骨科常见护理诊断及护理措施 修改稿文档.doc

骨科常见护理诊断及护理措施1、 低效性呼吸形态：与颈髓损伤后呼吸肌部分受抑制有关。 护理措施： 1 指导并鼓励患者有效咳嗽、咳痰。 2 深呼吸训练：吹气球、吹泡泡。增大肺活量，减少呼吸道阻力和无效 气死腔。2、 清理呼吸道无效 ：与痰液粘稠、痰多、痰液不易排出有关。 护理措施：1 观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变 化情况。2 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。3 嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4 教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5 鼓励患者有效咳嗽、咳痰。（如患者无力咳出时，可用右手食指和中指按压气管，以刺激气管引起咳嗽；或用双手自患者上腹部压到下腹部，以加强膈肌的反弹能力，协助咳嗽咳痰。）6 保持病室清洁，维持室湿在18-22，湿度在50-60%。7 对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部 位如腹部伤口。8有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。9 气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。10 对于痰液粘稠的患者：（1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在1500ml以上。（2）定时翻身扣背，痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入。 （3）遵医嘱给予祛痰药物应用。 （4）必要时吸痰。3、 有窒息的危险：与痰多不易排出有关。（多为颈髓损伤至高位截瘫患者。）护理措施： 1 鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。2 痰液过多无力咳出的患者，应及时吸痰。3 床旁备齐急救药品和器材，如发生窒息立即抢救。4、 体温升高：与感染、颈髓损伤有关、与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。与体温调节中枢功能失调有关。 护理措施：1 卧床休息。2 定时测量并记录体温。3 保持室内通风，室温在18-22，湿度在50-70%。4 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。5 鼓励病人多饮水。6 体温超过38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、温水擦浴、 药物降温，降温后半小时测量体温1次。7 保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8 出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。9 衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10 遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。11 高热患者予吸氧。5、 有感染的危险：与手术、骨折、抵抗力下降、白细胞降低有关。 护理措施: 1 做好病情观察，注意手术切口愈合情况，有无渗出，渗出液量、颜色、 性质、甚至气味，如有异常，及时通知医生。 2 注意体温变化，持续高热提示可能感染。 3 保持切口敷料清洁、干燥，如果渗透及时换药。 4 合理饮食：高热量、 高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，少量多餐，增加机体抵抗力。5加强口腔护理，保持口腔清洁。可用口灵、口泰等漱口液漱口；勿食过热、粗糙生硬食物，以免损伤口腔及 食道粘膜。6预防感冒。减少病室人员流动，控制家属探视人数及陪护人数。给病人戴口罩。病室每日开窗通风及空气消毒。必要时采取保护性隔离措施。 7 严格无菌操作，预防感染。8 预防肺部感染：鼓励患者咳嗽、咳痰，病情允许的情况下术后半卧位，遵医嘱给予祛痰药物应用等。9 预防泌尿系感染：多饮水、多排尿，特别留置尿管患者，做好会阴部护理，遵医嘱给予膀胱冲洗。10 遵医嘱给予抗生素应用，预防感染。6、 有出血倾向：与化疗后血小板减少有关 护理措施： 1 观察病人出血征兆，如皮肤瘀斑、牙龈及鼻出血、注射部位渗血等。发现及时处理。 2 各项操作动作要轻柔能口服的药物尽量不选择注射，必须注射时棉球按压时间要要长，直至不出血以防皮下血肿。禁止在同一部位反复穿刺。3 嘱病人适当休息，不做剧烈运动；有颅内出血、阴道出血倾向者，绝对卧床 休息。 4 保持室内空气湿度在50%，防止空气干燥引起鼻出血；指导病人忌用手挖鼻和用力擤鼻；鼻腔少量出血时，让病人平卧，手指压迫鼻翼两侧，可用1%肾上腺素棉球填塞，头部冷敷；如出血严重，尤其后鼻腔出血时，立即通知医生进行鼻腔填塞。 5 嘱病人用软毛刷刷牙，不使用牙签，防止牙龈出血。 6 忌辛辣、刺激性、坚硬粗糙的食物，宜使用高营养、易消化食物。 7 避免病人发生便秘，必要时予以缓泻剂，以防肠粘膜损伤和潜在性的脑出血8 遵医嘱输入新鲜血或血小板，并观察病人输血后的反应。 9 每天监测血小板、凝血酶原时间的变化。10 涂护唇膏防止口唇干裂出血。 11 不留长指甲，以免抓伤皮肤，瞩病人不要挖鼻孔、掏耳朵 。 12 男病人剃须最好使用电动剃须刀避免皮肤伤口 。 7、 皮肤完整性受损：与长期卧床、活动受限、营养差、外伤、压疮、有关。 护理措施：1保持床单位的整洁、平整、干燥，被污染时应立即更换，移动患者时，避免拖、拉、拽等。2督促或协助患者定时翻身、叩背，使局部受压皮肤减压；不能翻身者应用电动气垫床。（轴位翻身）3保持受损部位皮肤清洁、干燥，定时更换敷料，对已形成的压疮且面积较大、组织坏死较深时，应按外科换药原则换药和处理创面，应用减压贴。4极度瘦弱者，骨隆突处垫软垫，应用减压贴。5对于石膏或牵引的患者，固定应松紧适宜，避免过紧引起压疮。6高蛋白饮食，增强机体抵抗力，促进创面愈合。8、 潜在的并发症：肌肉萎缩、神经根粘连、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、窒息、深静脉血栓、骨筋膜室综合征、肺栓塞、髋关节脱位、脑脊液漏等。 护理措施：1认真做好病情观察，掌握病情变化的动态信息。2指导患者进行主动及被动功能锻炼。3加强皮肤护理，应用电动气垫床及减压贴，定时翻身扣背，鼓励患者有效咳嗽咳痰、指导患者进行深呼吸训练。4鼓励患者多饮水、多排尿，加强会阴部护理，必要时行膀胱冲洗。5严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，备好抢救器材。6密切观察患肢肿胀及疼痛情况，皮肤颜色、温度、倾听患者主诉，抬高患肢、制动，遵医嘱给予相应处理。7认真观察患者胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，避免患者深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，给予高浓度氧气吸入，平卧。8加强健康宣教及指导，妥善固定，保持患肢功能位（可穿丁字鞋、牵引，防止髋关节屈曲、内收、内旋，翻身时夹软枕）。9密切观察病情，抬高床尾，遵医嘱用药。10指导患者进行个体化功能锻炼。 9、 焦虑恐惧：与疼痛，活动受限，担心术后效果，环境的改变有关。 护理措施： 1 向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消 除陌生感. 2 向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3 经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 4 进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。 5 帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。 6 鼓励其家属 多来探视，给予病人精神上的支持。 7 指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。10、 疼痛：与创伤、手术有关。 护理措施： 1 协助患者取合适体位，以减轻疼痛。但不能改变骨折固定后维持的功 能位 2 维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。 3根据患者情况调整石膏、夹板、牵引的位置。 4遵医嘱给予止痛药物应用。 5催眠或暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。11、 躯体移动障碍：与骨折、脱位后患肢功能丧失，手术后不能活动有关。 护理措施： 1 鼓励患者在病情允许的情况下，日间应下床活动。 2 嘱患者患肢保持功能位，并向患者及家属说明保持正确的姿势是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。（如牵引、丁字鞋、外固定架、支具等） 3 协助并指导患者床上移动躯体。 4 指导患者在生活上做能及的事。（如下肢受伤，上肢加强活动）12、 便秘：与长期卧床、活动受限、术后不习惯床上大小便及心理因素、液体摄入不足有关。 护理措施： 1嘱患者进食高纤维素饮食，多食蔬菜、水果等；多饮水，每日饮水量3000ml；少量多餐，以促进消化吸收；避免食用刺激性食物。 2指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，以促进肠蠕动，促进排便。（顺时针按摩） 3遵医嘱给予促排便药物应用。 4定时排便，注意便意，给患者创造合适的环境、充足的时间排便。（如用屏风遮挡，保护隐私） 5使用甘油润滑剂，如开塞露；或遵医嘱给予灌肠。 6维持身体清洁和舒适 排便后清洁肛门周围并洗手，更换污染床单，开窗换气排除异味。13、 有废用综合征的可能：与长期卧床、患肢制动缺乏锻炼有关。 护理措施： 1指导卧床患者在床上适度的功能锻炼，如股四头肌功能锻炼、直腿抬 高锻炼、踢腿运动等。 2截瘫患者指导家属给予患肢的被动运动。 3指导患者循序渐进地进行功能锻炼。防止关节僵硬、肌肉萎缩、废用综合征等的发生。14、 有周围神经血管功能障碍的危险：与骨折后神经血管损伤有关。 护理措施： 1 做好病情观察，及时听取患者主诉。 2 注意观察患肢感觉、运动功能，观察受伤部位周围血肿和软组织肿胀情况。（骨折或脱位固定后疼痛、肿胀是否减轻等） 3 如发生周围神经血管功能障碍迹象，及时通知医生，及时处理。15、 自理能力缺陷:与疾病有关。 护理措施： 1 加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。 2 协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需。 3 为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。 4 安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进。16、 反射性尿失禁：与脊神经受损有关。 护理措施： 1 早起留置导尿，持续引流尿液。 2 2-3周后指导患者定时排尿（3-4小时），训练膀胱收缩功能。17、 营养失调：低于机体需要量 与营养摄入不足、手术后机体需要量大有关。 护理措施： 1 进食高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。 2 根据病情，处于高代谢患者处于负氮平衡，经口不能满足需要，需静脉营养支持。（复方AA、脂肪乳、白蛋白等。） 3 做好饮食指导。优质蛋白类：牛奶、蛋类、瘦肉等。高纤维素类：芹菜、韭菜、豆芽、粗粮等。高维生素：新鲜水果、蔬菜。（Va：菠菜、韭菜、苋菜、胡萝卜、红薯、动物肝脏、鸡蛋、全脂牛奶等。Vc：西红柿、黄瓜、白菜、柑橘、草莓、猕猴桃、鲜枣等。） 4 糖尿病患者由营养师配餐。18、 组织灌注量不足：与骨折、手术后出血量多有关。 护理措施： 1 严密观察病情变化，监测生命体征、面色、神志、尿量等变化。 2 了解手术情况，尤其是术中失血量。19、 知识缺乏：缺乏疾病相关的治疗、护理、功能锻炼、健康教育等知识。 护理措施：1 患者住院期间为患者提供疾病、药物、饮食相关知识。2 指导患者进行功