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患者安全管理 神经内科王宝霞 安全是患者的基本需求 护理工作首先要做到 不伤害 医疗护理质量管理的核心 患者安全 患者安全的现实文献报道 美国 英国 澳大利亚 加拿大等国家 住院患者发生医疗事故的比例在2 9 16 6 每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺癌 艾滋病和交通事故的人要多得多 十大死因列第八位 医疗差错 隐患在我们身边随处可见 患者安全的现实 给病人发错药 打错针 输错血制品本应外用的药液给病人静脉推注给病人使用过期 变质甚至是从地上拣起的药物患者在院内跌倒 坠床 导致脑出血 甚至死亡 我们的认识 谁都希望把工作做好谁也不希望发生差错谁人无过 期望 不容易犯错的环境错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力 影响患者安全的因素有哪些 1 医务人员方面 2 患者及家属方面 3 医院环境中的有些方面 4 医院感染 5 药物的副作用 6 医疗设备故障 7 医学科学的局限性 1 医务人员方面 医疗差错急救及复苏技能掌握的熟练程度对病人及家属履行知情告之不足对病人有关诊疗措施风险程度的把握 2 患者及家属方面 隐瞒有关病史病人擅自离院 在院外突发疾病或发生意外对病情的知晓程度 对进一步诊疗措施的选择对出院医嘱的知晓 理解程度 3 医院环境中的有些方面 停电中心供氧 负压的中断院内的行路安全问题 4 医院感染 是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染 严格做好手卫生 终末消毒 防止针刺伤等工作 5 药物的不良反应 药品不良反应是指合格的药品在正常的用法 用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应 尽可能避免或减少不良反应的措施 合理用药 高危 毒麻 双人核对 6 医疗设备安全管理 要定期维护 保养 检查 维修 保持完整的备用状态 如吸引器 氧气 儿科的暖温箱 患者安全问题在全球范围内引起广泛关注 2004年 WHO宣布世界患者安全联盟成立 定期发布患者安全目标 指引各国采取有效措施防范患者安全事件发生 2006年10月 中国医院协会发布 2007年患者安全目标 在2014年8月 中国医院协会发布了 患者安全目标 2014 2015 2009年中国患者安全目标目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二 提高用药安全目标三 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱目标四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误目标五 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度目标七 防范与减少患者跌倒事件发生目标八 防范与减少患者压疮发生目标九 主动报告医疗安全 不良 事件目标十 鼓励患者参与医疗安全 患者安全目标 2014 2015 标红部分为新增内容 目标一严格执行查对制度 正确识别患者身份目标二强化手术安全核查 防治手术患者 手术部位及术式错误目标三加强医务人员有效沟通 完善医疗环节交接制度 正确及时传递关键信息目标四减少医院感染的风险目标五提高用药安全目标六强化临床 危急值 报告制度目标七防范与减少患者跌倒 坠床等意外伤害目标八加强医院全员急救培训 保障安全救治目标九鼓励主动报告医疗安全 不良 事件 构建患者安全文化目标十建立医务人员劳动强度评估制度 关注工作负荷时对患者安全的影响 患者安全是评价护理质量的客观数据之一 患者安全管理是新一轮等级医院评审的重要评价内容 控制和管理不良事件 降低发生率 是做好服务 体现优质护理的前提 所有护理人员都应重视不良事件的防范 降低患者安全事件发生率的有效途径事件发生后妥善处置及时报告事件分析原因制定措施控制类似事件的发生 2007年 2009年我院护理不良事件发生情况 2013年不良事件汇总 内容提要 不良事件的定义 分级 分类不良事件报告系统典型案例共享 一 不良事件的定义 分级 分类 什么是不良事件 不良事件 adverseevents 由于医疗系统管理问题导致患者受到伤害 这种伤害并非由患者本身疾病造成 由于伤害 导致患者需要额外的监护 治疗 住院时间延长 甚至导致患者死亡 不良事件涵盖范围广 包括医疗 护理 后勤支持系统 设备 药品等范畴 护理方面常见的不良事件有压疮 跌倒 坠床 烫伤 意外拔管 自杀 差错 缺陷等 不良事件分类病人辨识事件给药相关事件导管相关事件针刺伤事件标本采集相关事件手术事件输血事件意外伤害事件 不良事件分级 警告事件 级 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 不良后果事件 级 在疾病医疗过程中 因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 未造成后果事件 级 虽然发生错误事实 但未给患者机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 隐患事件 级 由于及时发现错误 未形成事实 二 不良事件报告 不良事件报告系统对于防范不良事件发生 保障患者安全的积极作用已经被人们所肯定和接受 为什么要报告 怎样报告 哪些事件需要报告 向哪报告 报告的途径 为什么要上报不良事件 从错误中学习不再犯相同的错误分析原因 分享经验 共同提高 发现冰山下的隐患事件 重大伤害事件仅为冰山一角潜在10 30件轻度伤害事件和600件隐患事件 减少乳酪上存在的漏洞 不良事件的发生是多因素作用的结果 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果 报告原则 自愿性保密性非处罚性信息共享性 不良事件的报告范围 原则上所有不良事件都要上报 目前多数医院上报的事件以已发生的事件为主 隐患事件和未造成伤害的事件上报较少 隐患事件的报告有积极意义 不良事件报告系统 强制报告 政府卫生部门 内部报告系统 医疗机构内部自愿报告 行业性的协会或学术团体外部报告系统 医疗安全 不良 事件报告系统 中国医院协会网 上报时间 部分医院按照不良事件的分级不同 要求在不同时间内报告不良事件 隐患事件 未造成伤害事件 一周内上报 已发生的不良事件 24 72小时内上报 警告事件 立即上报 报告的部门 内部报告 护理不良事件 报护理部药物相关不良事件 药剂部门医疗设备 器械相关事件 设备管理部门特殊感染事件 职业暴露事件 感染管理科其他 医务科等 报告的方式 内部报告 多种途径 打电话手工填写不良事件报表OA系统传送不良事件报表信息系统直报 报告之后 该做什么 分析不良事件查找根本原因发布警示报告 警示教育医务人员避免类似事件再次发生 三 典型案例 案例分析 坠床 病例1患者 男性 80岁 因 支气管炎 于2008年8月14日收住入院 一级护理 既往有脑出血病史 有肢体活动障碍 8月25日凌晨4 30患者于睡眠中翻身时 不慎从病床上坠落 头部着地 家属立即通知医护人员 将患者唤醒 发现右枕部有一皮下血肿 即刻做CT和拍片 显示未见明显出血 局部给予冷敷 48小时后复查CT 无明显异常 8月27日 患者好转出院 患者家属未提出疑义 原因分析安全防范意识欠缺 对发生坠床的高危人群及危险因素缺乏认识 防护措施欠缺 未安置护栏床 不会使用护栏 巡回病房不及时 如何改进 1 识别发生坠床 跌倒的高危人群 高龄患者 特别是有跌倒经历者 肢体活动障碍 行动不便者 生活不能自理者 意识不清 服用精神药品 降压药等 躁动者 高血压患者 婴幼儿 肥胖患者 视觉障碍 平衡机能障碍者 2 对病区所有病人定期进行评估 有危险因素者 重点关注 应就近安排床位 安排带护栏的床或采取其他防护措施 3 正确使用护栏床 要时刻注意操作后提起床栏 不能让护栏成为 摆设 巡回时 注意护栏是否发挥作用 是否采取其他措施 4 警惕发生坠床 跌倒的高危时段 夜晚 凌晨 午间等患者睡眠期间 起床瞬间无人陪护时外出检查时保证高危时段内 护士有效地巡回病房 5 做好告知和宣教与家属进行沟通 共同保障患者的安全 做好和患者的沟通 部分老年患者自尊心强 不愿依赖别人 容易在翻身或活动时发生意外 应给予必要的生活帮助和护理 服用镇静 催眠 止痛 降压药物 精神科药物等之后 病人出现嗜睡 眩晕等反应 应向家属及患者告知 并加强巡回和观察 不要依赖家属或陪员 6 加强病区管理 提供安全的医疗环境 病房 走廊 卫生间 保持地面干净无水迹 通道畅通 无障碍物 光线明亮 呼叫器 便器等常用物品放在患者易取处 浴室 卫生间有防滑设施 7 搬运患者时加强安全措施 正确使用平车 轮椅 平车 轮椅经常检查 维修 保持良好性能 8 防范坠床 跌倒造成恶性后果 骨折 脑出血 打翻热水瓶造成烫伤等 案例分析 烫伤 病例2患者 男性 78岁 以脑梗塞于2009年3月收住入院 一级护理 因病房温度低 家属在患者右前臂安放一热水袋 夜间发现局部出现水疱 夜班护士未记录 上报 亦未交班 次日患者转科 被转入科室发现 施以换药等措施 随后护理部查房时发现 原因分析护士安全防范意识不强 天气寒冷 未考虑到病人取暖问题 未采取积极措施防范热水袋使用的危险 对病人及家属的告知不足 护士巡视病房时观察不细致 未及时发现烫伤 交接班制度不落实 改进措施 1 手术后 肢体感觉障碍 偏瘫 昏迷 意识不清的患者 易发生烫伤 2 环境温度变化时 应关注病人的感受 了解本病区患者使用取暖设施的情况 热水袋 电热毯 电暖气等 3 对意识不清 肢体活动障碍 感觉迟钝的患者需要特别关注 警示卡 慎用热水袋 可采用其他取暖设施 禁用热宝 4 做好告知和宣教工作 教给家属热水袋使用的方法和注意事项 告知病房内禁用电热毯 电炉 酒精炉等 5 交接班应详细 全面 及时掌握患者使用热水袋的情况 交接热水袋使用情况 时间 部位 并做记录 案例分析 窒息 病例3患者 女 27岁 因 全身多处刀刺伤后疼痛 流血2小时 于2008年7月22日急诊收住入院 入院诊断为失血性休克 腹部开放性创伤 肝破裂 全身多发锐器伤 入院后急诊在全麻下行气管切开术 开腹探查术 肝破裂修补术 气管切开后放置一次性气管套管 呼吸机辅助呼吸 术后给予抗休克 抗感染 血液透析 补液 对症支持治疗 7月28日16 15 患者突然出现呼吸困难 窒息 经检查发现套管被粘痰阻塞 即刻更换金属套管 给予吸痰 吸氧 17 00血氧饱和度恢复至96 生命体征平稳 之后增加雾化吸入次数 改进吸痰方法 8月1日起堵管48小时 患者呼吸功能良好 生命体征稳定 于8月4日拔管 患者经治疗后于8月28日痊愈出院 原因分析技术层面的问题缺乏气道护理的专业知识 对一次性气管套管使用中容易出现的问题缺乏认识 易发生痰痂阻塞 堵管困难 吸痰技术存在问题 未能达到有效吸痰的目的 观察不到位 不认知 未能发现套管阻塞的早期征象 责任心缺乏 巡回不够 案例分析 灌肠烫伤 病例4患者 女性 68岁 以结肠炎于2007年3月收住入院 二级护理 入院后给予灌肠治疗 大夜班护士于凌晨为患者灌肠时 使用一次性灌肠器 倒入开水和温水后 未混匀 测温 直接为患者插入肛管 灌肠器前端的开水直接灌入病人直肠 造成严重烫伤 鉴定为医疗事故 原因分析护理人员违反操作常规 医疗用品不足 事发当日晨 需要灌肠的患者多 量杯不够用 薄弱时段护理人员安排不合理 护理人员少 工作繁忙 防范措施护理管理者合理安排班次 加强薄弱时段的护理力量 护理管理着对医疗耗材的准备应充分 加强对护理人员的操作培训 规范操作 灌肠前必须测量灌肠液的温度 案例分析 给药差错 剂量 病例5患者杜某 女 78岁 于2013年12月02日11 04因 咳嗽2月 门诊以 咳嗽变异性哮喘 收住入院 于12月6日医生开具6片可待因 护士给患者一次性发放 患者服用后 发生头晕 呕吐 出汗等不良反应 经积极抢救 脱离危险 事件发生时间流程表 1 医嘱没有开具一次口服剂量 医生口头交待 2 高危药品开具的规定不完善 无一次领取剂量的限制 高危药品使用的权限规定在临床未执行 3 新护士在不知晓该药品的作用 剂量情况下发放药品 上级护士未将特殊药品口服注意事项交代给新护士 违反带教管理规定 4 专科培训忽视了对药品的培训 护士对特殊药物作用 用量及危险性不知晓 5 护士发药时对患者的疑问不重视 新护士凭主观印象 安全防范意识差 违反了给药的基本原则 原因分析 严格执行查对制度 口头医嘱执行制度 安全给药制度 带教管理制度 加强各种药品管理 特别是高危药品 实习护士 新入科不具备独立值班能力的护士 不得独立进行该类药品的配制与使用 双人复核后 方可使用 有疑问的医嘱 必须停止操作 再次核实后再执行 医生 家属 患者提出疑问时 对于错误医嘱 非口头医嘱拒绝执行 管理人员应合理排班 能级对应 关键岗位 关键环节不失控 教训 案例分析 给药差错 患者 病例6患者张某 女 74岁 以 高血压 收住入院 入住32床 2月14日 医生给33床开具医嘱 静推托拉塞米和西地兰 护士执行给药医嘱时 未核对患者姓名 直接推注药品给张某 给药后张某自觉尿频 心慌 通知医生 发现给药错误 案例分析 给药差错 用法 病例7患者张某 女 78岁 以 脑梗 收住入院 护士发放口服药后 未指导患者服下 患者随后与家属聊天时 不慎将药品连同包装一起服下 原因分析1 未执行查对制度 2 未执行给药操作流程 3 对患者病情不掌握 不知晓用药目的 4 给药前告知不到位 教训1 给药前 清楚三件事 药的作用 为什么用 怎么用 病人不在不发药2 给药前 准确告知 3 给药前 严格查对 4 按照操作流程执行 案例8 一例监护仪袖带致上臂压疮事例 患者女性 82岁 神志清 病危 5月4日转入重症医学科 由于病情重 遵医嘱半小时监测血压一次 5 5日夜间值班护士未按操作规定更换监测部位 5月6日白班护士接班后仍未观察和更换监测部位 10 00护理部日常质控发现左侧上臂袖带处有一约0 5CM 8CM条形水泡 及时督促护士对症处理 更换监测部位 上报不良事件 1 操作不当 测完血压 应取下袖带 连续监测者 应2小时放松一次 2 床头交接不到位 未发现隐患 连续三班未交接监测部位 3 护士责任心不强 原因分析 1 电极粘贴处皮肤过敏 2 手掌及前臂受压过久 导致肿胀 4 脉氧探头夹持过久 导致手指红肿淤青 5 导联线安置不妥 压迫背部