消化系常见病接诊处理指南.doc

消化系常见病接诊处理指南消化系常见病接诊处理指南 征求意见稿征求意见稿 福建医科大学附属第一医院消化内科福建医科大学附属第一医院消化内科 2004 2 14 编写说明编写说明 编写本指南的目的是为一线医师接诊患者提供参考 主要面对具有初步临 床实践经验的住院医师 编写体例因此与常见专业文献有所不同 各章节一般 分为 4 个部分 第 1 部分为与疾病相关的诊断标准 常用术语 病情和疗效的 评价方法以及部分相关知识 在接诊患者之前应有所了解 第 2 部分为接诊患 者后处理医嘱的指导意见 第 3 部分介绍了病史书写的注意事项以及进行拟诊 讨论和鉴别诊断的策略 第 4 部分介绍了诊治过程及后期可能出现的一些特殊 情况的处理 如内科治疗不满意的情况下接受外科治疗的指征等 中华医学会消化分会新近形成的部分疾病诊治共识为本指南相关章节的主 要参考 其他参考资料包括徐克成 江石湖主编的 消化病现代治疗 2001 王吉耀主编的七年制规划教材 内科学 2002 Taylor MB 主编和潘国宗主译 的 胃肠急症学 2000 和邱德凯主编的 慢性肝病临床并发症 2001 以及 2000 年至 2003 年中华医学会 中华系列杂志 中国实用医学系列杂志 国外医学消化分册 胃肠病学杂志 胃肠病学与肝病学杂志 和 医师 进修杂志 的部分相关文献 其中有少部分内容并不紧贴临床应用 但可能有 助于了解用于科研的分型标准 有利于总结性研究时病例收集的规范化 故也 予收录 本指南不作为各类专业考试的指导或诊治的法律依据 本稿为征求意见稿 尚有部分常见疾病的接诊指南未完成 缩略语的应用 尚不规范 各章节内容编排亦欠统一 部分参考资料的内容根据本省实际情况 进行了少量删改 部分药物尚未根据本科具体情况列出具体的品名和用法 对 本指南的各种补充及不当之处请直接于本稿上修改 如纸面不敷请记录于文后 的 修改意见 页 庄则豪 2004 2 14 1 目录目录 一一胃食管反流病接诊处理指南胃食管反流病接诊处理指南 1 I常用知识常用知识 1 I 1诊断术语 1 I 2诊断标准 1 I 3BARRETT食管 2 I 4HP与 GERD 2 I 5疗效标准 2 II医嘱处理医嘱处理 3 II 1器械检查 3 II 2一般处理 3 II 3体位疗法 3 II 4药物治疗 3 III病历书写要点病历书写要点 3 III 1临床表现特点 3 III 2拟诊讨论策略 3 IV长期维持与外科治疗长期维持与外科治疗 4 IV 1长期维持 4 IV 2手术治疗 4 二二慢性胃炎接诊处理指南慢性胃炎接诊处理指南 5 I常用知识常用知识 5 I 1有关 HP的观点 5 I 2病理诊断标准和分类 5 I 3H PYLORI相关性胃炎 7 I 4HP感染的诊断 7 I 5根除 HP 疗效判断 7 I 6根除 H PYLORI指征 7 II医嘱处理医嘱处理 8 II 1一般检查 8 II 2内镜检查 8 II 3抗 HP治疗 8 II 4抑酸或抗酸治疗 8 II 5增强胃粘膜防御能力 8 II 6动力促进剂 8 II 7抗抑郁药和镇静药 8 III病历书写要点病历书写要点 8 III 1本病特点 8 2 III 2拟诊讨论策略 9 IV悉尼分类的胃镜诊断悉尼分类的胃镜诊断 9 三三肠易激综合征接诊处理指南肠易激综合征接诊处理指南 10 I常用知识常用知识 10 I 1当前对发病机制的认识 10 I 2诊断标准 10 I 3分型 10 I 4报警症状和体征 10 I 5处理原则 11 II医嘱处理医嘱处理 11 II 1一般检查 11 II 2器械检查 11 II 3一般处理 11 II 4药物治疗 11 III病历书写要点病历书写要点 12 III 1本病特点 12 III 2体检特点 12 III 3诊断程序 12 IV随访随访 13 四四克罗恩病接诊处理指南克罗恩病接诊处理指南 14 I常用知识常用知识 14 I 1诊断标准 14 I 2标准诊断格式 15 I 3疗效标准 16 I 4临床表现分型 16 I 5处理原则 16 II医嘱处理医嘱处理 16 II 1一般检查 16 II 2器械检查 16 II 3一般处理 16 II 4临床监护 16 II 5药物治疗 16 III病历书写要点病历书写要点 17 III 1本病特点 17 III 2鉴别诊断 17 IV外科治疗外科治疗 19 IV 1手术治疗 19 3 IV 2狭窄成形术 19 五五溃疡性结肠炎接诊处理指南溃疡性结肠炎接诊处理指南 20 I常用知识常用知识 20 I 1当前对发病机制的共识 20 I 2诊断标准 20 I 3标准诊断格式 21 I 4疗效标准 21 I 5处理原则 21 II医嘱处理医嘱处理 22 II 1一般检查 22 II 2器械检查 22 II 3一般处理 22 II 4临床监护 22 II 5药物治疗 22 III病历书写要点病历书写要点 23 III 1本病特点 23 III 2鉴别诊断 23 IV随访与外科治疗随访与外科治疗 25 IV 1手术治疗 25 IV 2随访 25 六六腹泻接诊处理指南腹泻接诊处理指南 26 I常用知识常用知识 26 I 1腹泻的病因分类 26 I 2腹泻发病学分类及特点 26 I 3腹泻的定位诊断 26 I 4急性腹泻的病情分类 27 I 5临床诊断用词 27 I 6标准临床诊断书写格式 27 I 7腹泻病疗效判断标准 27 I 8旅行者腹泻 27 II医嘱处理医嘱处理 28 II 1一般检查 28 II 2甲状腺功能检查 28 II 3结肠镜检查 28 II 4影像学检查 28 II 5饮食处理 28 II 6临床监护 28 II 7补液 28 II 8止泻 28 4 II 9抗生素的使用 28 II 10微生态疗法 29 II 11肠粘膜保护剂 29 II 12抗炎药治疗 29 II 13生长抑素类 29 III病历书写要点病历书写要点 29 III 1一般资料 29 III 2发病特点 29 III 3粪便性状 29 III 4症状特点 30 III 5体征特点 30 III 6拟诊讨论策略 30 IV特殊情况的诊疗措施特殊情况的诊疗措施 30 IV 1小肠粘膜活检 30 IV 2吸收功能检查 30 IV 3其他少见的情况 30 V参考文献参考文献 30 七七肝硬化腹水接诊处理指南肝硬化腹水接诊处理指南 32 I常用知识常用知识 32 I 1自发性细菌性腹膜炎 32 I 2难治性腹水 32 I 3顽固性腹水 32 I 4张力性腹水 32 I 5肝性胸水 32 I 6血性腹水 32 I 7CHILD PUGH分级标准 33 II医嘱处理医嘱处理 33 II 1一般检查 33 II 2器械检查 33 II 3诊断性腹水穿吸 33 II 4治疗程序 34 II 5一般处理 34 II 6临床监护 34 II 7改善肝功能 34 II 8利尿剂 34 II 9抗门静脉高压治疗与腹水 34 II 10治疗性大量腹穿放液 35 II 11SBP 的经验性抗菌治疗 35 II 12SBP 的药物预防 35 III病历书写要点病历书写要点 35 5 III 1常见病因 35 III 2症状特点 35 III 3体征特点 35 III 4拟诊讨论策略 35 IV肝硬化腹水的外科治疗肝硬化腹水的外科治疗 36 IV 1肝移植 36 IV 2经颈静脉肝内门体分流 36 IV 3腹腔 静脉分流术 36 八八肝肾综合征接诊处理指南肝肾综合征接诊处理指南 37 I常用知识常用知识 37 I 1肝肾综合征 37 I 2国际腹水研究会诊断标准 37 I 3国际腹水研究会鉴别诊断意见 37 I 4HRS 的可能成因 37 I 5临床分型 38 II医嘱处理医嘱处理 38 II 1一般检查 38 II 2器械检查 38 II 3一般处理 38 II 4临床监护 38 II 5改善肝功能 38 II 6调节水电解质平衡 38 II 7血管活性药物 38 II 8透析 39 III病历书写要点病历书写要点 39 III 1本病特点 39 III 2体征特点 39 III 3拟诊讨论策略 39 IV外科治疗及其他治疗外科治疗及其他治疗 39 IV 1肝移植 39 IV 2经颈静脉肝内门体分流 40 IV 3浸浴治疗 40 IV 4腰交感神经节封闭 40 V参考文献参考文献 40 九九肝性脑病接诊处理指南肝性脑病接诊处理指南 41 I常用知识常用知识 41 I 1肝性脑病的分类 41 I 2脑氨的去除 41 6 I 3HE 的可能发病机制 41 I 4扑翼样震颤 42 I 5肝性口臭 42 II医嘱处理医嘱处理 42 II 1一般检查 42 II 2器械检查 42 II 3心理智能检测 42 II 4一般处理 42 II 5镇静与睡眠 43 II 6清除肠道含氮物质 43 II 7以不吸收双糖降低结肠PH 值 43 II 8调节肠道菌群 43 II 9抗幽门螺杆菌 43 II 10抗生素 43 II 11降氨药物 43 II 12支链氨基酸 43 II 13苯二氮卓受体拮抗剂 44 II 14改善脑水肿 44 II 15改善肝功能 44 III病历书写要点病历书写要点 44 III 1易患因素 44 III 2临床分期 44 III 3临床症状性 HE 的特点 44 III 4拟诊讨论策略 44 IV其他治疗手段其他治疗手段 45 IV 1人工肝 45 IV 2肝移植 45 IV 3门体分流栓塞术 45 十十急性胰腺炎接诊处理指南急性胰腺炎接诊处理指南 46 I常用知识常用知识 46 I 1非影像临床分型标准 RANSON S标准 46 I 2临床诊断用词 46 I 3标准临床诊断书写格式 46 I 4其他术语 46 II医嘱处理医嘱处理 47 II 1一般检查 47 II 2影像学检查 47 II 3饮食处理 47 II 4临床监护 47 II 5镇痛 47 7 II 6营养支持及肠道衰竭的防治 48 II 7抑制胰腺外分泌和胰酶活性 48 II 8抗生素 48 II 9血管活性药物 49 III病历书写要点病历书写要点 49 III 1常见病因 49 III 2症状特点 49 III 3体征特点 49 III 4鉴别诊断策略 49 IV特殊情况的治疗措施特殊情况的治疗措施 50 IV 1急性胰腺炎 胆源性 的内镜治疗 50 IV 2手术治疗指征 50 IV 3并发症处理原则 50 十一十一肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南 51 I常用知识常用知识 51 I 1胃肠道结核的好发部位 51 I 2肠结核的病理分型 51 I 3结核性腹膜炎的病理分型 51 I 4提示肠结核或结核性腹膜炎的临床表现 51 I 5结核的确诊条件 51 II医嘱处理医嘱处理 51 II 1一般检查 51 II 2病原菌诊断 52 II 3腹水检查 52 II 4器械检查 52 II 5一般处理 52 II 6药物治疗 52 III病历书写要点病历书写要点 53 III 1本病特点 53 III 2症状特点 53 III 3体征特点 54 III 4鉴别诊断 54 IV外科手术的相关问题外科手术的相关问题 54 十二十二急性上消化道出血接诊处理指南急性上消化道出血接诊处理指南 55 I常用知识常用知识 55 I 1失血量的临床评估 55 I 2低血容量休克的判断及补液 英国胃肠病学会推荐 55 I 3英国胃肠病学会推荐的部分术语 55 8 I 4ROCKALL再出血和死亡危险性评分系统 56 I 5有关出血临床评估的注意事项 56 I 6紧急输血指征 56 I 7急性消化道出血的血制品选择 56 I 8上消化道出血的共同处理原则 57 II医嘱处理医嘱处理 57 II 1饮食处理 57 II 2一般检查 57 II 3内镜检查 57 II 4抑制胃酸药物 57 II 5洗胃止血 58 II 6生长抑素 58 II 7三腔二囊管 58 II 8氨甲环酸 58 II 9血管加压素 58 III病历书写要点病历书写要点 58 III 1部分少见疾病或特殊体征 58 III 2部分特殊病史特点 58 III 3拟诊讨论策略 58 IV外科治疗的时机与内镜治疗外科治疗的时机与内镜治疗 60 IV 1主要手术适应证 60 IV 2次要或相对手术适应证 60 IV 3连续非手术治疗控制出血的适应证 60 IV 4内镜止血指征 60 IV 5内镜止血分类 60 十三十三脂肪肝接诊处理指南脂肪肝接诊处理指南 61 I常用知识常用知识 61 I 1定义 61 I 2NASH 的临床诊断标准 61 I 3NASH 的临床分型诊断 61 I 4NASH 的 BRUNT分级与分期 1999 62 I 5目前对脂肪肝发病机制的认识 62 I 6饮酒与脂肪肝分型 63 I 7NAFLD 的高危人群 63 I 8PGA 指数 63 I 9脂肪肝的诊断步骤 63 I 10NAFLD 的诊断条件 64 II医嘱处理医嘱处理 64 II 1一般检查 64 II 2影像学检查 64 9 II 3肝组织穿刺活检 65 II 4非药物治疗 65 II 5药物治疗 65 III病历书写要点病历书写要点 66 III 1本病特点 66 III 2拟诊讨论策略 66 IV脂肪肝的预后脂肪肝的预后 66 V参考文献参考文献 66 十四十四胆道感染的内科接诊处理指南胆道感染的内科接诊处理指南 68 I常用知识常用知识 68 I 1命名与定义 68 I 2症状性胆囊结石 68 I 3目前对胆结石成因的认识 68 I 4低蛋白饮食与胆红素结石 68 II医嘱处理医嘱处理 69 II 1一般检查 69 II 2器械检查 69 II 3急性胆囊炎的内科治疗指征 69 II 4一般处理 69 II 5增进胆汁排泌 69 II 6消除胆绞痛 69 II 7高胆汁浓度的抗菌素 69 II 8溶石药物治疗 70 II 9体外震波碎石的选择 70 III病历书写要点病历书写要点 70 III 1症状特点 70 III 2体征特点 70 III 3鉴别诊断 70 IV外科手术的相关问题外科手术的相关问题 71 IV 1急性胆囊炎的手术指征 71 IV 2胆囊息肉样变的恶变征象 71 IV 3胆囊息肉样病变的处理原则 71 1 一一 胃食管反流病接诊处理指南胃食管反流病接诊处理指南 I 常用知识常用知识 I 1诊断术语诊断术语 胃内容物 包括十二指肠液 反流入食管产生症状或并发症时 称为胃食 管反流病 gastroesophageal reflux disease GERD 酸 碱 反流导致的食管粘膜 破损称为反流性食管炎 reflux esophagitis RE 消化内镜检查是RE的主要诊断 方法 广义的GERD包括食管粘膜有破损或无破损 因此 可分为内镜阳性 GERD和内镜阴性GERD 内镜检查发现食管粘膜有破损者为RE I 2诊断标准诊断标准 有典型的GERD症状 如明显烧心 反酸 胸骨后灼痛等 无报警症状者 需具备下列RE的证据 I 2 1 RE 的内镜诊断与分级 分级内镜下表现积分 0正常 可有组织学改变 0 呈点状或条状发红 糜烂 无融合现象1 有条状发红 糜烂 并有融合 但非全周性2 病变广泛 发红 糜烂融合呈全周性 或溃疡3 I 2 2 RE 的病理分级 分级 病变 轻度中度重度 鳞状上皮增生 粘膜固有层乳头延伸 上皮细胞层内炎症细胞浸润 粘膜糜烂 溃疡形成 Barrett 食管改变 I 2 3 基本病理改变 2 食管鳞状上皮增生 包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸 粘膜固有层乳 头向表面延伸 达上皮层厚度的2 3 浅层毛细血管扩张 充血和 或 出血 上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润 粘膜糜烂或溃疡形成 炎症细胞浸润 肉芽组织形成和 或 纤维化 齿状线RE可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生或 纤维母细胞和血管内皮细胞增生 伴一定程度的细胞异型性 应防止误诊为癌 或肉瘤 I 2 4 GERD 及 RE 的临床分级 以食管粘膜的内镜下表现作为判断RE级别的依据 内镜下食管粘膜0级为 正常 级为轻度RE 级为中度RE 级为重度RE 其中0 级为轻度 GERD I 2 5 GERD 的动力诊断依据 根据24h食管 pH监测的有关参数测算酸反流计分 15分为阳性 15 50 分为轻度GERD 51 100分为中度GERD 100分为重度GERD 碱反流可用 24h胆汁监测仪 Bilitec 2000 测定 I 2 6 质子泵抑制剂 PPI 试验 使用奥美拉唑 商品名 洛赛克 20 mg bid 共7天 如患者症状消失或显 著好转 提示为明显的酸相关性疾病 在除外消化性溃疡等疾病后 应考虑RE 的诊断 I 3Barrett 食管食管 食管粘膜受反流物慢性刺激 食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘 膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替 在其上发生溃疡时称Barrett溃疡 是食 管腺癌的主要癌前病变 I 4Hp 与与 GERD HP与GERD的关系尚不肯定 常规治疗疗效不好者可根除HP 根除HP与多 数GERD发生无关 一般不加重已存在的GERD 研究表明 胃窦为主的HP相 关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化 但胃体为主的HP相关性胃炎胃酸分泌减 少 根除HP后胃酸可恢复正常 胃粘膜炎症消退 胃体为主的HP相关性胃炎根 除HP治疗后 发生GERD的危险性有可能会增加 HP阳性的GERD病人长期服 用PPI可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩 从而可能增加胃癌发生的危险性 因 而对GERD患者可予根除HP治疗 I 5疗效标准疗效标准 按内镜复查的积分判断疗效 内镜积分为0分者为痊愈 内镜积分减少2分 者为显效 积分减少1分者为有效 积分无变化或增加1分以上者为无效 3 II医嘱处理医嘱处理 II 1器械检查器械检查 II 1 1 胃镜 重要诊断手段 II 1 2 其他检查 X线吞钡可以发现是否合并食管裂孔疝 贲门失弛缓症及食管肿瘤 24h食 管pH监测可了解胸痛与酸反流的关系 检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力 药 食管测压检查可了解LES功能状态 但特异性差 II 2一般处理一般处理 戒烟酒 低脂 低糖饮食 避免饱食 睡前3小时勿进食 避免诱发反流和 引起食管粘膜损害的药物 如抗胆碱能药 苯二氮卓类 NSAIDs 阿片类 三 环类等 改变生活方式和饮食习惯可以单独作为轻症患者的治疗措施 II 3体位疗法体位疗法 餐后保持直立位 避免持重物或弯腰拾物 如必须弯腰时应先曲膝 保持躯干 直立 避免向前弯而引起的反流 睡眠时应抬高床头 上身抬高 45 度 为防止 身体下滑 床尾也可抬高 12 25cm II 4药物治疗药物治疗 PPI口服 如奥美拉唑20mg bid 疗程8周 维持量每日10 20mg 至少6个 月 H2受体阻制剂 H2RA 如西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 促动力 药 西沙必利10mg tid或qd 并维持治疗 根据临床分级 轻度GERD及RE可单独选用PPI 促动力药或H2RA 中度 GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促动力药联用 重度GERD及RE宜加大PPI口服 剂量 或PPI与促动力药联用 III病历书写要点病历书写要点 III 1临床表现特点临床表现特点 反流症状 反酸 反食 嗳气 餐后 特别是饱餐后 平卧或躯体前屈时 易出现 口腔有酸苦味 反酸伴烧心为典型症状 反流物刺激食管症状 烧心 可似心绞痛 吞咽痛或吞咽困难非进行性加重 食管动力异常时进流质食物也 会出现 食管外表现 咳嗽 哮喘 无季节性 常有阵发性 夜间咳嗽及气喘 咽喉炎 吸入性肺炎 并发症 上消化道出血 食管狭窄及Barrett食管 III 2拟诊讨论策略拟诊讨论策略 与心绞痛 哮喘及咽喉炎等鉴别 对有无报警症状进行分析 4 IV长期维持与外科治疗长期维持与外科治疗 IV 1长期维持长期维持 GERD慢性且易复发 不维持治疗1年复发率可高达96 可采用前述治疗 药物半量维持 间断服药 周末服药或症状自我控制疗法 IV 2手术治疗手术治疗 内科治疗无效者可考虑手术抗反流 食管炎伴严重食管裂孔疝 伴发严重 的食管外并发症 如吸入性肺炎 反复发作且难以控制的哮喘 喉炎或咽炎 严重复发性GERD伴发重度食管炎 有反复出血 溃疡不愈合 食管狭窄 出 血或穿孔 Barrett食管疑有恶变倾向 5 二二 慢性胃炎接诊处理指南慢性胃炎接诊处理指南 I 常用知识常用知识 I 1有关有关 Hp 的观点的观点 HP是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子 并与胃癌的发生有关 是胃 粘膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤重要的致病因素 HP与NSAID是消化性溃 疡发生的两个重要独立危险因素 单纯根除HP本身不足以预防NSAID溃疡 初 次使用NSAID前根除HP可降低NSAID溃疡的发生率 使用NSAID过程中根除 HP不能加速NSAID溃疡的愈合 I 2病理诊断标准病理诊断标准和分类和分类 I 2 1 活检取材 用于研究时胃窦2块取自距幽门2 3 cm处的大弯和小弯 胃体2块取自距贲 门8cm处的大弯和小弯 约距胃角近侧4cm 胃角1块 对可能或肯定存在的 病灶要另取标本 标本要足够大 达到粘膜肌层 用于临床时取胃窦小弯1块 和大弯1块 及胃体小弯1块 不同部位的标本须分开装瓶 须向病理科提供取 材部位 内镜所见和简要病史 I 2 2 特殊染色 对炎症明显而HE染色片上未见H pylori的标本 要作特殊染色仔细寻找 可用较简便的Giemsa染色或Warthin Starry染色 肠化必要时可作AB PAS和 HID AB染色 I 2 3 组织学分级标准 有5种形态学变量要分级 H pylori 慢性炎症 活动性 萎缩和肠化 分成无 轻度 中度和重度4级 或0 分级方法用下列标准或 和悉尼系统直观模拟评分法并用 I 2 3 1 H pylori 观察胃粘膜粘液层 表面上皮 小凹上皮和腺管上皮表面的H pylori 无 特殊染色片上未见H pylori 轻度 偶见或小于标本全长1 3有少数H pylori 中 度 H pylori分布超过标本全长1 3而未达2 3或连续性 薄而稀疏地存在于上皮 表面 重度 H pylori成堆存在 基本分布于标本全长 肠化粘膜表面通常无 H pylori定植 故标本全长中要扣除肠化区 I 2 3 2 活动性 慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润 轻度 粘膜固有层有少数中性粒细胞 浸润 中度 中性粒细胞较多存在于粘膜层 可见于表面上皮细胞 小凹上皮 细胞或腺管上皮间 重度 中性粒细胞较密集 或除中度所见外还可见小凹脓 肿 I 2 3 3 慢性炎症 6 根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级 两可时以前者为主 正常 单个核细胞每高倍视野不超过5个 如数量略超过正常而内镜下无明显异常 病 理可诊断为无明显异常 轻度 慢性炎症细胞较少并局限于粘膜浅层 不超过 粘膜层的1 3 中度 慢性炎症细胞较密集 超过粘膜层的1 3 达到2 3 重度 慢性炎症细胞密集 占据粘膜全层 计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围 的淋巴细胞区 I 2 3 4 萎缩 指胃的固有腺体减少 幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代 胃 底 体 腺萎缩是指胃底 体 腺假幽门腺化生 肠化或腺体本身减少 轻度 固有腺体数减少不超过原有腺体的1 3 大部分腺体仍保留 中度 固有腺体数 减少超过1 3 但未超过2 3 残存腺体分布不规则 重度 固有腺体数减少超过 2 3 仅残留少数腺体 甚至完全消失 标本过浅未达粘膜肌层者不能诊断为萎 缩 要剔除 胃窦部少数淋巴滤泡不算萎缩 但胃体黏膜层出现淋巴滤泡要考 虑萎缩 I 2 3 5 肠化 肠化部分占腺体和表面上皮总面积1 3以下为轻度 1 3 2 3为中度 2 3以 上为重度 其他组织学特征 分非特异性和特异性两类 不需要分级 出现时 要注明 前者包括淋巴滤泡 小凹上皮增生 胰腺化生和假幽门腺化生等 后 者包括肉芽肿 集簇性嗜酸性粒细胞浸润 明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性 病原体等 假幽门腺化生是胃底腺萎缩的指标 判断时要核实取材部位 异型 增生要分轻度 中度和重度3级 I 2 4 病理诊断报告 诊断应包括部位特征和形态学变化程度 有病因可循的要报告病因 胃窦 和胃体都有炎症的慢性胃炎不再称全胃炎 称为慢性胃炎 但当胃窦和胃体炎 症程度相差两级或以上时 加上 为主 修饰词 例如 慢性 活动性 胃炎 胃 窦为主 慢性胃炎有许多同义词 统一使用慢性胃炎分类表左侧的名称 见 附表 胃炎类型胃炎类型病因病因胃炎同义词胃炎同义词 浅表性 非萎缩性 H pylori 其他因素 慢性胃窦炎 间质性 滤泡性 高分泌性 糜烂性 萎缩性萎缩性 自身免疫性自身免疫 A型胃炎 胃萎缩 弥漫胃体性 恶性贫血相关性 7 多灶萎缩性 H pylori 饮食因素 环 境因素 B型胃炎 化生性 弥漫胃窦萎 缩性 特殊型特殊型 化学性化学性刺激 胆汁性反应性 反流性 NSAIDs 其他因素 NSAID性 放射性射线损伤 淋巴细胞性 原发性 免疫反应性 麦 胶 药物性 H pylori 痘疹样 或疣状 胃炎 内镜下 乳糜泻相关性 非感染性Crohn病 肉芽肿性 结节病 Wegener肉芽肿 和其他 血管炎病 异物 性 原发性 孤立性肉芽肿 嗜酸细胞性食物过敏 其他过敏原 过敏性 其他感染性疾病 细菌 非H pylori 病 毒 霉菌 寄生虫 蜂窝织炎性 I 3H pylori 相关性胃炎相关性胃炎 证实有H pylori 现症感染 组织学 尿素酶 细菌培养 13C或14C 尿素呼 气试验任一项阳性 病理切片检查有慢性胃炎组织学改变者 可诊断为 H pylori 相关性慢性胃炎 但从严格意义上讲 诊断H pylori 相关性慢性胃炎 时 现症感染应以病理组织学检查发现H pylori 为依据 I 4Hp 感染的诊断感染的诊断 现症感染的诊断方法有细菌培养 组织学检查 Warthin Starry银染或改良 Giemsa染色 尿素呼气试验 快速尿素酶试验 粪便抗原检测 曾经感染的诊 断方法为血清HP抗体检查 任一项现症感染诊断方法阳性可临床诊断为HP阳性 科研诊断需细菌培养阳性或其他任两项阳性 血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查 I 5根除根除 HP 疗效判断疗效判断 可选用尿素呼气试验 粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验 复查应 在HP根除治疗结束至少4周后进行 内镜下活检最好同时取胃窦 胃体各一块 粘膜 8 I 6根除根除 H pylori 指征指征 成功根除H pylori 可使胃粘膜慢性活动性炎症得到明显改善 但改善消化 不良症状的作用有限 根除H pylori 治疗适用于下列H pylori 相关性慢性胃炎 患者 有明显异常 指胃粘膜糜烂 中 重度萎缩 中 重度肠化 不典型增生 的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴有糜烂性十二指肠炎者 消化不良症状 经常规治疗疗效差者 II医嘱处理医嘱处理 II 1一般检查一般检查 Hp 检测 14C UBT HPUT 血 CEA 检测 根据病情亦可考虑选择胃液分析 血清胃泌素 自身抗体及血清维生素 B12 检测等 II 2内镜检查内镜检查 II 3抗抗 Hp 治疗治疗 II 3 1 含铋方案 铋剂标准剂量加甲硝唑400mg 再加阿莫西林500mg 均bid 14 再加四环 素500mg 均bid 14 克拉霉素250mg 均bid 7 再加H2RA或PPI则为四联方案 甲硝唑400mg可用替硝唑500mg或呋喃唑酮100mg替代 II 3 2 含 PPI 方案 PPI标准剂量 或雷尼替丁枸橼酸铋400mg 加克拉霉素500mg及阿莫西林 1000mg 均bid 7 加阿莫西林1000mg及甲硝唑400mg 均bid 7 克拉霉素 250mg加甲硝唑400mg 均bid 7 甲硝唑400mg可用替硝唑500mg或呋喃唑酮 100mg替代 II 4抑酸或抗酸治疗抑酸或抗酸治疗 适用于胃粘膜糜烂或以烧心 反酸 上腹饥饿痛等症状为主者 可根据病 情或症状的严重程度 选用抗酸剂 H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 II 5增强胃粘膜防御能力增强胃粘膜防御能力 适用于胃粘膜糜烂 出血或症状明显者 药物包括兼有杀菌作用的胶体铋 兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝碳酸制剂和具粘膜保护作用的硫糖铝等 II 6动力促进剂动力促进剂 适用于以上腹饱胀 早饱等症状为主者 II 7抗抑郁药和镇静药抗抑郁药和镇静药 适用于睡眠差 有明显精神因素者 9 III病历书写要点病历书写要点 III 1本病特点本病特点 有症状者主要表现为非特异性的消化不良症状 如上腹不适 饱胀 钝痛 和烧灼痛 一般无明显节律性 进食后较重 也可有食欲不振 嗳气 返酸和 恶心等症状 症状与病理的严重程度无关 胃粘膜糜烂者可有上消化道出血 长期少量出血可引起缺铁性贫血 恶性贫血者常有疲劳 舌炎和轻微黄疸 一 般消化道症状较少 可有上腹轻压痛 III 2拟诊讨论策略拟诊讨论策略 分析有否特殊类型胃炎的发病因素 并与胃癌鉴别 IV悉尼分类的胃镜诊断悉尼分类的胃镜诊断 悉尼分类将胃炎的胃镜诊断分为7种 充血渗出性 平坦糜烂性 隆起糜烂 性 萎缩性 出血性 反流性和皱襞增生性 10 三三 肠易激综合征接诊处理指南肠易激综合征接诊处理指南 I 常用知识常用知识 I 1当前对发病机制的认识当前对发病机制的认识 肠易激综合征 irritable bowel syndrome IBS 是一种以腹痛或腹部不适伴 排便习惯改变为特征的功能性肠病 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 其病理生理学基础主要是原因未明的胃肠动力和内脏感知异常 心理社会因素 与发病有密切关系 易感者可在肠道急性感染后发病 肠道免疫系统异常及其 相应的脑 肠轴神经 内分泌调节功能失调与发病有关 I 2诊断标准诊断标准 I 2 1 主要标准 过去12个月至少累计有12周 不必是连续的 腹痛或腹部不适 并伴有如 下3项症状的2项 腹痛或腹部不适在排便后缓解 伴有排便次数的改变 伴有 粪便性状的改变 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 I 2 2 附加标准 以下症状不是诊断所必备 但属IBS常见症状 这些症状越多则越支持IBS 的诊断 排便频率异常 每天排便 3次或每周排便 3次 粪便性状异常 块 状 硬便或稀 水样便 粪便排出过程异常 费力 急迫感 排便不净感 粘 液便 胃肠胀气或腹部膨胀感 I 3分型分型 分型依据的症状 每周排便3次 块状或硬便 稀烂便或水样便 排便费力 排便急迫感 I 3 1 腹泻为主型 符合 项之1项或以上 而无 项 或有 项之 2项或以上 可伴 项之中1项 但无 项 I 3 2 便秘为主型 符合症状 项之1项或以上 而无 项 或有 项之2项或以上 可伴 之中1项 I 3 3 腹泻便秘交替型 上述症状交替出现 I 4报警症状和体征报警症状和体征 包括发热 体重下降 便血或黑粪 贫血 腹部包块以及其它不能用功能 性疾病解释的症状和体征者 应作相关检查以彻底查明病因 新近出现持续的 大便习惯 频率 性状 改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者 有大 11 肠癌家族史者 年龄等于或大于40岁者 应将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查 列为常规 I 5处理原则处理原则 治疗目的是消除患者顾虑 改善症状 提高生活质量 治疗原则是在建立 良好医患关系基础上 根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进 行分级治疗 注意治疗措施的个体化和综合运用 无报警症状者 年龄在40岁 以下 一般情况良好 具有典型IBS症状者 粪便常规 红 白细胞 隐血试验 寄生虫 为必要的检查 可视情况选择相关检查 也可先予治疗 视治疗反应 有必要时再选择进一步检查 II医嘱处理医嘱处理 II 1一般检查一般检查 血 尿 粪 红 白细胞 隐血试验 寄生虫 常规 粪便细菌培养 血 生化 血糖 肝 肾功能检查 血沉 II 2器械检查器械检查 II 2 1 结肠镜 II 2 2 腹部 B 超 II 2 3 其他影像学检查 钡剂灌肠检查酌情使用 注意有否结肠激惹现象 II 3一般处理一般处理 充分交流 解除患者的顾虑和提高对治疗的信心 通过详细病史询问了解 患者求医原因 如恐癌心理 进行有针对性的解释 力求发现诱发因素 如 饮食因素 某些应激事件等 并设法予以祛除 提供膳食和生活方式调整的指 导建议 可能有助于缓解症状 对失眠 焦虑者适当予以镇静剂 建立良好医患 关系后轻症患者可能因此不需要更多的进一步治疗 饮食主要以高纤维素 高 蛋白质 富含纤维素及低脂肪饮食为主 避免产气以可能引起过敏的食品 对 既往引起腹泻的食物也应避免 以腹泻为主的IBS患者则可短期内给予半流质饮 食 避免粗质水果和刺激性食品 II 4药物治疗药物治疗 II 4 1 解痉剂 腹痛可使用相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂得舒特 50mg tid 使用抗胆碱能药如阿托品 普鲁苯辛 崀菪碱等应注意不良反应 II 4 2 止泻药 腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯 但注意便秘 腹胀的不良反应 轻 症者可选用思密达 3 0g tid 12 II 4 3 导泻药 便秘可使用导泻药 一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药 物依赖性 常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素 渗透性轻泻剂如 聚乙二醇 PEG4000 福松1包 qd tid 乳果糖或山梨醇 II 4 4 肠道动力感觉调节药 5 HT4受体部分激动剂替加色罗对改善便秘 腹痛 腹胀有效 适用于便 秘型IBS患者 II 4 5 抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效 特别是伴有较明显精神症状者可试用 赛 乐特20mg qd 晨起饭后或餐中服用从10mg qd开始 3 4天无明显副反应再加量 焦虑严重者开始1周内可小量加用安定 老人 肝肾功能不全建议服用最低有效 剂量 II 4 6 心理行为治疗 症状严重而顽固 经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗 这些疗法包括心理治疗 认知治疗 催眠疗法 生物反馈等 II 4 7 调节肠道菌群 疗效及作用机理未肯定 III病历书写要点病历书写要点 III 1本病特点本病特点 属肠道功能性疾病 强调腹痛或腹部不适与排便的关系 作为一个特定的 症候群有别于其它肠道功能性疾病 如功能性腹泻 功能性便秘 功能性腹痛 等 腹痛可发生于任何部位 以左下腹多见 常弥散 可为胀痛 痉挛痛 钝 痛 烧灼痛甚至刀割样锐痛 常于排便后减轻 无进行性加重 亦不会发生于 睡眠中 腹泻常为少量不成型便或稀水便 可带粘液 无血 多发生于晨间或 进食后 排便较急迫 从不发生于夜间 便秘初为间断性后常为持续性 腹胀 与对肠道扩张的耐受性下降有关 白天较重 约1 4可有非结肠性的上消化道不 适症状 可伴有尿频 性交困难及痛经 症状的出现或加重与精神心理异常及 应激紧张有关 III 2体检特点体检特点 一般无阳性发现 部分患者有多汗 脉速 血压升高等植物神经功能失调 表现 有时左下腹可触及痉挛的乙状结肠 可有压痛 III 3诊断诊断程序程序 IBS为排除性诊断 应与所有引起腹痛 腹泻 便秘的各种器质性疾病鉴别 建立IBS诊断需要 临床症状符合诊断标准 病史及体检示患者一般情况好 无 13 消瘦及发热 系统体检仅发现腹部压痛 粪常规及培养粪OB均阴性 血尿常规 基本生化检查 血沉均正常 结肠镜示部分患者结肠运动亢进 无明显粘膜异 常 组织学检查基本正常 或X线钡剂灌肠无阳性发现 或结肠有激惹征象 无食物过敏史或停用乳制品后腹泻仍无缓解 IV随访随访 有助于发现隐匿的器质性疾病 14 四四 克罗恩病接诊处理指南克罗恩病接诊处理指南 I 常用知识常用知识 I 1诊断标准诊断标准 I 1 1 临床表现 慢性起病 反复右下腹或脐周腹痛 腹泻 可伴腹部肿块 肠瘘和肛门病 变 以及发热 贫血 体重下降 发育迟缓等全身症状 CD家族史有助于诊断 I 1 2 结肠镜检查 内镜下可见节段性 非对称性粘膜炎症 纵行或阿弗他溃疡 鹅卵石样改 变 可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等 病变呈跳跃式分布 超声内镜检查有助于确 定病变范围和深度 发现腹腔内肿块或脓肿 I 1 3 影像学检查 根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠 必要时可结合进行 可见 多发性 节段性炎症伴僵硬 狭窄 裂隙状溃疡 瘘管 假息肉形成及鹅卵石 样改变等 B超 CT MRI检查可显示肠壁增厚 腹腔或盆腔脓肿等 I 1 4 病理学检查 I 1 4 1 粘膜活检 可见裂隙状溃疡 结节病样肉芽肿 固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集 而隐窝结构正常 杯状细胞不减少 固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽 I 1 4 2 切除标本 可见肠管局限性病变 跳跃式损害 鹅卵石样外观 肠腔狭窄 肠壁僵硬 等特征 镜下除以上病变外 更可见透壁性炎症 肠壁水肿 纤维化及系膜脂 肪包绕病变肠段等改变 局部淋巴结亦可有肉芽肿形成 I 1 5 WHO 推荐的诊断要点 项目临床表现X线表现内镜表现活检切除标本 非连续性 节段性病变 铺路石样或纵行溃疡 全壁性炎症病变 腹块 狭窄 狭窄 非干酪性肉芽肿 裂沟 瘘管 15 肛门部病变 I 1 6 诊断标准 在排除肠结核 阿米巴痢疾 耶尔森菌感染等慢性肠道感染 肠道淋巴瘤 憩室炎 缺血性肠炎及白塞 Behcet 病等疾病的基础上 按下列标准诊断CD 具有WHO诊断要点前3项为疑诊 再加上后3项中任一项可确诊 有第4项 者 只要加上前3项中任两项亦可确诊 根据临床表现 影像学 内镜及病理表现符合则诊断为本病 仅影像学或 内镜表现符合 可拟诊本病 仅临床表现符合为可疑 应安排进一步检查 初发病例 根据临床 影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时 应随访 观察3 6个月 与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗 以观后效 I 2标准诊断格式标准诊断格式 一个完整的诊断应包括疾病的活动度 严重度 病变范围 全身表现及并 发症 如 克罗恩病 小肠型 中度 活动期 肛周脓肿 I 2 1 Harvey 和 Bradshow 活动度标准 一般情况 0 良好 1 稍差 2 差 3 不良 4 极 差 腹痛0 无 1 轻 2 中 3 重 腹泻稀便每日1次记1分 腹块 医师认定 0 无 1 可疑 2 确定 3 伴触痛 并发症 关节痛 虹膜炎 结节 性红斑 坏疽性脓皮病 阿弗 他溃疡 裂沟 新瘘管及脓肿 等 每个1分 9分为重度活动期 I 2 2 临床严重程度 参考上表作出 可将无全身症状 腹部压痛 包块及梗阻者定为轻度 明 显腹痛 腹泻 全身症状及并发症者定为重度 界于其间者定为中度 I 2 3 病变范围 参考影像学及内镜检查结果确定 如肠道病变可分为小肠型 结肠型和回 结肠型 16 I 2 4 肠外表现及并发症 肠外可有口 眼 关节 皮肤 泌尿及肝胆等系统受累 并发症可有肠梗 阻 瘘管 炎性包块或脓肿 出血 肠穿孔等 I 3疗效标准疗效标准 临床缓解 经治疗后临床症状消失 X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定 有效 经治疗后临床症状减轻 X线或结肠镜检查发现炎症减轻 无效 经治 疗后临床症状 X线 内镜及病理检查结果无改善 I 4临床表现分型临床表现分型 临床表现的分型未获公认 可以分为急性阑尾炎型 慢性肠炎型 腹块型 梗阻型 腹膜炎型及出血型 各型不能截然分开 并有兼具几型特征者 I 5处理原则处理原则 尽量排除 有因可查 的感染性肠炎 肠道淋巴瘤 Behcet病及缺血性结肠炎 等 与肠结核混淆不清时 应先按肠结核作诊断性治疗l 3个月 观察疗效 分级治疗指确定疾病严重度 按轻 中 重不同程度分级治疗 采用不同药物 及治疗方法 分期治疗指活动期以控制症状为主要目标 缓解期则应继续控制 发作 预防复发 应使用CDAI确定病期和评价疗效 分段治疗指根据病变范围 选择不同药物和治疗方法 除新的药物治疗外 还包括支持 对症 心理治疗 及营养治疗的综合应用 对具体病例则十分强调个体化的处理原则 II医嘱处理医嘱处理 II 1一般检查一般检查 大便常规和培养不少于3次 根据流行病学特点 为除外阿米巴痢疾 血吸 虫病等疾病应作相关检查 血常规 血浆蛋白 血沉 C 反应蛋白等 有助于 确定疾病的严重程度 PPD试验以鉴别肠结核 II 2器械检查器械检查 II 2 1 结肠镜 必须行粘膜活检 II 2 2 影像学检查 根据临床表现选择钡剂小肠造影或钡剂灌肠 II 3一般处理一般处理 充分休息 予高营养低渣饮食 补充叶酸 维生素B12 可予要素膳饮食 注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症 Hb37 5 脉搏 90次 分 血红蛋白 Hb 30mm h I 3 3 病变范围 可累及直肠 直乙状结肠 左半结肠 全结肠或区域性结肠 I 3 4 病情分期 可分为活动期和缓解期 I 3 5 肠外表现及并发症 肠外可有关节 皮肤 眼部 肝胆等系统受累 并发症可有大出血 穿孔 中毒性巨结肠及癌变等 I 4疗效标准疗效标准 完全缓解 临床症状消失 结肠镜检查发现粘膜大致正常 有效 临床症 状基本消失 结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成 无效 经治疗后临 床症状 内镜及病理检查结果均无改善 I 5处理原则处理原则 排除各种 有因可查 的结肠炎 对疑诊病例可按本病治疗 进一步随诊 但建议先不用类固醇激素 根据诊断标准确定分级 分期 分段 区别治疗 22 II医嘱处理医嘱处理 II 1一般检查一般检查 大便常规和培养不少于3次 根据流行病学特点 为除外阿米巴痢疾 血吸 虫病等疾病应作相关检查 血常规 血浆蛋白 血沉 C 反应蛋白等 有助于 确定疾病的严重程度和活动度 PPD试验鉴别肠结核 II 2器械检查器械检查 II 2 1 结肠镜 必须行粘膜活检 暴发型暂缓结肠镜检查 II 2 2 其他影像学检查 钡剂灌肠检查酌情使用 II 3一般处理一般处理 充分休息 先给予流质饮食 好转后改富营养少渣饮食 重型或可禁食 TPN治疗 对腹痛腹泻者应慎用抗胆碱能药及复方苯乙哌啶等止泻药 以免诱 发重症者中毒性巨结肠 注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症 Hb3次不成形大便且有至少1种伴随症状如发热 恶心 呕吐 腹痛 里急后重或血便等 多为良性自限性 3 4d 8 15 病程持续 超过l周 2 持续超过1个月 28 II医嘱处理医嘱处理 II 1一般检查一般检查 血常规 注意嗜酸细胞数 粪便检查 隐血 镜检细胞 原虫 虫卵检查 慢性腹泻需连续3次 粪脂肪定性检查 粪致病菌培养及鉴定 慢性腹泻需连续 3次 临床生化 血气分析 重型适用 II 2甲状腺功能检查甲状腺功能检查 甲状腺功能亢进症常是慢性腹泻的原因 注意血清T3 T4 sTSH检查 II 3结肠镜检查结肠镜检查 II 4影像学检查影像学检查 X线检查 小肠钡透 钡灌肠用于不适合结肠镜检查者 II 5饮食处理饮食处理 腹泻时肠道吸收功能仍部分存在 进食能刺激肠粘膜生长 促进胃肠功能 恢复 轻 中型腹泻予清淡流质或半流质饮食 重型伴呕吐者可暂禁食 不耐 受肠内营养的严重营养不良应选择全胃肠外营养 II 6临床监护临床监护 注意出入量 根据病情选择 II 7补液补液 口服补液盐用于轻 中度脱水 静脉补液适用于重度脱水伴循环衰竭 严 重的电解质紊乱或代谢性酸中毒 不能经口