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五个角度分析中英欧高血压指南的异同中华老年心脑血管病杂志2014-03-19发表评论分享天津市第三医院心内科 郑刚如何对高血压患者进行管理，使降压策略达到最优则是各国制定和定期修改高血压指南的目的之一。纵观所有对疾病的管理，其中高血压管理堪称临床医学的典范。它是最早推出并成文的防治指南，进行了规范化管理；最先提出定量的治疗目标（140/90mmHg）进行标准化管理；最先提出单纯医院管理的局限性，进行包括社区、家庭的社会化管理。同时，定期制定和更新指南，有效地推动了高血压管理水平不断提高。但是，最优降压策略离现实有多远？现按指南发表时间的顺序，将近3年各国公布的最新高血压防治指南进行回顾和比较，对降压策略进行初步审视。1 近3年各国高血压指南发布背景1.12010年版中国高血压防治指南我国在1999年公布了由中国高血压联盟领导制定的第一部高血压防治指南，并分别在2005年、2011年进行了2次更新。前2部指南主要借鉴其他国家的指南，部分结合了我国实际情况。虽然指南仍称为2010版中国高血压防治指南，实际上直到2011年7月才公开发表。与前2部指南相比较，新指南中我国自己的数据和证据更多、更充分。虽然在可操作性方面仍有许多值得改进之处，但2011年指南更注重了高血压的规范化管理。1.22011年版英国国家健康与临床优化研究所（NICE）联合英国高血压学会对2006年高血压指南进行更新1989年英国高血压学会制定了第一部高血压指南，并先后在1993年、1999年和2004年进行了3次更新。2004年，英国政府机构国家卫生与临床质量中心开始制定高血压指南，并于2006年、2011年进行了2次更新。由于政府机构介入，英国高血压指南具有非常鲜明的特征：（1）更注重实效性与实用性，各种临床建议更加清晰、明确，更具强制性。（2）指南更充分考虑投入/产出或价值/效益关系。由于高血压已成为大众健康问题，从而使其也成为决定高血压防治方案是否可持续的重要因素。1.32013年版欧洲ESH/ESC高血压防治指南第一版的ESH/ESC高血压治疗指南于2003年制定，是世界上被引用最多的医学文献之一。在意大利米兰举行的欧洲高血压学会2013科学年会上，ESH/ESC联合发布了2013年高血压防治指南，该指南对高血压的治疗建议做出了重要变动。2013年指南替代了2007年高血压治疗版指南，对高血压的治疗做出了科学推荐，反映了高血压研究领域的重要进展并指出需要采取哪些措施以减少高血压和相关并发症的发病率和病死率。2013年版指南将经皮射频导管进行肾去交感神经化（RSD）列为治疗顽固性高血压的一种方法，并且作了简介。2对心血管危险的评估2010年版中国高血压指南仍采用2005年版指南的危险分层原则和基本内容。根据高血压患者血压水平、心血管危险因素、靶器官损伤、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和极高危4个层次。3级高血压伴1项及1项以上危险因素，合并糖尿病、合并临床心脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症均属于心血管风险极高危患者。与2005年版高血压指南比较，2010年版指南更强调亚临床靶器官损害，将高血压的防线进一步前移，以减少临床事件的发生。2011年版NICE指南的心血管风险评估和靶器官损害部分推荐所有的高血压患者常规检查尿白蛋白/肌酐比值，并观察有无血尿，检测血糖、血脂、电解质、肌酐、估算的肾小球滤过率，进行眼底、心电图检查等。2013年版ESH/ESC高血压防治指南，重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估模型对总体风险评估更新，与2012年ESC在枟心血管疾病预防指南枠中提出的风险评估方法相吻合。此次修订更细化了其中的内容，对慢性肾病的不同阶段以及合并或不合并其他危险因素的糖尿病患者进行了区分，不再将代谢综合征列入危险分层。上述3项指南均认为，对高血压患者进行系统的心血管风险评估非常重要，应尽量寻找是否存在靶器官或亚临床器官损害，进一步将高血压防线前移，在临床合并症出现之前尽早启动治疗，预防心血管事件发生。3个指南相比较而言，2010年版中国高血压指南与2013年版ESH/ESC高血压防治指南更接近，强调对高血压患者的危险分层和早期干预。此外，根据目前的研究资料，血压140/90mmHg者，不论是收缩压升高还是舒张压升高，通过降压治疗都能获益，并且未发生心脑血管并发症的人群获益更大，这已经在全世界范围形成共识。3降压目标的设定2010年版中国高血压指南推荐，一般的高血压患者应将血压控制在140/90mmHg；年龄65岁老年人的收缩压应150mmHg，如能耐受可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般将血压控制在130/80mmHg，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。对舒张压60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐步实现收缩压达标。2011年版NICE指南提出，对年龄80岁的患者降压治疗目标值为诊室血压140/90mmHg。年龄80岁患者降压治疗目标值为诊室血压150/90mmHg。需要用24h动态血压监测及家庭自测血压评估降压治疗效果的患者，其降压治疗目标值应为觉醒时血压135/85mmHg（年龄80岁）或145/85mmHg（年龄80岁）。2013年版ESH/ESC高血压防治指南以大量循证医学证据为依据，修订了对降压目标值的推荐。（1）舒张压推荐降压目标值为90mmHg，仅糖尿病患者的舒张压尽可能控制在8085mmHg。（2）中低危患者：收缩压降至140mmHg，因为与140mmHg比较，将收缩压降至140mmHg能显著减少不良心血管事件，故收缩压应降至140mmHg。（3）老年患者：收缩压160mmHg、年龄80岁的老年人，应将收缩压控制在140150mmHg，并且尽可能降至140mmHg以下。收缩压160mmHg、年龄80岁的老年人，则应根据其对药物的耐受情况选择收缩压降压目标，尽可能将血压控制在140150mmHg。（4）高危患者：大量随机对照试验结果均不支持将高危患者的血压控制目标设为130/80mmHg，故新指南推荐糖尿病、既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作史、冠心病、慢性肾病患者的收缩压目标值为140mmHg。糖尿病患者130mmHg的降压目标，在临床实践中难以实现，且并不能显著降低主要心血管事件，故推荐糖尿病患者的收缩压目标值为140mmHg，舒张压为8085mmHg。既往有心血管病病史以及慢性肾病患者，血压降至130mmHg是否能够获益，对其研究结果存在争议，且临床实践中130mmHg的降压目标很难实现，故新指南推荐该类患者的收缩压降压目标为140mmHg。慢性肾病患者的降压治疗，旨在预防心血管事件及预防或延缓肾功能的恶化。（5）降压治疗理念：与“降压治疗越低越好”的理念比较，“J型曲线”的理念似乎更为合理和流行。如果降压目标仅仅以收缩压降低10mmHg和（或）舒张压降低5mmHg为标准，在重度高血压人群中，这个标准可能不足以让患者达到正常的血压水平。单纯的血压水平还是包括其他靶器官损害风险标志？这是指南更新需要回答的问题。从目前的研究证据来看，血压目标仍然是主要的。就降压目标值而言，3个指南均强调个体化目标和个体化治疗的重要性。关于年龄6580岁的老年高血压患者的血压控制目标，3个指南存在差异，2010年版中国高血压指南建议将收缩压控制在150mmHg，2011年版NICE指南建议诊室血压140/90mmHg。2013年版ESH/ESC高血压防治指南则建议收缩压控制在140150mmHg。2013版ESH/ESC高血压防治指南特别提到降压策略的改变，与“降压治疗越低越好”的降压策略比较，“J型曲线”的降压策略似乎更接近最优。4降压药物和地位2010年版中国高血压指南明确指出，降压药物的获益主要来自于血压降低的本身，而与降压药物种类无关，因此常用的5大降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和受体阻滞剂均可作为初始和维持用药。应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害及合并临床疾病情况，合理使用，要遵循小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化治疗原则。2011年版NICE指南认为，年龄55岁的高血压患者应首选ACEI或ARB治疗。如果ACEI不能耐受可更换为ARB；避免联合使用ACEI和ARB。对于年龄55岁的高血压患者以及任何年龄的非洲或加勒比地区人群，应首选CCB；因水肿不良反应或不能耐受CCB，或合并心力衰竭和有心力衰竭高危因素者，可选用噻嗪类利尿剂。不推荐受体阻滞剂作为一线降压药物。如果患者正在使用受体阻滞剂治疗，且需要增加第二种药物时，建议加用CCB制剂而不是噻嗪类利尿剂。2013年版ESH/ESC高血压防治指南药物治疗推荐：（1）利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI及ARB等5大类药物，均是起始及维持单药或联合治疗的适宜之选。（2）对特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。（3）不推荐首选某种利尿剂，不认为与其他利尿剂比较，某种利尿剂更具临床优势。（4）CCB其疗效及获益到底是优于还是劣于利尿剂和ACEI等其他药物，尚需进一步验证。（5）ACEI及ARB类药物能显著减少蛋白尿，改善心力衰竭结局，但两者孰优孰劣尚无定论。2011年版NICE指南下调了受体阻滞剂在高血压治疗中的地位，但仍坚持降压药物的一线和二线药物之分。对传统噻嗪类利尿剂的地位也提出了质疑，认为传统的苄氟噻嗪或氰氯噻嗪治疗获益不明显，应选用新型噻嗪类利尿剂如氯噻酮和吲达帕胺。2011年版NICE指南的这些变化，目的是使降压治疗策略最佳化。但是其想法似乎超过了目前所获得的临床研究证据，其结果可能并不合理。2013年版ESH/ESC高血压防治指南认为，对某些特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。相比较而言，2010年版中国高血压指南则认为，降压药物的获益主要来自于血压降低的本身，而与降压药物种类无关。2010年版中国高血压指南根据我国人群高钠低钾饮食特点、目前的循证医学证据及我国人群对不同降压药物的反应，确立了CCB为主、联合其他药物的6种联合治疗方案，较国外指南更具包容性和选择性。而且这个方案对于降低脑卒中也有益。5降压药物联合应用2010年版中国高血压指南指出，联合用药应遵循如下原则：作用互补，降压作用协同，不良反应相互抵消或减轻。指南将联合方案分成3类：（1）主要推荐的优化联合方案：二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCBACEI；ARB噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB受体阻滞剂。（2）次要推荐使用的联合治疗方案：利尿剂受体阻滞剂；受体阻滞剂受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂保钾利尿剂。（3）不常规推荐但必要时可慎重使用的联合治疗方案：ACEI受体阻滞剂；ARB受体阻滞剂；ACEIARB；中枢神经作用药物受体阻滞剂。3种药物联合方案，是在上述各两药联合方式中，加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCBACEI/ARB噻嗪类利尿剂组成的联合方案最常用。4种药物联合方案主要适用于顽固性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物，如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。2011年版NICE指南对药物联合应用的推荐如下：两药联合，推荐CCB和ACEI/ARB。如果CCB因水肿不良反应或不能耐受或合并心力衰竭及心力衰竭高危因素，则可选用噻嗪类利尿剂。对于非洲或加勒比地区人群，ARB和CCB联合优于ACEI和CCB联合。应用三药联合方案时，推荐按2006年版NICE指南，即ACEI/ARB、CCB和噻嗪类利尿剂联合应用。2013年版ESH/ESC高血压防治指南指出，在很多患者中，单药治疗常难以降压达标，故需改用联合治疗。联合治疗的优势在于双药机制互补，能减少不良反应，疗效更强，依从性更好，为患者带来更多获益。当两药联合治疗降压不达标时，可加用第三种药物或换用另一种两药联合治疗方案。联合治疗时，不推荐或不鼓励两种肾素-血管紧张素抑制剂、醛固酮阻滞剂联合应用；药物联合治疗的获益与降压程度呈正比，选择联合治疗方案时，应首选临床试验中成功应用的组合方案；单片复方制剂可减少每日服用片数，提高依从性，应被推荐应用。高血压治疗从20世纪6070年代的序贯治疗，发展到7080年代的阶梯治疗，继而发展至最近十几年的联合治疗。这使高血压治疗更趋简洁，不再把高血压患者的病理生理分型作为选择药物的基础，而是采用不同药物的联合治疗降低大部分患者的血压。近年来，关于降压药物联合治疗，根据临床研究证据所制定的3个指南基本趋于一致。对于联合治疗方案，优先推荐CCB和ACEI/ARB而不是A