特殊监管的药品和临床应用 精品.doc

特殊监管药品的管理和临床合理应用第一部分 麻醉药品、精神药品的管理中华人民共和国药品管理法（以下简称药品管理法）第三十五条规定：国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，实行特殊管理。一、国际麻醉药品、精神药品管制情况麻醉药品、精神药品的成瘾性是造成药物滥用的药理基础，如失之管理，就会转化为毒品。目前，国际麻醉药品、精神药品的滥用现象十分严峻。近20年来，毒品滥用呈现显著的国际化流行趋势，已成为全球一大公害。全球使用可卡因、海洛因和大麻等毒品的人数已达到两亿人。根据20XX年世界毒品报告，在 20XX年（含）之前的 5年里，大约 10%-13%的吸毒者仍然是有药物依赖和/或药物使用疾病的问题药物使用者，注射吸毒者中的艾滋病毒、丙型肝炎和乙型肝炎发生率依然使全球疾病负担雪上加霜，每 100例成人死亡中就有将近 1例死于非法药物使用。二、我国麻醉药品、精神药品的管理（一）麻醉药品、精神药品管理的法规逐步完善1949年10月新中国成立以来，我国先后制定和发布了一系列有关麻醉药品、精神药品管制和禁毒的法规，有效地加强了对特殊管理药品的管理。1950年2月中央人民政府政务院发布了关于严禁鸦片烟毒的通令，动员全国人民一致行动，与吸毒、贩毒行为作斗争。规定自禁令公布之日起，全国各地禁止种植、贩运、制造及销售毒品等，违者除没收毒品外，还要从严治罪。1950年11月中央人民政府政务院颁布了关于麻醉药品临时登记处理办法的通令，对公立、私立单位或个人存留的麻醉药品均限期登记收购上缴，供医疗使用，杜绝了因分散存留而转入非法吸毒使用的可能。同年，经政务院批准，由中央人民政府卫生部公布了管理麻醉药品暂行条例及实施细则，规定麻醉药品的生产、供应、使用，统一由卫生部指定专门机构负责，其他任何单位和个人均不得私自种植、制造和贩卖。1963年卫生部会同公安部、化工部、商业部、财政部等部门发出加强对麻醉药品管理的通知，要求各地认真检查、贯彻落实。20世纪70年代，针对新的情况，国务院发布了严禁鸦片烟毒的通知。1978年，国务院修订颁布了麻醉药品管理条例。国家对麻醉药品药用原植物（罂粟）及麻醉药品生产实行“定点生产、计划管理”的办法，麻醉药品全部交指定的医院公司统一收购并按麻醉药品供应渠道供应全国医疗机构使用。根据该条例，1979年卫生部发布了 麻醉药品管理条例实施细则，公布了麻醉药品品种，并规定按医疗机构病床数量供应医疗机构使用的麻醉药品数量。1978年卫生部发布了关于医疗用毒性药品、限制性剧药管理规定，对医疗用毒性药品和限制性剧药品种及其生产、经营、使用等做出了规定。1985年6月经全国人民代表大会常务委员会批准，我国加入联合国1961年麻醉品单一公约和1971年精神药物公约。参照该公约的基本原则并结合我国国情，1987年11月国务院重新修订颁布了麻醉药品管理办法。该办法规定，麻醉药品药用原植物（罂粟）及麻醉药品生产仍然实行“定点生产、计划管理”的办法，经营仍按麻醉药品供应渠道经营；对医师麻醉药品处方权的授予、专用处方、单张处方量和患者连续使用量也作出了规定。同时，卫生部发布了麻醉药品品种目录。1988年12月，国务院发布了精神药品管理办法。该办法将“限制性剧药”更名为“精神药品”，并规定精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品，按照类别对其生产、经营、使用等作出了规定。20XX年8月，国务院以第442号令公布了麻醉药品和精神药品管理条例。该条例体现了国家对麻醉药品和精神药品“管得住、用得上”的基本原则，在麻醉药品用原植物种植、麻醉药品和精神药品生产、经营、使用、运输、存储等环节设置了一系列管理制度。随后，国家食品药品监督管理局发布或会同有关部门发布了关于公布麻醉药品和精神药品品种目录的通知、麻醉药品和精神药品生产管理办法（试行）、麻醉药品和精神药品经营管理办法（试行）、关于麻醉药品和精神药品实验研究管理规定的通知、关于戒毒治疗中使用麻醉药品和精神药品有关规定的通知等一系列规范性文件；卫生部也分别发布了麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定等规范性文件。这些规定的实施，使我国对麻醉药品和精神药品的管理水平提高了一步。自20XX年以来，国家食品药品监督管理局开始建设特殊管理药品监管信息网络系统，旨在利用现代网络技术和信息化手段提高对特殊管理药品的监管效能。到20XX年底，已建立和完善药品滥用监测网络及特殊管理药品监管信息网络，实现了对麻醉药品和第一类精神药品生产、流通全过程监控，即对特殊管理药品实现每一针、每一片的流向监管。加强了对曲马多等麻醉药品和精神药品的监管。20XX年10月，国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布了20XX年版麻醉药品和精神药品品种目录，该目录对部分麻醉药品和精神药品品种的管理类别进行了调整，其中，阿桔片、吗啡阿托品注射液列入麻醉药品管理，r-羟丁酸（包括其盐和单方制剂）、盐酸丁丙诺啡舌下片由第二类精神药品调整为第一类精神药品管理，曲马多（包括其盐和单方制剂）、氨酚氢可酮片列入第二类精神药品管理。（二）麻醉药品、精神药品生产、经营和使用的显著变化1、生产品种的变化 20世纪70、80年代，我国医疗机构使用的麻醉药品仅有“可待因”、“哌替啶”等少数品种，年用量有限。20世纪80年代后期至90年代，我国麻醉、精神药品的生产有了较大的变化，麻醉药品主要品种实现自主生产，国际推荐的一些麻醉药品新剂型，如控释、缓释剂，我国也安排自行生产或进口以满足医疗需求。医疗上常用的精神药品如安定、苯巴比妥、眠尔通、利眠宁及咖啡因等原料药年产量和出口量增长较快，到20世纪90年代末，我国已经成为国际上上述精神药品原料药的主要生产和出口国。截止20XX年，我国有麻醉药品和第一类精神药品生产企业21家，取得药品批准文号120个；第二类精神药品生产企业164家，取得药品批准文号401个。2、供应、使用的管理变化 20世纪80年代，我国按计划生产的麻醉药品全部交给指定的医药公司统一收购，并按麻醉药品供应渠道供全国医疗机构使用，实行限量供应。患者凭“晚期癌症病人专用卡”限量购用麻醉药品。1986年和2000年，我国先后两次对“晚期癌症病人专用卡”管理办法进行了修订，简化了手续，方便了患者购药。1989年，我国进一步解决手续繁杂等问题，在严格管理防止麻醉药品滥用的前提下，充分发挥其在医疗中的作用。1993年，我国推行癌症三阶梯止痛治疗，要求医师合理使用麻醉药品，满足癌症患者对麻醉性镇痛药的要求。1994年，我国将限量供应制度修改为计划供应制度。2000年，再次将“计划制”供应调整为除麻醉药品注射剂外，其余品种实行备案制管理。20XX年，国务院发布了麻醉药品和精神药品管理条例，取消了麻醉药品单张处方量和患者连续使用量的规定，明确提出应当按照临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品，满足了患者的合理用药要求。20XX年，国家药品食品监督管理局对麻醉药品经营体制做了重大调整，取消了原有的三级经营体制，建立了“全国性批发企业”和“区域性批发企业”的二级经营体制。到20XX年底，全国共设立了三家全国性批发企业、近600家区域批发企业，大多数省会城市和人口密集的大中型城市基本都有2家以上麻醉药品经营企业。（三）麻醉药品、精神药品的使用管理1印鉴卡管理 麻醉药品和精神药品管理条例规定，医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当经所在地设区的市级卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（简称印鉴卡）。医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。设区的卫生主管部门发给医疗机构印鉴卡的同时，将取得印鉴卡的医疗机构情况抄送所在地的市级药品管理部门，并报省级卫生主管部门备案；省级卫生主管部门应当将取得印鉴卡的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。（1）申请印鉴卡的医疗机构应当符合的条件有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；有保证麻醉药品和第一类精神药品安全存储的设施和管理制度。（2）申请办理印鉴卡应当提交的材料 医疗机构向设区的市级卫生行政部门提出办理印鉴卡申请，应当提交下列材料：印鉴卡申请表；医疗机构执业许可证副本复印件；麻醉药品和第一类精神药品安全存储的设施情况及相关管理制度；市级卫生行政部门规定的其他材料。对于首次申请印鉴卡的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。印鉴卡有效期为三年。印鉴卡有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。2处方管理（1）处方医师资格的取得 医疗机构按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。（2）处方格式及颜色 麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：前记：医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区床位号、临床诊断、患者身份证明编号，代办人姓名、身份证编号，开具日期等。可添列特殊要求的项目。正文:以Rp或者R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记：医师签名或者加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注：“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。麻醉药品、精神药品处方由医疗机构按照规定的样式统一印制。（3）合理使用麻醉药品和精神药品 具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据国务院卫生主管部门指定的临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品。对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。开具麻醉药品、精神药品必须使用专用处方。具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求患者或其亲属签署知情同意书，并在门诊部办理麻醉药品、第一类精神药品使用登记表。患者每次就诊时出具此表，医师开具“麻、精一”处方时，应核对患者或代办人的身份证明是否与病历留存的身份证明一致，并在病历中详细记录所开具药品。药师凭处方和使用登记表发药，并将患者取药情况记录在此表上。长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。门诊一次性使用麻醉药品的患者，不需办理麻醉药品、第一类精神药品使用登记表，医师需在其病历中详细记录患者的病情诊断及用药情况，并留存患者身份证明复印件病历由医疗机构保管。（4）处方剂量控制 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；其他剂量处方不得超过3日用量；控缓释剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，由医师注明理由。为门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过15日量。其他剂型处方不得超过7日用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于医疗机构内使用。（5）处方调配、核对 调配麻醉药品和第一类精神药品处方时，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。医疗机构对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品管理条例与20XX年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利有在医师、药师指导下获得药品的权利。有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门： 电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务遵守相关法律、法规及有关规定。如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院。不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）： 患者（家属）签名：经办人签名： 年 月 日 年 月 日 3储存管理 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。麻醉药品和第一类精神药品的使用单位，应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双人复核，做到帐物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。4法律责任 麻醉药品和精神药品管理条例第七十二条、第七十三条对医疗机构及其医师、药师违反该条例应当承担的法律责任作了明确规定：（1） 取得印签卡的医疗机构违规的处罚 取得印签卡的医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元一下的罚款：情节严重的，吊销其印签卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法予以降级、撤职、开除的处分： 未依照规定购买、储存麻醉类药品和第一类精神药品的； 未依照规定保存麻醉药品和精神药品专用处方，或者未依照规定进行处方专册登记的；未依照规定报告麻醉药品和精神药品的进货、库存、使用数量的； 紧急借用麻醉药品和第一类精神药品后未备案的； 未依照规定销毁麻醉药品和精神药品的。（2） 执业医师违规的处罚 具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，违反本条例的规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉药品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格；造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。执业医师未按照临床应用指导原则的要求使用第二类精神药品或者未使用专用处方开具第二类精神药品，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。（3） 未取得处方资格的执业医师擅自开具处方的处罚 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告，暂停其执业活动；造成严重后果的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（4）处方调配、核对人员违规的处罚 处方的调配人、核对人违反本条例的规定未对麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。第二部分 医疗用毒性药品的管理一、医疗用毒性药品的含义和品种范围（一）医疗用毒性药品的含义医疗用毒性药品（以下简称毒性药品）系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。(二) 医疗用毒性药品的品种范围我国卫生部、国家食品药品监督管理局等部门对毒性中药和毒性西药的品种范围予以规定，品种如下：1毒性中药品种 医疗用毒性药品管理办法发布后，1989年5月31日，卫生部以卫药字（89）第27号文下发了关于贯彻执行医疗用毒性药品管理办法的通知，并公布了毒性药品的管理品种，其中毒性中药共计28种：砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、红升丹、轻粉、雄黄。1990年5月11日，卫生部药政局以卫药证字（90）第92号文下发了关于医疗用毒性药品管理办法的补充规定，该规定第四条明确：毒性中药红粉、红升丹系同物异名。中国药典1985年版以“红粉”收载。今后毒性药品品种表修订时将取消“红升丹”的名称。2毒性西药品种 1989年5月31日，卫生部以卫药字（89）第27号文下发了关于贯彻执行医疗用毒性药品管理办法的通知，并公布了毒性药品的管理品种，其中毒性西药共计11种：去乙酰毛花苷丙、阿托品、洋地黄毒苷、氢溴酸后马托品、三氧化二砷、毛果芸香碱、升汞、水杨酸毒扁豆碱、亚砷酸钾、氢溴酸山莨菪碱、士的宁。医疗用毒性药品管理办法中所列的毒性药品，西药品种系指原料药，中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。1999年，原国家药品监督管理局将亚砷酸注射液列入医疗用毒性药品管理；20XX年，国家食品药品监督管理局将注射用A型肉毒毒素列入医疗用毒性药品管理。至此，毒性西药的品种达13种。二、毒性药品的使用管理规定1医疗单位供应和调配毒性药品的规定 医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方；社会药店供应和调配毒性药品，凭盖有医生所在医疗单位公章的正式处方。每次处方剂量不得超过2日极量。调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存2年备查。2科研和教学单位购买毒性药品的规定 科研和教学单位所需的毒性药品，必须持本单位的证明信，经单位所在地县以上食品药品监督管理部门批准后，供应部门方能发售。3群众自配民间单、秘、验方需购买毒性药品的规定 群众自配民间单、秘、验方需用毒性中药，购买时要持有本单位或者城市街道办事处、乡（镇）人民政府的证明信，供应部门方能发售。每次购量不得超过2日极量。 第三部分 预防性生物制品的管理一、预防性生物制品的定义目前各国对于生物制品的定义不尽相同，按照我国权威的中国生物制品规程的描述，生物制品是指以微生物、寄生虫、动物毒素、生物组织作为起始材料，采用生物学工艺或分离纯化技术制备，并以生物学技术和分析技术控制中间产物和成品质量制成的生物活性制剂，包括菌苗、疫苗、毒素、类毒素、免疫血清、血液制品、免疫球蛋白、抗原、变态反应原、细胞因子、激素、酶、发酵产品、单克隆抗体、DNA重组产品、体外免疫诊断制品等。毋庸置疑，预防性生物制品就是根据其用途特指那些用于疾病预防控制的生物制品。在这里还需要特别提出的是血液制品，按照国务院1996年颁布的血液制品管理条例，它是特指各种人血浆蛋白制品。由于其用途十分广泛，因而人们很难将其确切定位，因此本书中所涉血液制品，均指用于疾病预防控制的制品，除法律、法规外不再单独叙述。二、预防性生物制品的分类（一）按管理类型分类目前我国的预防性生物制品按照疾病控制的需要，分为政府付费和个人自费两大类。其中疫苗类产品在国务院颁布的疫苗流通和预防接种管理条例中明确指出：“疫苗分为两类。第一类疫苗，是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗；第二类疫苗，是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。”（二）按采用的材料、制法不同分类1.菌苗 这类制品用细菌、螺旋体制成。（1）活菌苗 是经物理、化学或生物学方法处理后，使病原菌的毒力减弱或无毒的疫苗，如卡介苗、鼠疫活菌苗、人用炭疽活菌苗、人用布氏菌病活菌苗等。（2）灭活菌苗 是用物理或化学方法将病原菌杀死后制成。该方法使细菌失去毒力，但仍保留其免疫原性。如伤寒菌苗、霍乱菌苗、百日咳菌苗和钩端螺旋体菌苗等。（3）化学菌苗 是用化学方法提取病原菌中的有效成分制成的菌苗，如A群脑膜炎球菌多糖菌苗、伤寒Vi多糖菌苗和无细胞百日咳菌苗等。2噬菌体 指由特定宿主菌的噬菌体制成。3疫苗 这类制品用病毒、立克次体制成。（1）减毒活疫苗 病毒经物理、化学或生物学方法处理后，成为失去致病性而保留免疫原性的弱毒株后再用来制备的，也有一些弱毒株是从自然界分离到的。如口服脊髓灰质炎活疫苗、麻疹活疫苗、流行性乙型脑炎活疫苗、流行性腮腺炎活疫苗和黄热病活疫苗等。（2）灭活疫苗 用化学方法将病毒灭活后制成，使病毒失去致病性而仍保留免疫原性。如流行性乙型脑炎灭活菌苗、狂犬病疫苗和流行性出血热疫苗等。（3）亚单位疫苗 除去病原体中对激发保护性免疫无用的甚至有害的成分，保留其有效抗原成分所制成的疫苗。如乙型肝炎HBsAg疫苗、流感亚单位疫苗等。4抗血清与抗毒素 这种制品既能用于特异性治疗，又能用于短期内的特异性预防，所以又称为被动免疫制品。（1）抗毒素 通常指用类毒素或外毒素免疫马而得到的免疫血清，含有能中和相应外毒素的抗毒素抗体。如白喉抗毒素、破伤风抗毒素、气性坏疽抗毒素和肉毒抗毒素等。（2）抗血清 用细菌或病毒免疫动物后得到的含有特异性抗体的血清。如抗炭疽血清、抗狂犬病血清等。5类毒素 由有关细菌产生的外毒素经脱毒使之类毒化后制成。如白喉类毒素、破伤风类毒素等。6血清制品 由人的血液分离提取制成。如人体免疫丙种球蛋白、乙肝高效价免疫球蛋白。（三）按生产工艺分类1精制品 将原制品（一般为粗制品）用物理或化学方法除去无效成分，进行浓缩提纯制成精制品。如精制破伤风类毒素及抗毒素、精制人白细胞干扰素等。2多联多价制品 一种剂型的成分包括几个同类制品者称多联制品；一种剂型的成分包括同一制品的不同群、不同型别者称多价制品。如伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗和多价精制气性坏疽抗毒素等。3.混合制剂 一种剂型的成分包括不同类制品，同时可以起到预防几种疾病的作用。如百日咳菌苗、白喉和破伤风类毒素混合制剂等。4.冻干制品 是将液体制品经真空冷冻干燥制成的固体制品。这类制品有利于保存、运输和使用。几乎所有活菌苗、减毒活疫苗都为冻干制品。5.吸附制品 在液体制剂中加入氢氧化铝或磷酸铝等吸附后制成。这类制品具有延长刺激时间、增强免疫效果和减少注射次数及剂量等优点。三、预防性生物制品在流通中的管理药品管理法第十章附则中，第一百零四条明确指出：“国家对预防性生物制品的流通实行特殊管理。具体办法由国务院制定。”20XX年3月16日国务院第83次常务会议正式通过了我国首个与预防性生物制品流通管理有关的法规性文件，即疫苗流通和预防接种管理条例，并与20XX年6月1日起正式颁布执行。 首先要说明的是，虽然该条例的名称为疫苗流通和预防接种管理条例，但其所指疫苗不仅仅包括上述“按采用的材料、制法不同分类”所指的疫苗，实际上它包括了上述绝大多数种类的预防性生物制品。疫苗流通和预防接种管理条例共分八章七十三条，其中第二章共九条，是专门针对预防性生物制品的流通领域而制定的。在第二章的第一条，也就是条例的第十条，首先就预防性生物制品经营者的资质做出了明确的规定，即：药品批发企业依照本条例批准后可以经营疫苗。药品零售企业不得从事疫苗经营活动。药品批发企业申请从事疫苗经营活动的，应具备下列条件：（1）具有从事疫苗管理的专业技术人员； （2）具有保证疫苗质量的冷藏设施、设备和冷藏运输工具；（3）具有符合疫苗储存、运输管理规范的管理制度。具备药品批发资质，并且拥有专业人员和专业仓储设备，经过GSP认证的的企业才有资格参与预防性生物制品经营活动。省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门对药品批发企业是否符合上述条件进行审查；对符合条件的，在其药品经营许可证上加注经营疫苗的业务。预防性生物制品的主要功能是预防和控制疾病的流行，世界卫生组织（WHO）也要求各国政府应根据本国疾病控制需要和财政能力，由政府出资，有计划地针对某些疾病开展预防接种工作。我国传染病防治法第十五条就明确规定：“国家实行有计划的预防接种制度。国务院卫生行政部门和省、自治区和直辖市人民政府卫生行政部门，根据传染病预防、控制的需要，指定传染病预防接种规划并组织实施。用于预防接种的疫苗必须符合国家质量标准。”为配合国家做好免疫规划工作，保证疫苗质量，疫苗流通和预防接种管理条例首先从管理上将疫苗分为两类，即如前文件所述的国家实行免疫规划的疫苗或应急接种的疫苗称为第一类疫苗，其他疫苗则称为第二类疫苗。虽然条例对这两类疫苗在产品质量上的要求没有任何差别。但其采购计划、采购方式、发放方式等却有着天壤之别。（1）计划规定 “省级疾病预防控制机构应当根据国家免疫规划和本地区预防、控制传染病的发生、流行的需要，制定本地区第一类疫苗的使用计划（以下称使用计划），并向依照国家有关规定负责采购第一类疫苗的部门报告，同时报同级人民政府卫生主管部门备案。使用计划应当包括疫苗的品种、数量、供应渠道与供应方式等内容”。但条例并未要求疾控部门制定第二类疫苗的计划，只是在条例的第二十三条要求接种单位应当根据预防接种工作的需要，将第二类疫苗的购买计划，向县级人民政府卫生主管部门和县级疾病预防控制机构报告。（2）采购方式 依照国家有关规定负责采购第一类疫苗的部门应当依法与疫苗生产企业或者疫苗批发企业签订政府采购合同，约定疫苗的品种、数量、价格等内容。（3）供应方式 条例首先明确规定：疫苗生产企业或者疫苗批发企业应当按照政府采购合同的约定，向省级疾病预防控制机构或者其指定的其他疾病预防控制机构供应第一类疫苗，不得向其他单位或者个人供应。同时要求疫苗的最小外包装的显著位置，表明“免费”字样以及国务院卫生主管部门规定的“免疫计划”专用标识。而第二类疫苗，则可由疫苗生产企业或者疫苗批发企业直接向疾病预防控制机构、接种单位供应；当然疫苗生产企业也可向疫苗批发企业销售本企业生产的第二类疫苗。此外为了规避疾病预防控制机构追逐利益，条例也规定只有县级疾病预防控制机构才可以直接向接种单位供应第二类疫苗；设区的市级以上疾病预防控制机构不得直接向接种单位供应第二类疫苗。（4）发放渠道 由于第一类疫苗管理的特殊性，条例对第一类疫苗制定了逐级发放的原则，即省级疾病预防控制机构应当做好分发第一类疫苗的组织工作，并按照使用计划将第一类疫苗组织分发到设区的市级疾病预防控制机构或者县级疾病预防控制机构。县级疾病预防控制机构应当按照使用计划将第一类疫苗分发到接种单位和乡级医疗卫生机构。乡级医疗卫生机构应当将第一类疫苗分发到承担预防接种工作的村医疗卫生机构。医疗卫生机构不得向其他单位或者个人分发第一类疫苗；分发第一类疫苗时，不得收取任何费用。同时考虑到疾病流行的特殊性，条例也规定，当传染病爆发、流行时，县级以上地方人民政府或者其卫生主管部门需要采取应急接种措施的，设区的市级以上疾病预防控制机构可以直接向接种单位分发第一类疫苗。为了加强国家对疫苗流通领域的管理，条例在本章最后一条，也就是条例第十八条要求疫苗生产企业、疫苗批发企业以及疾病预防控制机构应当依照药品管理法和国务院相关部门的规定，建立真实、完整的购销记录，并保存至超过疫苗有效期的2年备查。四、预防性生物制品在使用中的管理预防性生物制品在使用保管包括使用单位的资质、人员要求、制品储存及使用要求等。（一）使用单位应当具备的条件1具有医疗机构执业许可证件。2具有经过县级人民政府卫生管理部门组织的预防接种专业培训，并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生。3具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度。（二）人员要求1所有从事预防接种的工作人员要责任心强、业务素质高、经卫生行政部门资格认证的医务人员担任。熟悉业务知识，有应急处理能力。2所有接种工作人员应持有县级卫生行政部门颁发的预防接种上岗证，且要实行定期考核。3所有接种工作人员每年必须至少参加一次由疾病预防控制机构组织的预防接种业务培训。4新上岗人员在取得预防接种上岗证之前不得独立从事预防接种工作。（三）预防性生物制品的储存与使用由于预防性生物制品大多数对温度有极高的要求，因此国家对经营者和使用者都提出了具体的要求。目前我国较为明确并且成为规范性文件的主要是卫生部于20XX年9月发布的预防接种工作规范，该规范对我国目前所有的第一类疫苗储存、使用都提出了明确要求。五、预防性生物制品不良反应的管理与其他制品一样，预防性生物制品在应用中也会发生不良反应，目前我国涉及与预防性生物制品不良反应管理有关的法律法规文件包括：中华人民共和国传染病防治法、疫苗流通和预防接种管理条例、突发公共卫生事件应急条例、预防接种工作规范以及药品不良反应报告和监测管理办法等。根据这些法律法规的要求，在中华人民共和国境内的所有生产企业、经营企业、医疗卫生机构均应按照相关规定，报告所发现的预防性生物制品不良反应。为了及时掌握有关预防性生物制品不良反应的基本情况，国家疾病预防控制中心已经建立了有关不良反应监测的工作方案；要求各预防接种单位接到预防接种一般反应的报告后应立即填写预防接种不良反应登记表，并于48小时内向辖区内区县疾病预防控制机构报告（法定节假日顺延）。并且要求各级各类医疗机构、各预防接种单位及其执行职务的人员在发现疑似与预防接种有关的死亡、群体性反应时，要立即以电话方式向所在地疾病预防控制机构报告。各级疾病预防控制机构在接到疑似与预防接种有关的死亡、群体性反应或者引起公众高度关注的事件报告后，要在2小时内完成初步核实。属于突发公共卫生事件的，按照应急条例的规定进行报告。对判断为疫苗质量事故、的报告应参照国家食品药品监督管理局药品不良反应报告和监测管理办法的有关规定执行。属于实施差错事故的报告应参照国务院医疗事故处理条例的有关规定执行。第四部分 药品类易制毒化学品的管理一、易制毒化学品的定义及分类易制毒化学品，是指国家规定管制的可用于制造麻醉药品和精神药品的化学原料及配剂。易制毒化学品是工农业生产和人们日常生活的重要化工原料，流入地下毒品加工厂也可用于制造毒品。为加强易制毒化学品管制，1988年，联合国制定了禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约（以下简称八八公约），经修正的附表中列管了23种易制毒化学品。国务院令第445号易制毒化学品管理条例将易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制毒的主要原料，第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。我国规定的易制毒化学品的分类和品种目录为：第一类：1-苯基-2-丙酮、3，4-亚甲基二氧苯基-2丙酮、胡椒醛、黄樟素、黄樟油、异黄樟素、N-乙酰邻氨基苯酸、邻氨基苯甲酸、麦角酸、麦角新碱、麻黄素（伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质）。第二类：苯乙酸、醋酸酐、三氯甲烷、乙醚、哌啶。第三类：甲苯、丙酮、甲基乙基酮、高锰酸钾、硫酸、盐酸。我国施行的易制毒化学品管理条例（以下简称条例）列管了22种易制毒化学品和1个麻黄素类物质（注:条例将八八公约中单列的麻黄素、伪麻黄素、去甲麻黄素三种，以及我国增列的消旋麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等合并成麻黄素类物质，并增列了公约中未管制的黄樟油、三氯甲烷两种）。在被列管的易制毒化学品中，有用于制造海洛因的主要易制毒化学品醋酸酐；制造苯丙胺类新分级的主要易制毒化学品麻黄素、伪麻黄素、去甲麻黄素、1-苯基-2-丙酮、苯乙酸等；制造摇头丸的主要易制毒化学品3，4-亚甲基二氧苯基-2丙酮、黄樟脑、异黄樟素、黄樟油、胡椒醛；制造可卡因的主要易制毒化学品高锰酸钾；制造致幻剂LSD的主要易制毒化学品麦角酸、麦角胺、麦角新碱；制造安眠酮的主要易制毒化学品N-乙酰邻氨基苯酸、邻氨基苯甲酸；也有制毒所需的甲苯、丙酮、甲基乙基酮、乙醚等溶剂。二、 药品类易制毒化学品的管理1药品类易制毒化学品种类 药品类易制毒化学品包括：麦角酸、麦角胺、麦角新碱类和麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。2麻黄素类易制毒化学品出口管理 麻黄素类易制毒化学品出口有商务部会同国家食品药品监督管理局依据麻黄素类易制毒化学品出口企业核定暂行办法核定的企业经营。麻黄素类易制毒化学品出口经营企业名单每两年核定一次。麻黄素类易制毒化学品出口限定在北京、天津、上海、深圳口岸报关并于同口岸实际离境。其他海关一律不予受理此类产品的出口报关业务。3盐酸麻黄碱滴鼻液的管理 20XX年，盐酸麻黄碱滴鼻液被遴选为非处方药。根据反兴奋剂条例和关于开展处方药与非处方药转换评价工作的通知（国食药监安20XX101号）要求，将盐酸麻黄碱滴鼻液由非处方药转换为处方药。第五部分 含麻醉药品复方制剂和含麻黄碱类复方制剂的管理一、含麻醉药品复方制剂的管理含麻醉药品复方制剂是一类世界各国医疗实践中广泛应用于镇痛、镇咳的药物。1986年我国批准了第一个含可待因的复方制剂用于镇痛治疗，此后又陆续批准了含右丙氧酚、羟考酮等一些含麻醉药品的复方制剂。用于镇痛的主要是对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药与阿片类药物的复方制剂，由于两者具有镇痛的相加或协同作用，不良反映不重叠，制成合剂后单药剂量减少，可达到镇痛作用加强、不良反应减少的目的；用于镇咳的主要是可待因等阿片类药物与麻黄素、愈创甘油醚等的复方制剂，疗效肯定，使用面广，这些药物在我国上市以后取得了较好的临床效果。为满足广大疼痛患者对镇痛治疗的医疗需求，20XX年国家食品药品监督管理局根据麻醉药品管理办法的规定，参照联合国麻醉品管制局关于含麻醉药品复方制剂的管理原则，结合我国对含麻醉药品复方制剂依赖性流行病学调查结果，发布国食药监安20XX71号文件，对含麻醉药品复方制剂（口服固体制剂）管理事宜通知如下：口服固体制剂每剂量单位含可待因（Codeine）以含可待因碱计不超过15mg，且该制剂中不含其他列入特殊管制药品的复方制剂按处方药管理。口服固体制剂每剂量单位含双氢可待因（Dihydrocodeine）以含双氢可待因碱计不超过10mg，且该制剂中不含其他列入特殊管制药品的复方制剂按处方药管理。口服固体制剂每剂量单位含羟考酮（Oxycodone）以羟考酮碱计不超过5mg，且该制剂中不含其他列入特殊管制药品的复方制剂按处方药管理。口服固体制剂每剂量单位含右丙氧酚（Dextropropoxyphene）以右丙氧酚碱计不超过50mg，且该制剂中不含其他列入特殊管制药品的复方制剂按处方药管理。该通知自20XX年7月1日起施行。同时为保证公众用药安全，防治药物滥用，于20XX年11月24日国家食品药品监督管理局发布了关于加强含可待因复方口服溶液管理的通知，要求开展含可待因复方口服溶液专项检查，进一步规范含可待因复方口服溶液的经营-要求必须凭处方购买，加大了对违法违规行为的处罚力度，对违规销售造成滥用并导致严重后果的将被吊销药品经营许可证。20XX年8月18日国家食品药品监督管理局又发布了关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理的通知，对含可待因复方口服液、复方地芬诺酯片和复方甘草片等加强监管，规定药品零售业销售上述四类药品时，处方药应当严格执行处方药与非处方药分类管理有关规定，非处方药一次销售不得超过5个最小包装。对其他含有吗啡等的中成药复方制剂如其他一些止咳糖浆则无具体规定，仍属OTC药品管理，在市场零售药店可以买到。含可待因、羟考酮、双氢可待因的复方制剂，在国际上归属于普通药品，虽然所含成分的量与市场供应的单方产品的最小规格相同，但由于药品价格较高，而麻醉药品成分含量较低，毒品成瘾者较少选择这些药品。以氨酚羟考酮为例，每片含有盐酸羟考酮5mg（与盐酸羟考酮控释片含量相同），同时含有对乙酰氨基酚325mg。临床试验表明，氨酚羟考酮单剂量下使用不会产生身体依赖，但随着每次服用的剂量增大，如3或5个单剂量时则可能出现一定的身体依赖性，此时对乙酰氨基酚已超过日最大剂量（2g/d）。超量使用对乙酰氨基酚的结果是出现使用者难以耐受的严重的不良反应如胃肠反应，长期使用还会造成严重的造血系统毒性和肝肾毒性，从而限制了他们对该药的选用。尽管如此，由于这类复方制剂的相对易获得性，仍可能有不法分子或缺乏医学常识者企图购买和（或）使用该类药物，导致药物的非法流失和滥用。如中枢镇咳药可待因，兼有麻醉止痛作用，服用后可产生一定的欣快感，一些青少年以服用此类镇咳药为时髦，有的还和可口可乐等混合饮用，以助兴奋、抗疲劳。事实上，虽然这些具有镇咳作用的液体制剂中可待因含量不大，但长期大量使用也可以形成依赖，一旦停药后可能产生焦虑、多疑、幻觉等精神症状。如果过量使用还可能出现血压升高、心律失常、头晕，严重者可导致癫痫、昏迷，甚至死亡。青少年滥用镇咳药上瘾后不仅造成身体依赖，还会导致心理上的人格异化，变得孤僻、冷漠、自卑，为了满足滥用镇咳药的金钱需要，甚至撒谎偷骗财物。又如治疗慢性腹泻的药物复方地芬诺酯片，每片含盐酸地芬诺酯2.5mg、硫酸阿托品25mg。地芬诺酯能够抑制胃肠平滑肌、减缓肠蠕动，配以抗胆碱药阿托品，对胃肠蠕动的抑制具有协同作用，同时，添加的阿托品可使过量服用者产生恶心呕吐等不良反应。该药价格便宜，超量服用后可获得类似吸食吗啡的欣快感，虽属处方药管理，在一些地区存在滥用，因服药过量造成的急性中毒事件时有报道。二、含麻黄碱类复方制剂的管理20XX年10月27日发布了国家食品药品监督管理局关于进一步加强含麻黄碱类复方制剂管理的通知，要求对含麻黄碱类复方制剂的生产、经销、流向和库存等情况加强监管。具有蛋白同化制剂、肽类激素定点批发资质的药品经营企业，方可从事含麻黄碱类复方制剂的批发业务。药品零售企业零售含麻黄碱类复方制剂，除执行药品分类管理有关规定外，一次不得超过5个最小包装。除个人合法购买外，禁止使用现金进行含麻黄碱类复方制剂交易。药品生产企业和药品批发企业销售含麻黄碱类复方制剂时，应当核实购买方资质证明材料、采购人员身份证明等情况，无误后方可销售，并跟踪核实药品到货情况，核实记录保存至药品有效期后一年备查。含麻黄碱类复方制剂不得委托生产。境内企业不得接受境外厂商委托生产含麻黄碱类复方制剂。20XX年8月18日国家食品药品监督管理局又发布了关于切实加强部分含特殊药品复方制剂销售管理的通知，对含麻黄碱类复方制剂等加强监管再次重申，含麻黄碱类复方制剂的处方药应当严格执行处方药与非处方药分类管理有关规定，非处方药一次销售不得超过5个最小包装。20XX年9月4日国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部发布了关于加强含麻黄碱类复方制剂管理有关事宜的通知，将单位剂量麻黄碱类药物含量大于30mg（不含30mg）的含麻黄碱类复方制剂，列入必须凭处方销售的处方药管理。医疗机构应当严格按照处方管理办法开具处方。药品零售企业必须凭执业医师开具的处方销售上述药品。含麻黄碱类复方制剂每个最小包装规格麻黄碱类药物含量口服固体制剂不得超过720mg，口服液体制剂不得超过800mg。药品零售企业销售含麻黄碱类复方制剂，应当查验购买者的身份证，并对其姓名和身份证号码予以登记。除处方药按处方剂量销售外，一次销售不得超过2个最小包装。练习题一、单选题：1.兼有麻醉止痛作用、服用后可产生一定的欣快感，且一些青少年以服用此类药为时髦的药物是（ ）A.止痛药可待因 B. 中枢镇咳药可卡因 C. 中枢镇咳药可待因 D.抗菌素可待因2.青少年滥用造成身体依赖、上瘾后，导致心理上的人格异化的药物是（ ）A.清热药 B.消炎药 C.镇咳药 D.止痛药3.药品零售企业零售含麻黄碱类复方制剂，除执行药品分类管理有关规定外，一次不得超过（ ）。A.5个最小包装 B. 3个最小包装 C. 4个最小包装 D. 6个最小包装4.目前列入必须凭处方销售的处方药管理的含麻黄碱类复方制剂其单位剂量麻黄碱类药物含量大于A20 mg（不含20mg） B. 30mg（不含30mg）C. 35mg（不含35mg） D. 40mg（不含40mg）5.医疗机构应当经所在地设区的市级卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡才能使用麻醉药品和（ ）A.第一类精神药品 B.第二类精神药品C. 第三类精神药品D. 医疗用毒性药品6.麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡有效期为（ ）。 A.一年 B.三年 C.二年 D.五年7.麻醉药品、精神药品处方格式包括（ ）A.二部分 B.五部分C.四部分 D.三部分8.麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为（ ）A.绿色 B.蓝色 C.淡红色 D.黄色9. “麻”、“精一”分别标注在麻醉药品和第一类精神药