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IHE基础教程（转自IHECHINA）以下内容来自IHECHINA，转载此文仅为更好地宣传IHE，更多内容可浏览其网站，/。第一部分：绪论Eliot L. Siegel, MD David S. Channin, MD(钟国康 译) 进入21世纪后，在有关医疗数据的传输方面也进入了信息时代。医疗数据的传输改善既有数量上的也有质量上的，在医疗机构中是依靠数字化系统来改善管理。目前，在医疗机构中，具有代表性的有多达十二个信息系统，他们各自执行特定的功能。例如，财务系统，ADT(入院/出院/转院)系统，它们和众多的科室系统如RIS（Radiology Information System）和PACS（Picture Archiving and Communication System）一样优秀。为了优化“信息效率”，这些系统需要信息交互如系统的终端用户需要信息，需要完成相应的工作和得到相应的结果。历史上，许多这样的信息系统都得到了发展如单片集成电路，但这些单一的系统没有与其他系统的连接。随着医学信息系统标准的出现，如HL7 (Healthcare Level Seven)和DICOM（Digital Imaging and Communication in Medicine）已经建立了一个机制来共享病人的数据和优化工作流程。 这些标准和其他的一些标准是必需的，但对不同类型的信息系统的完全集成还很不够。这有些类似于早期的“light bulb”。在“light bulb”发展初期，有众多厂商特制的“light bulb”。这种多样的设计在灯泡制造商和消费者中引起了很大的混乱，直至“light bulb”的设计用一个工业的标准来限定。现在设想这样一种情况：用灯来做信号之用。传送方和接收方都可以从大量不同的信号灯提供商中进行挑选。可以任意选择所有的标准灯泡，配线系统和电流来源作为传送方和接受方装置。然而，如果双方在如何进行闪烁（Blink）连接的框架上无法统一的话，那么他们所遵循的标准（灯泡，配线，电流）将无法成功地达到预期的连通效果。 同样，目前的医疗机构继续被类似于圣经中的“Tower of Babel”(巴比塔城堡)现象所困扰。尽管每一个医院信息系统都在广泛地应用HL7,DICOM和其他标准，但实际上却用多种方法来阻止信息从一处到另一处的通讯。因此，这些系统的操作几乎是完全独立的，采用纸打印类服务来实现信息的传递。由于各种HIS（Hospital Information System），RIS,PACS以及成像设备用户在应用现有标准方面缺乏统一性而影响了信息的自动处理，如医生检查的提交，病人和检查的登录（尤其是具有挑战性的外伤急诊病人），以及图像报告的创建和读取。先进的电子信息系统和落后的工作流程之间的矛盾，是无法流畅、自动地完成各项日常工作。 IHE（Integrating the healthcare Enterprise）在医疗环境中为信息系统的集成定义了一个共同发展的努力和技术框架。在RSNA（北美放射学会）和HIMSS（医疗卫生信息及管理系统协会）的共同联合下，1998年IHE作了更清楚的定义，即怎样应用现有的标准，特别是DICOM和HL7，用来解决放射科信息系统的通讯工作。IHE技术框架定义了一个公共的信息模型和一个公共的词汇表用于系统中医学信息的通讯，在信息系统中如何应用DICOM和HL7日趋完善的一系列事务处理（transactions）来完成一个特定的任务。同时，技术框架提供一个常规的专业词汇和厂商可以用来讨论未来的问题。 成像设备和医学信息系统厂商很快成为IHE强有力的支持者和设计者。厂商用现有的产品参与演示的方法来支持产品下一层次的集成。第一次year1 IHE的演示是在1999年RSNA大会上以及在2000年的HIMSS的大会上。year2的演示在RSNA2000和HIMSS2001。Year3的演示在2001年的RSNA和2002年的HIMSS大会上。 第二部分将详述七个集成模式（integration profiles），即目前定义的IHE的技术框架。这个部分定义了框架的公共语言，允许专业人员和厂商描述问题和他们的解决方法。首先更多是在放射科常见问题的描述和用于这些特殊问题特定的集成模式介绍。其次，非放射科医疗信息系统的用户和厂商将在他们的专业范围内认识类似的问题，然后按IHE方式的解决方法来执行。第三部分阐述了IHE为医疗信息系统的不同用户能作哪些服务，以及目前针对放射科的方法和步骤。其他医疗信息系统的用户和厂商亦然。了解了这些描述的类似问题和有关情况，有关的应用亦将出现在这些领域。IHE也可以扩展延伸到放射科以外的其他医学领域。使用者（通过他们的专业机构），用户和标准机构受邀参与整个IHE的发展和鼓励与在RSNA或HIMSS总部的IHE设计部联系。第四和第五部分将发布在2001年十一月出版的RadioGraphics杂志上。第四部分将阐述IHE中现有标准的任务。IHE不是一个标准也不是发起一个标准的组织，IHE也不是权威。IHE是一个厂商和用户的共同体，用现有标准，尤其是DICOM和HL7来完成IHE的集成目的。第四部分阐述了DICOM的某些新的内容并使其融入IHE。此外，也论述了HL7是怎样解决更复杂的信息系统集成要求的问题。第五和最后部分将阐述IHE的未来。Year 3（2001-2002）的演示将描述更多的细节。该部分将包括实际应用方面以及包括IHE的必备条件和建议要求。IHE未来的发展方向是通过用户、厂商和医疗机构的共同参与，只有通过这些未来用户和厂商的参与，IHE才能发展和进步。并且发展的计划将拓展到放射科以外的领域。 本节系列的附录部分，有关IHE的更多信息，包括IHE技术框架的最新版本在IHE的网站：WWW./IHE。需要考虑的问题：1. 在你的工作流程和你的信息系统之间是否有通讯的问题需要IHE来帮助解决？2. 是否对预定工作流程集成模式有充分的认识或对执行放射学操作的方法作了整理？如果没有，缺什么？3. 是否了解检查，请求操作，预定操作步骤和执行操作步骤之间的区别？是否了解在执行放射科操作这个层次上复杂性的含义？4. 执行成组的操作是否是一个重要的问题?成组操作集成模式的介绍表达的任务是否完整？如果没有，缺什么？5. 是否有关于类似于胶片和工作站重要的临床或操作问题？如果有，是否用DICOM(第14部分)灰阶显示功能标准来校正设备？是否用图像的统一表达集成模式充分表达了这些问题？如果没有，缺什么？6. 是否有管理文本工作（会诊单，通知和病史等）附加在胶片和图像上的重要问题？如果有，是否用关键图像标注集成模式表达了这些要求？如果没有，缺什么？7. 是否在协调不知名病人，外伤病人执行操作，在一个或多个信息系统难以获得信息时的执行操作等方面有问题？如果有，病人信息协调集成模式是否得到充分表达？如果没有，缺什么？8. 是否在放射科工作流的其他方面从IHE集成的典型模式中得益？9. 是否有关于未来议题希望讨论或澄清及提交？参 考 文 献1. Health Level Seven. Application protocol of electronic data exchange in healthcare environments,2.4. Ann Arbor, Mich: HL7,October 2000.2. National Electrical Manufacturers Association. Digital Imaging and Communications in Medicine(DICOM).Rosslyn,Va:NEMA,1996; PS31-1996-3.13-1996.3. Radiological Society of North America/Healthcare Information and Management System society.IHE technical framework, Year3, Version4.6.Oak Brook, Ill:RSNA 2001.第二部分：IHE集成模式David S.Channin, MD（钟国康译） 本文阐述的是一个高层次的IHE信息模型和7个集成模式，并用这个模型在放射科完成许多重要，共有，核心的工作。放射学医生必须了解这个高层次的信息模型和源自这个模型的工作流程，了解为什么目前的信息系统没有达到他们所要求和期望的。了解IHE的重要性在于希望未来的信息系统能够遵循IHE的框架，实现更多的集成功能，解决目前医学信息系统常见的问题。非放射学读者也能了解他们的信息系统模型和工作流程中的类似问题，鼓励参与IHE涉及到的其他亚专业领域的发展。 IHE既不是一个标准也不是一个认证的权威。IHE涉及的标准不止一个。IHE定义一个共同的语言来帮助人们讨论怎样集成不同类型的信息系统。IHE定义了一个观察整个放射学的技术框架文件。但并不表明这是仅对放射学领域，IHE的未来将涵盖整个医疗机构。 在医疗机构内，有大量的服务工作是由放射科完成的，这些工作是医疗机构核心的基本部分。IHE正好定义了这些工作。更多的相关工作将在今后的数年内定义，如IHE的扩展部分既有放射科也有其他附属专业领域。 IHE定义的信息系统模型，必须建立、管理、操作和交换特定的数据单位和比例来顺利地完成这些工作。这些信息模型就是一个HL7和DICOM现实环境部分的集成。更重要的是，所有的这些数据和他们的含义要求的IHE定义方法是由IHE的技术框架来指定的。因此，所有的系统提供商和他们的信息系统都同意遵守和执行IHE的框架。目前有一个共同的，充分定义的，相互遵守的相关内容来共同顺利地执行放射科的操作。 IHE技术框架是导向的方法，它定义了一系列执行者（actors）来完成彼此之间应该是一种互相作用的操作，执行者的相互作用是由目前基于DICOM和HL7已定义的事务处理来表达的。框架特意避免对特殊的系统（如HIS，RIS,PACS或成像设备）安排任务，即使这些系统有传统的事务处理操作。目的是定义这些医疗信息系统环境中功能部分的相互作用。不同信息系统的厂商和用户组成的这些环境，可以决定这些系统在特定的部门所执行的任务。 IHE定义了7个集成模式，每一集成模式都有若干个执行者和事务处理及一个共同的词表来完成一个特定的，典型的工作流程任务。这些集成模式是：预定工作流程Scheduled Work flow；SWF病人信息的协调Patient Information Reconciliation；PIR图像一致性表达Consistent Presentation of Images；CPI成组操作的表达Presentation of Grouped Procedures；PGP读取放射科信息Access to Radiology information；ARI关键图像的标注Key Image Note；KIN简单图像和数字报告Simple Image and Numeric Reports:SINR 这些集成模式是由IHE技术框架的核心构成。 在介绍7个集成模式之前，先了解IHE的技术框架中关于现实环境模型的更多细节。由于过去某些术语概念不清楚，在这个模型中术语的清楚定义就显得很重要。通过模型的术语定义，可以很好地理解集成模式和对相关问题的表达。 在IHE模型中，病人是临床医生通过检查提交执行者来安排放射服务的主体。检查提交执行者是HIS或临床信息系统的一部分。框架与其并不冲突。 这样的安排是通过影像服务请求来完成的，通过由科室系统安排操作或检查安排执行者来管理。其次，一般放射科的检查安排系统是RIS，尽管这并没有列入在框架内。要求一些信息系统必须负起管理图像服务请求的责任是通过应用检查安排执行者。检查安排系统为图像服务请求安排检查编号。一个单一的图像服务请求可有一个或数个请求操作。对放射科医生而言，请求操作是工作的一个单元。请求操作是工作的最小单元，可以编辑和列表以及产生放射科的报告。请求操作标识符识别请求操作。请求操作标识符的注译非常重要，因为不能有相同的编码。调用编码的分配是由图像服务请求层面的检查安排系统来完成。一个图像服务请求可以产生一个或数个请求操作，每一个请求操作是编辑、列表和报告工作的一部分。于是，两个请求操作对同一个图像服务请求建立一个响应来共享同样的编码。在IHE之外，术语编码由一些厂商用来描述图像服务请求和其他用户预定的请求操作。IHE通过确定特定的编码消除了这些模糊，可以定义图像服务请求的层面（通过检查安排系统的创建）来满足检查提交系统。同样原因，我们避免应用术语病例（study）和检查（examination），因为这些术语的应用也可能引起混乱。 请求操作是预定操作步骤的启动部分，预定操作步骤推动工作流程。预定操作步骤是通过技师和医生在成像设备的预期完成情况来工作的。因此，预定操作步骤是用于成像设备工作的基本单位和出现在成像设备工作表单上的要素。在一个特定的操作时间内对安排操作步骤有无完成的识别是很重要的，因为并不是所有的预定工作在所有的情况下都是必须的。预定操作步骤转变成执行操作步骤(PPS)，就像技师在成像设备工作站完成工作一样。 我们可以来了解一系列的例子。以一个简单的例子为例，临床医生提交了“radiography evaluation of the right hand”申请，这样的提交申请产生了一个图像服务的请求，建立并分配了一个编码。这个特定的图像服务请求产生一个简单的请求操作，“CR，右手，两次曝光”，同时给予一个专用的CPT编码（73130）。根据不同厂商的设备，这个请求操作可以完成一个或数个预定操作步骤。换言之，每次曝光将有各自的预定步骤或每次曝光可以用同样的预定操作步骤。技师将病人的投照和预定的操作步骤变成执行操作步骤。放射科医生为请求操作发出诊断报告，检查安排执行系统告知临床医生图像服务请求已经完成。 一个较为复杂的例子，一个临床医生提交了“肺栓ventilation perfusion扫描”的申请。由此产生了一个单一的图像服务请求，并由检查安排系统分配了一个编码，但这个图像服务请求产生了两个请求操作：其一是“ventilation肺扫描”(CPT 78593)，其二是“perfusion肺扫描”，但他们共用同一编码。这个病例的各自请求操作由单一的预定操作步骤组成，由一个执行操作步骤来完成。放射科医生可以为每个请求服务口述不同的报告。也可以为不同的请求操作口述一个单一的报告。这样两个请求操作已经完成，临床医生被告知图像服务请求已经完成。 保持这个信息模型的构思，继续介绍七个集成模式和它们所表达的问题。预定工作流程 预定工作流程集成模式包含了所有早期描述的典型工作流程的细节，这个模式非常重要。预定工作流程集成模式首先是在IHE的year1中推出，并保持了信息模型的基础。众所周知，目前在不同医院和科室信息系统预定的工作流程之间缺乏紧密集成，医院和科室之间的操作非常不便。信息不能从一个系统传输到另一个系统，而是通过纸基的报告和反复，手工的数据输入。信息的手工传递的结果是差错率的上升和效率的下降。 两个系统之间的简单（非IHE）集成，仅仅只有很少的信息交换和集成，称之为“松散”集成。常用于两个系统间点对点的接口，当扩展到一个较大系统的情况时，“松散”的集成细节将管理许多这样点对点的接口，这样，管理很快成为高费用和复杂的工作，从而全面地影响着整个日常工作过程。一些医疗机构为了预防和减少错误或故障情况，采用手工干预来解决问题。例如，由于这种松散的集成在系统与另一个系统之间没有精确地匹配，在转换过程中系统会产生信号丢失。甚至会产生信息系统因试图退出操作而引起一个或数个信息系统不能运行而采取手工修正的情况。因此，从系统集成商的角度观察，没有IHE的预定工作流模式，每一个系统的安装集成设计将是一个高费用和复杂的工作。预定工作流程模式有9个执行者和超过40个事务处理来确保信息系统之间有效地协同工作。此上述介绍的检查提交、检查安排和获取成像设备外，模式还介绍了ADT病人的登记、图像管理、图像存储，执行操作步骤管理和图像的显示以及图像创建的执行者等。调用一个信息系统可以启用多个执行者。框架由图像管理，图像存储和执行操作步骤管理组成，并在执行中尽量减少包括信息系统在内的潜在数目。 在介绍的执行操作步骤管理和定义的DICOM成像设备执行操作步骤的使用中，预定工作流程模式可以通告给所有的信息系统，如基于图像工作的执行和完成情况。执行操作步骤，如成像设备工作站开始的事务处理，产生的工作进展情况，执行操作步骤的完成信息是重要的，它保证了在预定操作步骤（包括请求操作部分）和图像结构执行操作步骤准确列表之间的连接。这个信息提供给图像管理系统两个重要的信息：图像的准确列表；获取步骤完成的信号。 这个信息可以通过RIS和PACS的终端，在报告未完成检查和简单的技师工作中避免错误。图像管理和检查安排执行者也可以利用这些信息完成相关的工作（如长期的存储，预提取）。检查安排系统发送一个检查状况的最新信息给临床医生，告知图像服务请求已经完成。图像显示执行者正常工作，临床医生处可以显示图像。病人信息的协调 病人信息的协调集成模式是在医院不了解病人的某些情况，但又必须对病人进行图像检查时用来支持临床的集成模式。这种情况在急诊外伤时是经常发生的。IHE框架可以在这种情况发生时确定几个相关的方案。例如，ADT病人登录执行者可以登记未经确认的病人和检查提交执行者可以提交检查安排。病人信息得到确认后，ADT病人登录执行者可以送一个修正/合并信息到检查提交系统和检查安排系统。并由检查安排系统通知图像管理系统。 在类似的方案中，信息未经确认的病人可以在ADT病人登录执行者先行登录，但这种情况下检查要求是由检查安排系统发出而非检查提交系统。此外，协调产生的修正信息流必须通过集成模式。在信息未确认病人同样的逻辑应用中，病人在安排之前就先进行了登录和图像检查。这样的集成模式也支持信息没有完成传送的情况，例如，适用于通讯故障或在成像设备工作站信息的误读而缺乏成像设备工作表单，在安排和预定过程采用了错误的病人信息等情况。 这是一些常用的方法。在一个缺乏IHE的松散的集成环境中，这些情况造成的错误被忽略后，必须用大量的手工操作来检查和纠正这些错误。图像的一致性表达 图像的一致性表达集成模式是放射科提供服务的核心。在定义如何适当地应用DICOM灰阶标准显示功能（在DICOM第14部分和GSDF）和有关新的DICOM灰阶软拷贝表达规定，这个模式保证图像在不同的显示设备上，病人的显示是同样的，包括软拷贝和胶片。这样，图像在观片灯上胶片的显示，在诊断质量控制工作站或者在PC机都将是一样的。包括给予的显示设备硬件的物理限制和显示的人类工程学环境。 在电子图像用于医疗诊断时，图像一致性表达有着很重要的临床意义。在不同的设备和情况下正确的反映图像特征的表现，包括恰当地显示图像和再现图像的特定表达。 实施这些特定的集成模式（不是标准）的重要性在于，其一，DICOM第十四部分本身是一个非常复杂的工作，因为这是厂家和学术界之间有着数年的协作科学研究的结果。其二，在临床和法医学的应用方面，这些模式在部门的工作流程实施上有重要的影响。这个模式在成组操作集成模式表达方面起着关键的作用。其三，可以在部门内提高效率。以磁共振成像为例，技师在完成一个检查之后，在系列图像中每一幅图像的放大、翻转和设置窗宽，窗位以适合拍摄和显示。放大、拍摄图像一般可以在系列图像的第一张图像上完成，然后套用到系列的其他图像，因为显示野和其他图像参数在系列中并没有改变。另一方面，在设置窗宽窗位上，由于系列图像的信号密度特点不同，每一幅图像都必须设置。在DICOM灰阶软拷贝表达规定和这个集成模式出现之前，无法将获取和传输的信息从一个设备到另一个设备。甚至无法在设备上获取信息。传统的后处理不仅放射科医生在工作站重复地显示检查的图像，而且技师在打印时也重复这些工作。这些重复的动作增加了医生和技师的工作量。 模式可以纠正一些错误，以一个冠状面蝶鞍CT检查为例，病人在CT台上取仰卧的位置和颈部极度过伸。CT架倾斜，这样CT架的角度可以与极度过伸的颈部相匹配。这个体位可以为横断面图像（用最大的空间分辨率）了解解剖学的冠状平面。对CT机而言，只是完成了一个横断面图像的扫描。因此，虽然DICOM的定位向量（orientation vectors）和图像标识是正确的，但图像显示的上下左右必需与传统的冠状面图像的表达作比较。其次，图像是正确的标识，但并不是以传统的格式显示的（例如，病人的右边而在图像是左边）。医生按惯例观察图像，那就可能产生完全错误的治疗决定，除非非常仔细的检查DICOM的定位标识。在基于胶片基的环境下，许多机器可以在拍片之前“自动地”转换这些图像。但在软拷贝的环境下，在DICOM灰阶显示软拷贝表达规定和这个集成模式出现之前，是无法将图像的正确表达方式传送到远端的图像显示方（如PACS）。 信息系统的引入给人类犯错产生了机会，图像的一致性表达集成模式关闭了这些机会的大门。放射科的无片化影像环境缺乏对硬拷贝那种必备的质量保证措施。在传统的胶片环境中，放射科医生必须完成重要的质量保证措施，使被测定的图像有足够的质量保证。但在无片化环境中，放射科医生面对的并不是胶片，质量差的图像在分配和打印前就已剔除。图像的一致性表达集成模式保证了图像和软拷贝环境的图像显示完全一致。 图像的一致性表达集成模式通过特定的操作，将所有的图像显示和打印设计执行者做一个对应DICOM第十四部分灰阶标准显示功能的校准。获取图像，图像管理，图像存档，图像创建和图像打印服务，必须支持应用DICOM灰阶软拷贝表达规定来创建，存储和传输。打印安排和打印服务支持这些集成模式是通过“打印请求表达查询表”的方法来处理的。成组操作的表达 这个集成模式解决了非常困难的“连接操作”的问题。该操作所指的是来自同一人体相邻各部位的数据获取。成组操作的表达集成模式解决这类问题的任务已如前所述。现只概述这些问题的重要性和该集成模式在解决这些问题中所起的重要作用。 在一个成组操作中，放射科接受了临床医生的检查申请，例如，“胸部，腹部和骨盆脓肿的CT”，这些图像服务请求将首先扩展安排成三个请求操作；“胸部CT，增强”，“腹部CT，不增强”和“骨盆CT，不增强”。标注第一个请求操作将产生两个预定操作步骤，“造影剂注射，CT”，然后是“胸部CT”，第二个和第三个请求操作都分别产生单个预定操作步骤，“腹部CT”和“骨盆CT”每一个请求操作分别报告，结果在三个报告都分别有各自的目录、CPT编码。此外，许多部门认为这些步骤是各自独立的。首先，这些部门对胸部影像是由胸部放射科医生诊断，腹部和骨盆是由其他放射科医生诊断的。其次，一些部门是根据请求操作的目录来产生不同的医生报告。但在许多情况下，在常规的协议中，多层螺旋CT机要求完成一个单螺旋数据获取是从胸部入口到耻骨联合。问题是要求应用肺的重建核心来再现胸部图像。设置肺窗和在请求操作之间分割成单个的人体数据设置。这就产生了两个新的问题，第一，请求操作中“胸部的CT增强后”胸部的肺窗和纵膈窗是怎样的。其次，怎样在没有传输和存储的数据设置以前应用其他请求操作显示同一个螺旋获取的其他部分。 在胶片基的环境中，这些“分离”的数据由同一工作流程处理，尤其是发生在多系列不同窗值的胶片后处理。但在电子化的环境中，不能采用以上的工作流程。既不需要多次地送数据的设置到PACS，每个请求操作只需一次。也不需要将数据的一部分数据设置到一个病例而送另一部分到第二个病例。单一的显示器就可显示所有的信息，不需要从一个病例的显示切换到另一个病例。在点和数据设置之间可能是一致的，因此可以出现多次请求操作的图像。这种情况在CT检查上是很常见的，时间可能上升30%。 成组操作的表达模式解决了这些问题。图像获取执行者允许技师执行操作步骤和得到数据的设置。图像的影像存档与目前的DICOM存储一样。技师建立一个或数个灰阶软拷贝表达声明，即与图像次级有关的（为描述这些图像所作的适当处理）适当的请求操作。这就保证了技师建立的结构和相关图像表达设置的附加值，可以用在图像管理系统对同一图像设置的自动阅读，这是根据请求操作所作出的适当分隔和显示。读取放射科信息 读取放射科信息集成模式提供一个传递放射学信息到非RIS系统和这些系统用户的方法。这个模式和简单的图像和数字报告集成模式开始在DICOM结构化报告（DICOM S/R）(4)中应用。DICOM S/R是DICOM标准中最复杂、尖端的部分，主要为响应放射科医生和其他医学报告的需求设计。IHE采用已有标准（DICOM和HL7）定义了这些集成模式，并用已定义DICOM S/R的子集来解决目前工作流程处理的问题。已有详述DICOM S/R的专著。 读取放射科信息模式介绍了报告阅读者（Report Reader），报告库（Report Repository）,以及外部报告库读取执行者（External Report Repository Access actors）。在IHE的模型中，报告创建执行者发送一个类似于DICOM S/R对象的放射诊断到报告管理系统。报告管理系统审查报告的支持版本和报告的规定（如是否经过审核）。任何时候报告管理系统都可以送一个报告到报告库，然后报告管理系统可以将这份报告（如一份初步的报告），根据读取放射科信息集成模式的规定用于查询和读取。最小限度，报告管理系统发送一个已经审核的报告到报告库。报告库为DICOM S/R报告提供永久存储，并对医院的任一报告阅读者的报告查询和读取作出响应。外部报告库读取提供同样的查询和读取功能，但必须有一个类似网关的设置，从其他的信息系统进入采用DICOM S/R的IHE模型来传输外部的报告。 读取放射科信息集成模式对使用图像显示执行者查询和读取图像及表达情况也有特定的详述。因而模式在RIS之间提供了一个紧密的连接，可以对IHE模型结构作转换处理，和legacy系统，可以提供给用户读取放射科信息，重要的报告，图像以及表达情况。关键图像的标注 关键图像标注集成模式所表述的是技师、放射科医生等在执行放射学的操作中对图像的标注，如在图像上作重要和附注的标记。而目前是应用小纸条，特别是黄色的即时帖，结果得到的有关放射科操作既没有在形式上和最终的报告上反映，也没有真正的病人医学纪录部分的管理。这个集成模式采用新的DICOM对象，关键对象选择文件（DICOM(附录)59）。图像创建的用户和获取成像设备的执行者可以建立这些对象并将它们发送到图像管理系统和图像存档，并将操作部分存储。这样图像显示执行者可以提供给最终的用户读取这些对象。这个模式定义的重要点包括了：一个关键图像标注可以与多幅图像有关；多个关键图像标注可以与单幅图像有关；关键图像标注可以参考特定的表达情况，保证标注纪录的明显特征，并能方便地读取标注。 这个关键图像标注机制可以应用于多种目的，技师，护士等可以在整个操作中应用图像标注作为文档附录。这些内容可以是临床的（如病人的反应），技术的（如操作权限失败）或与质量控制有关的（如，“这个图像伪影是由于病人的移动和呼吸”）。放射科医生也可以应用关键图像标注机制给临床医生快速标明图像所含的重要发现。同样，放射科医生可以在图像上标上含有教学内容或其他技术问题所需要的文档。简单图像和数字报告 简单图像和数字报告集成模式阐述放射科的诊断报告工作流程。诊断报告是复杂的，与DICOM结构化报告标准的复杂性有关。也有许多目前仍在IHE范围之外的报告问题。IHE定义了一个基于DICOM S/R子集的集成模式，允许创建，传输，存储和显示报告。简单图像和数字报告集成模式可以适合许多常规的报告需要。未来的IHE将进一步完善报告模式。 简单图像和数字报告的IHE模型是基于DICOM的模板定义，如DICOM内容映射资源（DICOM附录 53）。模板的特定文本结构用于特定的用途，这就是目前情况下的IHE集成模式。这样做并非其他模板不能在报告中使用，只不过是一个特定的模板，即“基本的图像诊断报告模板”（TID 2000）应用在IHE的事务处理。这个模板和IHE模型规定一个简单图像和数字报告将有一个标题和含有一个或数个部分。每一个部分有一个标题和含有报告文本，度量，图像参考和条码（如诊断或病理码）。报告文本和条码可以作为文本用于图像参考和测量推断。因此模式看上去是“简单的”，但IHE的模型和集成模式管理报告却相当复杂。 以上介绍了报告创建、报告阅读、报告管理、报告库和外部报告库读取执行者的提交、查询和读取这些DICOM S/R报告。在IHE year 3，医疗机构的报告库是一个新的执行者，用来检验新的结构报告输出事务处理的内容，这样早期的医院信息系统也可以通过HL7的数据，接受这些简单图像和数字报告的真正文本（ASCII）版。此外，允许医疗机构有这样一个机制，将相关内容逐渐地过渡到IHE的体系中，并保持现有信息系统的功能。结论 我们已经描述了IHE的放射科工作流程模型和7个模式，并应用这个模型顺利地在放射科完成了复杂的操作。放射科医生应重视信息模型和工作流程。在一个片基的环境下，放射科医生通过培训和经验充分了解病人的诊断要求，并提供了正确，高质量的放射学图像和诊断。在一个发展中的放射学电子范例中，放射科医生现在必须了解，围绕着他们的是一个高层次，新的信息模型和工作流程，甚至不接触病人。不管从降低错误的机会还是增加效率，都必须真正地认识到，信息系统都将集成，目前所做的只是一个大系统中的一部分工作。 致谢：感谢GE 医疗系统的Charles Parisot和Christopher Lindop，感谢旧金山加州大学的David Avrin博士提供的有关成组操作表达集成模式的章节。这些工作将被推荐在2001年加州圣地亚哥的SPIE医学影像会议。参 考 文 献1. Radiological Society of North America/Healthcare Information and Management System Society. IHE technical framework, Year 3, version 4.6. Oak Brook, III: RSNA March 2001.2. Health Level Seven. Application protocol of electronic data exchange in healthcare environments,2.4. Ann Arbor, Mich: HL7,October 2000.3. National Electrical Manufacturers Association. Digital Imaging and Communications in Medicine(DICOM). Rosslyn,Va:NEMA, 1996; PS31-1996-3.13-1996.4. National Electrical Manufacturers Association. Digital Imaging and Communications in Medicine(DICOM). Supplement 23/ Rosslyn,Va:NEMA, 2000.5. Clunie DA. DICOM Structured reporting. Bangor, PA: PixlMed, 2000.第三部分：IHE能为我们做什么？David S. Channin, MD Charles Parisot Vishal Wanchoo Andrei LeontievEliot L. Siegel, MD（钟国康译） IHE与医学信息系统的用户和厂商共同促进信息的集成。在医疗服务过程中的每个医务工作者可以为病人带来专业、高效和节省费用的优质服务。医疗机构的相关人员对IHE的重要性和IHE在医疗服务中所起作用的视角稍有不同。 本文将阐述这8种不同的视角。读者请参考本基本教程系列中的第二部分，以便获得这些集成模式的详细论述。医疗机构的非放射学部门和厂商读者也可以了解用户类似的观点，在他们的范围内寻找相关的问题。科室主任 放射科主任的职责是为病人提供一个及时、可靠的高质量服务，在工作中为临床提供及时的诊断。必须分析、优化科室工作流程和整体工作能力，负责为科室的发展方向规划远景。选择、获取并集成医学成像设备和信息系统是放射科主任工作的一部分。 1989年，美国某一医院放射科所做的工作流程分析发现，一个住院病人的常规胸片检查需要59个步骤，并需要12个工作人员的参与。没有集成医疗领域内多种信息系统和影像设备，单独应用计算机带来的变化，几乎没有减少工作步骤和每一步骤的时间。在过去的10年中，该放射科多次重新设计了工作流，并使用DICOM和HL7进行通讯。这些努力将工作流程减少到了10个步骤以下，并同时加快了科室的周转时间。过去这些接口价格贵，速度慢，并且不可靠。而今天，通过运用IHE集成模式，大部分工作流程得到了改善。 不轻信厂商的承诺，一般厂商都会承诺新的成像设备或者信息系统是即插即用的，并可以通过DICOM和HL7的无缝连接到已有的系统当中。但实际在交付时，会在主要的用户兼容性要求等方面出现问题。这些问题覆盖了很大的范围：需要提供额外的手工流程，围绕问题的一些临时工作，不能尽快地掌握新成像设备技术，以及额外超出预算的费用。这一切都是为了尝试提供系统厂商曾经承诺的完整功能。这些不同的接口增加了系统的复杂性，也增加了成像设备或系统在软件升级时的停机时间。 科室主任有条件地从最好的类型中选择产品设备非常重要。不能从单一的或者很少的厂商中去选择！如果厂商的系统恰巧有一个这样的用户，或厂商已经证实可以和已有的系统集成。采用IHE集成模式概念，购买自己想要的设备而不是不得已而为之。不要相信信息技术人员推荐的HIS厂商的RIS或者PACS系统，宁可信赖对IHE集成模式的一致性声明，这样的选择就很容易与医院系统的无缝集成。今天仍然缺乏受过训练的放射学人员。必须为科室的管理员、技师和放射专家提供优化的工作流程，足够的工具，使他们在最小的阻力下高效工作。IHE的进展和乐观前景的影响是深远的。科室管理员 科室管理员的职责是为病人和临床医生提供最出色的服务，使他们能高效地工作。此外，还必须在制作预算、降低费用、减少工作流程步骤和大量的技术工作上多做努力。管理员需要解决的问题是：昂贵的影像设备闲置的同时大批门诊病人等待着检查。技师从一个信息系统转换到另外一个信息系统才能完成常规工作。每个技师、每台成像设备、每一个检查的无序操作。信息系统增加了工作流程步骤。 管理员的理想状态应该是在系统中病人安静和高效地进行检查。 在无胶片的环境中，检查按照协议执行，技师准确操作，影像正确和永久的保存在PACS系统中，可以在工作站上随时读取，必要时随时读取胶片。 临床医生能从正在使用的信息系统中获得放射学信息图像和报告。当临床医生获取期望的影像信息的时候，按照正确的方式显示。尽管信息系统的投资回报不仅是在胶片的减少上，但还要尽量减少胶片，减少对放射信息的需求管理的费用。授权的用户应该能从系统中直接查询和读取病人所需的信息。 希望技师减少差错，差错不仅对病人造成危害，而且修正需占用紧张的人力，提高了成本。在使用胶片的时代，影像设备是信息的孤岛，一个更改的标签或者一支钢笔就可以纠正错误。现在影像设备和RIS、PACS，以及其他信息系统交织在一起，一个设备的错误通过网络很容易在其他信息系统中产生重大的影响。 信息系统的投资回报是改善工作效率，而费用的降低是不可知的，也不是从减少胶片获得的。IHE的初衷就是鼓励这种效率的改善。放射科技师 技师的职责是为病人提供高质量的放射学检查。病人不仅能舒适地检查，而且能减少等待的时间，尽快穿越整个科室的流程。 技师应该知道如何使用设备进行检查，如何处理可能遇到的复杂情况，了解什么时候应该去为解决问题寻求帮助。随着科室不断增添各种信息系统，技师就必须学会如何使用这些系统。每种信息系统都有关于放射流程中的不同过程和步骤，每种系统都有不同的处理信息和修正错误的方法。在既定的多种流程中或者意外处理中想象下一步该如何操作变得越来越复杂。 技师在工作流程中常有不必要的重复操作。如技师拍片或图像发送到PACS时，需要对图像放大、翻转和窗宽窗位的调节，并会反复地重复这些步骤。此外，技师所做的图像处理，其他信息系统的用户还必须重复这些工作。完善的信息系统应避免作对方重复过的工作。 一些医院虽处在接近无胶片的环境中，但仍需要产生和处理大量的纸。用纸的形式获得医嘱，获得电子医嘱的打印文档，获得检查要求和条件，获得流程表格，获得质量控制表格，病人的历史资料表格等等。并且有手工记载的日志和记录检查条件的工作簿。并将意见和问题写在纸上。此外，还必须在电话上询问检查要求，将普通的要求个性化，手工安排门诊和住院病人进入系统当中。甚至还需花费时间向本科医生解释，以上种种降低了工作效率。 技师在成像设备完成检查后，必须确认图像被保存在PACS系统中，并按调整后的状态被读取。并对处理过的图像表现负责。 技师发送图像等信息到PACS，用户可以从PACS中查询和读取这些信息。将图像发送到各种三维处理工作站，外科或者研究用工作站不是技师的工作。 IHE的努力将引导信息系统更好地帮助技师和成像设备完成这些工作。放射学医生 放射科医生的职责是为病人和临床提供高质量的服务。常规地使用一些科室信息系统，包括RIS和PACS。如在某医疗机构中，每年完成的25万个获取、存储、传递和诊断步骤中的95%来自PACS。放射科医生大部分临床工作时间是在一个或数个终端前，还使用少量其他终端或者个人电脑来获取科室以外其他信息系统的资料。使用RIS编辑和签发诊断报告。确认从财务系统发送到工作使用系统中的费用信息。虽然系统足以保证工作正常进行，但希望系统能更完善，改善工作流程中的相关操作，提高工作效率。 考虑以下常规的预定工作流程。当一个技师作完一个检查后，他将发送通知单。这些通知单通常是订在一起的一叠纸，被放置在文件格的众多文件上。虽然是无胶片化，但还未到无纸化。目前无法用电子文档的方式标注病例。放射科医生希望通过电子文档的方式记录那些现在写在页边的各种描述。并希望其他医生也能标注图像。 在常规的工作流程中，放射科医生用几分钟的时间在文件堆中查找通知单，然后回到PACS系统。通过打印在通知单上的号码来确定需要诊断的病例。有时，检查可能被标示为“不明确的”，因为从成像设备获得的图像信息和从RIS系统获得的检查信息不能匹配。这经常发生在急诊外伤等情况下，也可能出现在医院管理、清算和传输系统出现故障的时候。此时就必须等待RIS的管理员手工输入检查请求信息，等PACS管理员手工合并图像信息和这些到达PACS系统的检查请求信息。这不仅延迟了对病人的诊断，而且临床医生不能及时获得影像。 因为依赖纸张的通知单，所以想在专家之间高效的分配任务非常困难。放射科医生被困于纸张的通知单上。放射科医生必须去接近技师，以便准确了解做了什么检查，为什么这样做和什么时候做的。计划和细化那些需要处理的投照条件是非常低效的。放射科医生和同事经常为计划和细化检查条件而相互干扰。 在常规的工作流程中，有时PACS的图像目录是空白的。如，CT腹部的图像被存储到胸部的图像那里，因为这些图像是在一次成像过程中获得的。放射科医生一般可以找到正确的图像，但却延迟了正常的工作。 过去，技师在成像设备工作站上调整图像后拍片。现在，即便他们为偶尔需要的硬拷贝调整图像，也无法在PACS系统中重现，在诊断时就必须重新处理。这种重复工作，再次降低了放射科医生和技师的工作效率。 不用胶片诊断病人，放射科医生在科室发送信息前无法看到影像。因此，放射科医生还要关心发送的影像质量。 此外，临床医生必须重新处理图像以便获得正确的信息。图像从技术上也许作了正确的标记，但不是按照常规显示的。如经常发现图像要水平或者垂直翻转。但这些处理的结果没有从成像设备发送到PACS中，需要在PACS中重新处理。这种处理必须非常快，临床医生可能注意到这些图像不是按照预期的方式显示的，即便是经过正确标注的图像。也可能导致病人灾难性的结果。 放射科医生对重要的图像做快速定位和标记对临床医生是非常重要的。放射科医生还需要更方便的报告工具。需要有记录测量和标注，并且将记录测量和标注集成到报告放射学病灶的统一模式。对放射科医生而言，在IHE框架下的解决方案具体实施的还不够快。期待着这些方案在系统和每天的工作中能尽快地付诸实施。临床医生 临床医生的职责是为病人提供高质量的医疗服务和满足越来越多的病人的需要。需要在这样一个不断变化的医疗环境中完成这些工作：不断增加的官僚主义、不断增加的管理性事务、不断减少的回报和越来越多的信息系统。这些信息系统的目的是为了提高工作效率。但有时适得其反，这些系统增加了工作流程，降低了工作效率。临床医生花太多的时间寻找和收集这些信息，限制了临床医生将有限的时间用在消化获得的信息和放在病人