骨关节炎诊治指南.doc

骨关节炎诊治规范1 背景世界卫生组织(WHO)于2000年1月13曰在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎(Osteoarthritis，OA)。OA是一种常见疾病，对人类健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年l0月12曰举办了“世界关节炎日”宣传活动，并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南(草案)，它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南(草案)出版至今已4年余，尤其近些年来，随着对OA发生、发展机制认识的深入，该指南中存在诸多亟待更新的内容，因此在借鉴国外OA指南以及文献基础上，结合我国的具体国情，对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明。2 概述OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50 ，75岁的人群则达80 。该病的致残率可高达53 。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。3 分类OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。4 临床表现41 症状和体征411 关节疼痛及压痛初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。412 关节僵硬在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。413 关节肿大 手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。414 骨摩擦音(感) 由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音(感)，多见于膝关节。415 关节无力、活动障碍 关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。42 实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。43 X线检查 非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。5 诊断要点根据患者的症状、体征、x线表现及实验室检查，一般不难诊断OA，具体可参照图1 OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准，供参考(表1，2)。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。病史、体征评估指标诊断为OA 确定疾病状态OA的治疗评估治疗风险影像学检查疼痛评估 总体评估（无痛，轻度，中度及重度） 视觉模拟量表VAS(010) 功能评估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等胃肠道风险心血管风险图1 OA的诊断与评估流程表1 膝关节OA诊断标准 序号条 件 1近1个月内反复膝关节疼痛 2x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个ml 4中老年患者(40岁) 5晨僵3分钟 6活动时有骨摩擦音(感)注：综合临床、实验室及x线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条。可诊断膝关节OA。表2 髋关节OA诊断标准序号条 件 1近1个月反复髋关节疼痛 2血细胞沉降率 20 mm1 h 3X线片示骨赘形成。髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄注：满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节OA6 治疗OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。61 非药物治疗 是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者，非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。611 患者教育 自我行为疗法(减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯)，减肥，有氧锻炼(如游泳、自行车等)，关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度)，肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。612 物理治疗 主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、经皮神经电刺激(TENS)等。613 行动支持 主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。614 改变负重力线根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。62 药物治疗 如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。621 局部药物治疗 对于手和膝关节OA，在采用口服药前，建议先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中