膝关节半月板损伤诊疗.ppt

关节伤 第二军医大学济南临床医学院骨创伤外科张抒 膝关节半月板损伤 医学百事通 半月板的生理解剖 位于股骨和胫骨的髁部之间 外形如半月状 切面呈三角形 外周缘部附着于关节囊 内侧缘游离 半月板的生理解剖 内侧半月板较大 呈 c 字形 前角附着于前交叉韧带前髁间隆起前方 后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方 较固定 半月板的生理解剖 外侧半月板呈 o 字形 前后两角距离较近 前角附着于前交叉韧带前髁间隆起后方 后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方 前后可有近1cm左右的活动度 半月板的重要生理功能 保护作用 吸收振荡 保护股骨髁 胫骨髁的关节面 视为缓冲装置 充填作用 充填股骨髁与胫骨髁周围的死腔 作为楔状体正好弥补股骨与胫骨的不相称 增强股骨髁在胫骨平台上的稳定性 润滑作用 在关节活动时具有交流滑液 使之均匀分布 以润滑和营养关节软骨 并减少摩擦 半月板的其他生理功能 制动作用弹簧作用调节压力作用滚珠作用限制活动适合作用 半月板损伤机理 主要由间接暴力致伤 最常见的是半月板矛盾运动的结果 内侧半月板比较固定 且膝关节的旋转以内髁为中心 故内侧半月板损伤的机会多 盘状软骨不能适应膝关节的运动 容易损伤 半月板损伤类型 按损伤部位 前角 后角 外周缘 中央部位破裂 按损伤形状 o connor分类法 1 纵形撕裂 桶柄样撕裂 2 水平撕裂3 斜形撕裂4 放射状撕裂5 其他 复合撕裂 半月板退行性撕裂等 临床表现与诊断 多见于剧烈运动者 男性多于女性 欧美内侧多见 国内报道外侧多于内侧 可能和盘状软骨发生较高有关 诊断主要依据病史及体征 关节镜确诊率97 以上 临床基本检查手段十分必要 急性损伤期不必明确诊断 临床表现与诊断 一 症状大多有急性扭伤史 疼痛 肿胀 功能受限 易反复发作 膝关节弹响 关节交锁 患肢无力 打软腿 临床表现与诊断 二 体征骨四头肌萎缩膝关节间隙压痛膝关节过伸 全屈试验阳性 临床表现与诊断 三 特殊检查麦氏试验 膝关节旋转试验 挤压研磨试验 临床表现与诊断 四 辅助检查常规x线摄片 排除骨关节本身病变 关节内其他损伤和游离体 磁共振成像 mri 有重要参考价值 膝关节镜 诊断正确率97 以上 可同时进行半月板手术 关节造影 气碘双重对比造影 临床表现与诊断 半月板损伤的临床表现可概括为四个字 痛 响 卡 萎 鉴别诊断 盘状软骨1 系发育上的变异 多见于外侧 常为双侧性 2 弹拨试验阳性 3 重力试验阳性 4 x线片 膝外侧间隙增宽 腓骨小头位置偏高 5 mri 膝外侧间隙增宽 结构紊乱 6 膝关节镜 明确诊断 鉴别诊断 关节内游离体1 关节内有异物游动感 有时在关节表面可摸到游离体 2 x线摄片 3 mri4 膝关节镜 可明确诊断 治疗 损伤急性期 抽去积液积血 局部冷敷 加压包扎 石膏托固定 制动2 3周 若有关节绞锁 可用手法解锁后石膏托外固定 若诊断不明确 不必急于明确诊断 以免加重损伤 可按上法处理后石膏托固定 待肿胀 疼痛消退后再检查 治疗 损伤慢性期 诊断明确 且有症状并影响运动者 应手术治疗 手术方法 膝关节镜术 切开手术方法已经过时 不推荐应用 医学百事通 在线医生咨询 膝关节镜术 膝关节镜手术的优点 切口小 创伤轻 出血少 诊断更趋完善 操作更精确和合理 并发症少 恢复快 功能好 膝关节镜下手术原则 1仔细检查明确损伤的类型 部位 尽最大可能保留一个连续 稳定 结构平衡的半月板外侧缘 有助于关节稳定 保护关节软骨面 一般术式选择的顺序是 缝合 部分切除 次全切除 全切除 半月板切除的类型 半月板部分切除术半月板次全切除术半月板全切除术 医学百事通 半月板修整方法 关节镜下盘状软骨修整术 术后康复 术后当天 股四头肌等长收缩 术后3 5天 拄拐下地行走 2 日 10 15min 日 术后3周 游泳 骑自行车等 术后6 8周 独立行走 奔跑等 膝关节交叉韧带损伤 应用解剖 前交叉韧带 acl 上端附着于股骨外髁内侧面的后部 斜向下 前 内方 下端附着于胫骨棘的前方 是防止胫骨前移的基本结构 对阻止胫骨内旋也有特殊作用 前交叉韧带断裂后 防止胫骨前移的制约力丧失86 前交叉韧带断裂后再切除半月板 胫骨前移更为严重 应用解剖 后交叉韧带 pcl 上端起于股骨内髁外侧面的前部 斜向下 后 外方 下端附着于胫骨棘之后 是防止胫骨后移的基本结构 损伤机制 前交叉韧带损伤1 膝内翻或外翻扭伤 除损伤侧副韧带还可单独损伤交叉韧带 2 膝关节过伸损伤 可单独损伤前交叉韧带 但多数合并有后关节囊 后交叉韧带的损伤 3 膝关节后方的撞击 直接或间接地使胫骨上端前移而撕裂前交叉韧带 当小腿固定 大腿前方受到向后的力量撞击时 胫股关节错移引起前交叉韧带断裂 损伤机制 后交叉韧带损伤1 膝关节过伸损伤 多合并其他结构损伤 如内侧副韧带 前交叉韧带 半月板等 2 膝屈曲位胫骨上端受到由前向后的暴力作用 如运动中的突然跪地伤 交叉韧带损伤的分类 一 韧带捩伤 韧带内部结构的微断裂 外观韧带变长但连续性尚存在 临床检查关节前后向稍松弛 二 韧带部分断裂 如前交叉韧带两束中的一束断裂 检查时关节某一角度松弛明显 但仍有抵抗感 交叉韧带损伤的分类 三 韧带完全断裂 可仅为前交叉韧带或后交叉韧带断裂 也可两者同时断裂 断裂的韧带在两周后有自溶吸收现象 3 6个月完全吸收 原因不明 可能有免疫因素参与 故交叉韧带断裂应予早期手术治疗 四 累及其他结构的联合损伤 如前交叉韧带损伤合并内侧半月板及内侧副韧带损伤的联合损伤 称 o donoghue三联损伤 临床表现及诊断 1 有较严重的暴力外伤史 受伤当时即关节不稳定 不能完成正在进行的动作和行走 此点是与其他韧带损伤的鉴别要点之一 2 膝关节很快肿胀 积血 膝关节固定于屈曲位 拒绝搬动 临床表现及诊断 3 抽屉试验阳性 注意双侧对照 对急性损伤检查的正确率不高 有人报告麻醉下阳性率为50 无麻醉时仅为10 前抽屉试验 后抽屉试验 临床表现及诊断 4 lachman s试验阳性 是确定交叉韧带完整性最敏感可靠而无损害的试验 麻醉下阳性率为100 无麻醉时仅为80 临床表现及诊断 5 x线摄片显示韧带附着点撕脱骨折 6 mri 是目前被认为最好的体外非侵入性辅助诊断手段 对交叉韧带成像的敏感性 特异性都很强 治疗 韧带附着点撕脱骨折 切开复位内固或关节镜下内固定 1 空心埋入式螺钉固定