经抗生素 止咳药治疗不见缓解且逐渐加重 食管癌 吞咽食物有哽噎感 疼痛 胸骨后闷胀不适 食管内有异物感或上腹部疼痛 胃癌 上腹部不适或疼痛 服止痛 止酸药不能缓解 持续性消化不良 乳腺癌 乳房能触摸到肿块 尤其40岁以上女性应警惕 宫颈癌 性生活后出血或阴道不规则出血 白带增多等 大肠癌 腹痛 下坠 便血 贫血 乏力 腹部可摸到肿块 若下坠感明显并伴有大便带血 则应警惕直肠癌 肝癌 早期常无自觉症状或仅有食欲不振 上腹部轻度胀满 隐痛 易疲劳 中期可有肝区隐痛或持续性钝痛 胀痛或刺痛 腹胀 全身乏力 食欲减退 消化不良 腹泻 消瘦或有轻度发烧 多在午后明显 鼻咽癌 涕中带有少量血丝 特别是晨起后严重 鼻塞 耳鸣 头痛尤其偏头痛 皮肤癌 黑痣或疣突增 颜色加深 渗液 溃烂 脱毛 出血或变粗糙等 常伴有局部不适 颅内肿瘤 早晨或晚上多发头痛 常以前额 后枕部及两侧明显 随头痛加剧还伴有呕吐症状 恶性淋巴瘤 白血病等造血系统癌症 长期不明原因的发热 防癌查体 初筛普查是发现和诊断早期癌症的途径早诊早治减少治疗费用提高治疗效果 体检计划 宫颈癌 20岁后或有3年以上性行为每年一次宫颈筛查 乳腺癌 女性30岁后每月自查一次 35岁以上每年一次b超 40岁以上每年一次x光钼靶检查 肺癌 40岁后 烟民千万盯着肺 每半年或1年检查一次胸部x线照片或ct 胃癌 70 早期无明显症状 筛查很重要 胃蛋白酶检查 幽门螺杆菌检查 胃肠x线检查 前列腺癌 50岁后每年一次前列腺特异抗体 psa 试验 结肠癌 直肠癌 肛管癌 50岁以上每年一次肛指检查 大便隐血试验 每5年一次结肠镜 肝癌 慢性肝炎患者 乙型或丙型肝炎病毒感染者 每半年一次肝脏b超检查 甲胎蛋白 afp 癌变的多阶段发生模式 正常增生轻度不典型增生原位癌侵袭癌转移癌癌前病变10 30年从正常细胞发展成恶性肿瘤 大多经历 癌前病变 阶段 癌前病变 发展成侵袭癌一般需要 年 癌前病变 一般是可逆的 常见的癌前病变 要积极治疗 三级预防措施 是对癌症患者减少其并发症 防止残疾 提高生存率 康复率 以及减轻由癌症引起的疼痛 提高生活质量 肿瘤的治疗 三级预防 恶性肿瘤的治疗 始于19世纪初 肿瘤外科发生了革命性的变化 19世纪初末 放射性物质的发现 使肿瘤治疗产生了新的疗法 20世纪初抗癌药物的使用 使古老的内科疗法焕发出新的潜力 手术 放疗 化疗逐渐形成了现代医学治疗肿瘤的三大主要手段 近20年 是肿瘤治疗学上百花齐放的时代 除了传统的三大手段之后 崛起了一些新的治疗方法 如 介入治疗 生物治疗 免疫 基因 靶向治疗等 物理治疗 激光 微波 超声 射频等 及中医药治疗 1990年代兴起的循证医学 evidence basedmedicine ebm 以其重证据的特点 正在深刻地影响21世纪的肿瘤临床研究 临床肿瘤学正在步入一个更为理性的时代 循证医学的定义 慎重 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据 同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验 考虑病人的价值和愿望 将三者完美地结合制定出病人的治疗措施 循证医学的 金标准 meta分析iii期临床试验 随机iii期临床试验 ii期临床试验 个例报道 体内 体外试验 i期临床试验 国际公认大样本随机对照试验结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据 金标准 多学科综合治疗的基本概念根据病人的身心状况 肿瘤的具体部位 病理类型 侵犯范围 病期 和发展趋向 结合细胞分子生物学的改变 有计划地 合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段 以最适当的经济费用取得最好的治疗效果 同时最大限度地改善病人的生活质量 综合治疗基本原则 1 局部与全身并重的原则2 分期治疗的原则3 个体化治疗的原则4 生存率与生活质量并重的原则5 成本与效果并重的原则6 中西医并重的原则7 不断求证的原则 多学科综合治疗的目的 不在于减少各种手段的治疗强度来达到同样的效果 而在于充分利用各种手段的不同作用机制来提高治疗效果指数 恶性肿瘤多学科综合治疗研究目前存在的问题 1 究目前存在的问题主要表现在 1 随主观愿望进行综合治疗 宁滥勿缺的做法相当常见 2 缺乏有效预测因子 各种手段的合理应用有困难 3 滥用不成熟的方法4 墨守成规 不愿探索新的方法 恶性肿瘤多学科综合治疗研究的发展方向目前呈现几个趋向 1 采用循证医学指导多学科综合治疗 2 细胞分子生物学预测和预后因素的研究加强 3 各学科自身研究的深化 如 1 外科手术的精细化和微创化 2 化疗新的和更好的药物的不断出现