围手术期抗菌药物的预防应用与管理.doc

备注：感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位感染。但在临床工作中，不合理或不规范预防用药的现象相当普遍。 备注：0备注：0备注：根据发生感染的解剖层次，手术部位感染分为三类：切口浅部感染、切口深部感染和器官/腔隙感染， 备注：手术部位感染的发生与手术野所受污染程度有关。 备注：按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同： 备注：确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗菌药物的重要依据。备注：新入院的病人，携带的细菌一般比较单纯，但若在病房逗留数日或更长时间，即可能在皮肤、黏膜表面定植了病房所固有的其它的耐药病原菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，使手术后感染的细菌谱变得复杂。 备注：新入院的病人，携带的细菌一般比较单纯，但若在病房逗留数日或更长时间，即可能在皮肤、黏膜表面定植了病房所固有的其它的耐药病原菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，使手术后感染的细菌谱变得复杂。 备注：抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。预防性抗菌药物主要适用于类即清洁-污染切口及部分污染较轻的类切口手术。已有严重污染的多数类切口及类切口手术（如陈旧开放创伤手术、消化道穿孔手术等），以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。备注：由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱、即同时能杀灭G-肠道杆菌和G+葡萄球菌和链球菌的抗菌药物，而不使用窄谱抗菌药物。迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。对照上述要求，一般公认b-内酰胺类抗菌药物，尤其是头孢菌素类抗菌药物，是最适宜的预防用药。头孢菌素属广谱抗菌药物，不同代的头孢菌素抗菌谱存在差别，各有所长，也各有所短，应注意选择。 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，有时须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的药物如甲硝唑。肝、胆系统的复杂手术，尤其过去曾经多次手术者，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。 备注：预防用抗菌药物的选择可依据各医院及病人具体情况适当调整：但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 氨基糖苷类抗菌药物具有耳毒性（常不可逆）和肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，仍有一定的实用价值，但要注意控制其剂量和疗程以避免严重不良反应。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的手术部位感染流行时。喹诺酮类药物抗菌谱不够平衡，杀菌活性主要针对革兰阴性杆菌，对革兰阳性球菌弱（“第四代”喹诺酮如莫西沙星、加替沙星除外）；而且喹诺酮类药物在国内滥用造成恶果，细菌耐药率高，如在大城市大医院，大肠杆菌对环丙沙星的耐药率已超过60%，因此一般不宜用作预防，但尿路手术尚可考虑。接受器官移植者是一组极高危病人，不但已经身患重症，使用抗排异药物又使其免疫功能遭受重创，加上供体方面的不可知因素，很容易发生感染，且一旦感染往往难以控制，病死率甚高。宜选用覆盖面更广、效果更确切的抗菌药物， 备注：0备注：对万古霉素、克林霉素另有规定，按说明书执行。静脉滴注克林霉素需将本品0.6g用100200ml生理盐水或5葡萄糖液稀释成6mg/ml的浓度的药液，静脉滴注30分钟。盐酸克林霉素静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟。1小时输入的药量不能超过1200mg. 备注：若用万古霉素或喹诺酮类应提前2h给药过去的常规是手术前连续用药3天，现已明确并不需要，术前连续服药多日反而可能引起肠道菌群紊乱。 备注：预防用药的目的是及时消灭在手术过程中污染创面的细菌，手术结束以后，不会再发生新的污染，因此抗菌药物只需短程使用，择期手术结束后不必再用，至少应在24h内停止使用。 备注：新入院的病人，携带的细菌一般比较单纯，但若在病房逗留数日或更长时间，即可能在皮肤、黏膜表面定植了病房所固有的其它的耐药病原菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(