血气胸护理常规.doc

十一、血气胸护理常规【定义】气胸指胸膜腔内积气。血胸指胸部损伤导致的胸膜腔积血。【护理问题】1气体交换受损2组织灌注量改变3疼痛4潜在并发症：肺部和胸腔感染【观察要点】1观察患者有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频率、型态、节律、血氧饱和度；呼吸音变化和有无反常呼吸运动；气管移位或皮下气肿有无改善。2观察全身肢端血供情况；全身有无湿冷；胸腔闭式引流液的色、量、性状。3观察病人肢体语言，如痛苦面容，呼吸浅快，出冷汗，拒绝触诊受伤部位等；胸部可见明显的伤口。4观察生命体征变化；伤口疼痛、愈合情况；检查血常规的变化。【护理措施】一、 维持有效气体交换。1现场急救：若出现危及生命的情况，应协同医生施以急救。2维持呼吸功能。（1） 对开放性气胸者，立即用敷料（最好是凡士林纱布）封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，阻止气体继续进入胸腔。（2） 闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。（3）吸氧。（4）病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，以利呼吸。3密切观察，记录生命体征。二、维持有效的心排出量和组织灌注量。1建立静脉通路并保持其通畅，积极补充血容量和抗休克；按医嘱，合理安排和输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。2密切监测生命体征：重点监测生命体征和观察胸腔引流液量、色质和性状，若每小时引流量超过200ml并持续超过3小时以上，胸部X线显示胸腔大片阴影，说明有活动性出血的可能，应积极作好开胸手术的术前准备。三、减轻疼痛。1遵医嘱行胸带固定。2应用镇痛、镇静剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭。3当患者咳嗽咳痰时，协助或指导患者及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。四、预防感染1合理足量使用抗菌药，并保持药物的有效浓度。2鼓励并协助患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。3密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。4做好胸腔闭式引流的护理。（1）保持管道封闭：随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落；保持引流瓶长玻璃管没入水中3-4cm并直立；用油纱布严密包盖胸腔引流管周围；搬动患者或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入；若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸腔引流导管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。（2）严格无菌操作，防止逆行感染：保持引流装置无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应立即更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶内液体逆流入胸膜腔；按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。（3）保持引流通畅：患者取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流；定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压；鼓励患者咳嗽和深呼吸，以便使胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。（4）观察和记录：密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔内负压的情况。一般情况下，水柱上下波动的范围大于4-6cm。若水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若患者表现为气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应积极采取措施，捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅，并及时通知医生处理。（5）拔管 拔管指征：置管引流4872小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、患者无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。 协助医生拔管：嘱患者先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。 拔管后观察：拔管后24小时内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医生处理。【健康教育】1急救知识：变开放性气胸为闭合性气胸，立即用无菌或清洁的敷料或棉织物