血脂异常患者个体化管理

血脂异常患者个体化管理 2013ACC AHACholesterolGuidelines 2014NLADYSRecommendations 2013IASPositioningPaper 2014NICEGuidance 2012CCSDyslipidemiaGuidelines 2012AACEDyslipidemiaGuidelines 2011ESC EASDyslipidemiaGuidelines 强调LDL C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白 殊途同归 五点共性 强调降低ASCVD风险为干预目的 强调生活方式改善是基石 强调他汀治疗是主要手段 强调临床决策应以患者为中心 性别年龄吸烟收缩压总胆固醇 SCORE评分五大要素 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 2011年ESC EAS血脂异常管理指南SCORE 欧洲严重心血管疾病十年风险评估 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 对于心梗患者 不管基线LDL C水平 均应考虑他汀治疗 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中 2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 ASVCD 风险指南 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 定义为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 外周动脉疾病或血管重建术 新增 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 ASCVD 2014NLA指南2 2013ACC AHA指南1 与ACC AHA指南相比 NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1 2 ASCVD包括以下疾病 心肌梗死 MI 或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作 TIA 缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病 含踝肱比 0 90 其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病 如 冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块 管腔狭窄 50 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 定义为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病 1 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 2 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 LDL C每降低1 0mmol L 则心血管风险降低 主要血管事件风险降低20 主要冠脉事件风险降低23 ClinTher 2009 31 2 236 44 荟萃分析 涵括25个RCTs 总计155 613名患者 第1年 第2年 第3 5年 第6年 BMJ 2003 326 7404 1423 荟萃分析 涵括58个RCTs 总计76 359名患者 缺血性心脏病及非致死性心梗 患者使用他汀时间越长 越是受益 Lancet 2012 380 9841 581 90 荟萃分析 涵括27个RCTs 总计174 149名患者 安慰剂对照及活性药物对照 患者风险越高 LDL C降低幅度越大 血管事件及死亡率降低幅度更多 每千人可避免主要血管事件 他汀降脂幅度 每千人可避免血管性死亡 他汀降脂幅度 以HDL C为干预靶目标 潜在不良反应 2013ACC AHA未推荐LDL C或非HDL C目标值作为治疗目标的理由 RCTs清楚地表明 降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗 而不是滴定到特定LDL C或非HDL C目标值以LDL C或非HDL C目标值作为治疗目标有3个问题 1 当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标2 我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比 能获得的ASCVD风险的额外降低幅度3 为了实现特定的目标 可能有潜在的不利影响 如多药联合治疗 目前证据表明 尽管该联合治疗可以进一步降低LDL C 但没有被证明减少ASCVD使用LDL C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足 或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗 因为达标了 会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标 加用无RCTs获益证据的非他汀类药物 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2013AHA ACC指南的胆固醇管理策略 4类获益人群 启动治疗 无论基线LDL C水平 直接启动合适强度的他汀 大部分人群使用高强度他汀 包括确诊ASCVD者 家族性高胆固醇血症患者 40 75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分 7 5 治疗目标 无需了解LDL C目标水平 持续高强度他汀治疗 检测血脂 仅了解LDL C是否降低 50 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 核心原则 取消LDL C靶标 积极强化他汀治疗 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 一级预防 既往指南强调胆固醇管理的重要意义 但同时讨论多种脂质异常的管理 NCEPATPIII强调胆固醇同时关注TG 2011ESC指南关注多种血脂参数 EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818 Circulation 2002 106 3143 3421 2013ACC AHA新指南首次直接锁定胆固醇管理进行推荐 新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的基础上 对 谁将接受何种降胆固醇药物的何种强度治疗 进行推荐 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 专家组承认新指南不是像之前的ATPIII报告一样为血脂紊乱的检查 评估和治疗提供综合管理方法 而仅仅是为了ASCVD风险的降低 提供胆固醇治疗管理的推荐 2013AHA ACC新指南与NCEPATPIII的重要区别 单纯用RCT研究指导临床实践存在问题 RCT入选患者的高选择性vs临床患者的复杂性 RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性 而不是用来解决临床问题 因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群 女性 老年 亚裔人群 多种合并症 手术相关人群 如瓣膜性心脏病等 RCT入选患者具有高选择性 临床实际中 患者情况复杂多样 vs 老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏手术 RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性 RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效 而未考虑生活方式 行为习惯等因素影响 RCT关注药物研究 临床实际中 除药物外可能存在多种干预 vs 生活方式行为习惯 患者情况千差万别 因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者 2014最新PREDIMED研究 健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险 地中海饮食代表了健康 简单 清淡以及富含营养的饮食 PREDIMED 在西班牙进行的多中心 随机 一级预防饮食研究 7 477例受试者随机分为三组 地中海饮食补充橄榄油 地中海饮食补充坚果 或指导低脂饮食 对照组 中位随访4 8年研究终点为症状性外周动脉疾病事件 年 外周动脉疾病事件率 对照组 地中海饮食 坚果 地中海饮食 橄榄油 地中海饮食 橄榄油组 HR 0 34 95 CI 0 20 0 58 地中海饮食 坚果组 HR 0 50 95 CI 0 30 0 81 两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异 JAMA 2014 311 4 415 417 2014年NLA血脂异常管理建议 草案 由美国血脂异常领域的专门学术机构 美国国家脂质协会 NLA 制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源 RCT研究 包括主要终点研究 亚组分析和队列分析 以及流行病学 机制和基因的研究等 https www lipid org patient centered 首要靶标 non HDL C和LDL C均为治疗的首要靶标 致动脉粥样硬化胆固醇 non HDL C和LDL C 均是治疗的首要靶标应该共同关注non HDL C和LDL C的目标值 因为两者可能未同时达标 而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 27 27 NLA 新治疗靶点 致动脉粥样硬化性胆固醇 致动脉粥样硬化性胆固醇水平 非HDL C和LDL C 为主要治疗靶点 将非HDL C列于首位 是由于NLA专家组一致认为非HDL C比LDL C更为适合作为主要靶点 原因在于 在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看 非HDL C比LDL C更具有预测价值 当非HDL C和LDL C的结果不一致时 非HDL C水平与ASCVD风险之间的关系更为密切 含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化的根本原因 因此也是干预的主要目标 普遍可以检测非HDL C 无需额外的费用 无需空腹 NLA 继续保留降胆固醇目标值 ACC AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值 符合目前临床医生习惯 https www lipid org patient centered 依据现状和大多指南 他汀治疗的LDL C目标 正常血管 LDL C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 斑块形成及稳定期 无ASCVD者LDL C 100mg dl 2 6mmol L ASCVD者LDL C 70mg dl 1 8mmol L 总结 新指南 各有亮点 具体推荐不同 核心理念一致 核心目标 降低ASCVD事件降低ASCVD事件 他汀是首选LDL C主要干预或治疗靶标依据新指南 降低ASCVD风险ASCVD一级预防 LDL C小于100mg dl 或小于130mg dl 或按长期风险评估 或低 中 高危险分层ASCVD二级预防 LDL C小于70mg dl 或小于80mg dl生活方式干预是基石征战ASCVD 降低非HDL C的价值全面降低致动脉粥样硬化胆固醇 LDL C VLDL C 降低心血管剩留风险的干预新靶点 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 419 中国指南的危险分层及靶目标 中国指南10年缺血性心血管病风险 中华心血管病杂志 2003 31 12 902 908 Circulation 2006 114 21 2217 2225 适于中国人群的一级预防风险评估 http www healthyheart 2010年 心血管疾病一级预防中国专家共识 推荐 根据我国SFDA批准的各产品说明书 他汀类药物常用剂量和最大剂量 77 50 38 91 49 极高危 高危 中危 低危 中华心血管病杂志 2007 35 5 420 427 中国使用降脂药物达标率仅50 警惕亚裔人群他汀剂量需减量 有过出血性卒中史的人群和亚裔人群需要调整剂量 2013年ACC AHA治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 ASVCD 风险指南 2013年IAS全球血脂异常诊治建议 根据不同国家或地区人群的基线风险调整风险评估 他汀治疗需充分考虑遗传学背景 HPS 2THRIVE纳入25 763名ASCVD患者 其中10 932名为中国人 剩余为欧洲人 同等剂量他汀下 中国人发生疾病肌病及转氨酶升高均高于欧洲人 10倍 EurHeartJ 2013 34 17 1279 1291 原发性LDL C升高 190mg dL者 临床存在ASCVD者 临床无ASCVD病DM