低出生体重儿应用人乳蛋白制剂的临床与实验研究.doc

低出生体重儿应用人乳蛋白制剂的临床与实验研究中华围产医学杂志 1998年第3期第1卷 论著作者：张巍赵时敏黄醒华吴婉芳王汝淇徐放生秦雨春叶蓁蓁陈宝英单位：张巍黄醒华王汝淇陈宝英100006首都医科大学附属北京妇产医院；赵时敏中国医学科学院协和医科大学北京协和医院；吴婉芳徐放生秦雨春叶蓁蓁首都儿科研究所关键词： 婴儿；出生时低体重；乳；人；摄食行为【摘要】目的评价添加以人乳为原料的母乳强化剂(HMF)对低出生体重儿的影响。方法新生儿重症监护病房的87例低出生体重儿随机分为2个实验组及对照组：人乳+HMF9307组(添加蛋白6 g/L)及人乳组；配方奶+HMF9308组(添加SIgA 500 mg/L)及配方奶组。结果人乳+HMF9307组平均每日体重增长13.8 g,人乳组增长9.4 g(P0.01),前者粪氮排泄亦明显增多。粪SIgA排泄量人乳+HMF 9307组(1.37 mg/g)及配方奶+9308组(1.38 mg/g)较两组对照组(0.62 mg/g及0.68 mg/g)明显增多(P0.05)。结论单纯人乳喂养的低出生体重儿体重增长较缓慢，添加人乳蛋白制剂可促进其生长，增加免疫保护。Clinical and Laboratory Study on Low Birth Weight Infant Supplemented with Human Milk ProteinZhang Wei，Zhao Shimin,Huang Xinghua，et al. Beijing Obstetrics & Gynecology Hospital,Beijing100006【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of supplementation with human milk fortifier (HMF) produced by human milk protein in low birth weight infants.MethodsEighty seven low birth weight infants undergoing neonatal intensive care were divided into 4 groups randomly, human milk +HMF 9307(enriched protein 6 g/L) and human milk;formula + HMF 9308(enriched SIgA 500 mg/L) and formula.ResultsThe weight gain was faster in human milk +HMF 9307 group than that of human milk group(13.8 g.kg1.d1.vs.9.4 g.kg1.d1, P0.01). Meanwhile,there were more fecal excretion of nitrogen with the faster growth group,P0.05.Enhanced fecal excretion of SIgA were found in two study groups(1.370.84 mg/g and 1.381.19 mg/g) compared with two control groups (0.620.28 mg/g and 0.690.76 mg/g，P0.05).ConclusionWeight gain in low birth weight infants fed with human milk was slower, while HMF produced by human milk protein will facilitate the early growth and the immunity.【Key words】Infant, low birth weightMilk, humanFeeding behavior80年代初许多国家开始对母乳喂养的早产儿进行使用母乳强化物(HMF)的实验1，并取得了理想的效果。以人乳蛋白为原料的HMF则尚在研究探索之中。人乳蛋白HMF理论上较牛乳蛋白HMF有着明显的优势，为促进我国早产儿母乳喂养的实施与早产儿的健康生长，对人乳蛋白制剂应用于低出生体重儿的临床意义进行了观察和验证。资料及方法一、病例来源及选择标准87例均来自北京妇产医院及首都儿科研究所新生儿病房，于1995年2月15日1996年6月15日出生或入院。凡符合以下条件的新生儿随机进入实验组和对照组：(1)出生体重2 300 g;(2)无先天性疾病及畸形；(3)病情稳定，每次摄乳量510 ml，约每天5060 ml/kg。二、分组、实验时间及一般情况实验组为人乳+人乳蛋白HMF9307(以补充早产儿母乳中营养物质)组(简称强化人乳组)，17例；明治奶粉+人乳蛋白HMF9308(以弥补配方乳免疫物质缺乏)组(简称强化人工乳组)，26例。对照组为人乳组16例及明治奶粉(简称人工乳组)28例。各组出生胎龄均为34周左右，平均出生体重在1 7901 935 g之间，实验开始日龄平均为47天，各组差异无显著意义。三、人乳蛋白HMF使用方法及特点人乳蛋白HMF由日本母子卫生研究会提供，原料取自产妇产后1周内剩余人乳，已通过了病原检测，其生物活性物质及免疫活性成分亦得到确认。制剂为干粉状，使用时间用蒸馏水溶解，分别与母乳及明治早产儿配方乳液(17%)按5100及2080的浓度混合后使用。四、摄入量强化人乳及人乳组实验第1天摄乳量平均为81.2及78.3 ml；强化人工乳组及人工乳组为118 ml及120 ml。实验前10天及后10天摄入乳量、热量及蛋白量见表1。表1各组新生儿平均每天每公斤体重摄入乳量、热量、蛋白情况组别实验前10天实验后10天例数乳量(ml)热卡(Kcal)(J)蛋白(g)例数乳量(ml)热卡(Kcal)(J)蛋白(g)强化人乳组1513524447.6975.3(10718)*2.50.5*1319335661.08121.34(15829)*3.70.7*人乳组1613026376.5675.3(9018)1.70.31619530556.4742.05(13322)2.50.4强化人工乳组2611725334.7271.19(8017)2.60.6*2618429529.1883.68(12620)4.00.7*人工乳组2711731343.0992.05(8222)2.30.6*2719629569.0283.68(13620)3.90.6*注：1 kcal=4.18 KJ,与人乳组相比P0.02,与强化人工乳组及人工乳组相比P0.01,与人乳组相比P0.001五、观察项目1.实验中每天记录体重(裸体测量2次，一致为准)、体温、体征和异常情况。2.实验2周后作血总蛋白、白蛋白、尿素氮、粪氮、尿氮检测。3.实验2周后作粪SIgA检测。六、实验方法1.总蛋白、白蛋白、尿素氮由临床生化实验室常规检测。2.凯氏定氮法测定尿氮和粪氮。3.免疫扩散法测定粪便中SIgA。七、统计学处理资料采用2及t检验处理。结果一、实验结束后新生儿一般情况87例低出生体重儿实验结束后均健康出院，实验期间无明显腹痛、腹泻。二、实验结束后各组新生儿体重增长情况强化人乳组体重恢复到出生体重日龄12.15.3天，人乳组为17.84.5天(t=2.676,P0.05)。强化人工乳组达出生体重日龄为15.15.7天，人工乳组为14.86.0天，其差异无显著意义。强化人乳组体重增长速度为23.9 g/d，明显高于对照组15.7 g/d(P0.01);按平均每天每公斤体重增长计算，强化人乳组为13.83.9 g,人乳组为9.45.0 g(P0.01)。其差异主要是在实验的前10天，分别为19.3 g及4.6 g(P0.01)。强化人工乳与人工组体重增长差异无显著意义(P0.05)，但均明显高于人乳组，(P分别0.05,0.01)。三、实验后各组蛋白及氮的变化实验后各组血清总蛋白及白蛋白均在正常范围，但人乳组白蛋白明显高于其他各组(表2)。强化人乳组及强化人工乳组粪氮排泄过多，强化人工乳组明显高于人乳组及人工乳组(P0.01)；尿氮人工两组稍高于人乳两组；血清尿素氮各组均在正常范围，差异无显著意义(表2)。表2实验后各组新生儿血清总蛋白和白蛋白测定值(g/L)组别例数总蛋白白蛋白强化人乳135710317人乳115011385*强化人工乳25529327人工乳26559335*与强化人乳组比较P0.02,与强化人工乳组及人工乳组比较P0.01四、粪SIgA水平两组实验组高于对照组，其中强化人乳组与人乳组比较差异有显著意义(P0.05)(表3)。表3实验后各组新生儿粪SIgA、粪氮、尿氮对比组别例数粪SIgA(mg/g)例数粪氮(g/24 h)例数尿氮(g/24 h)强化人乳111.370.84*100.190.40110.240.10人乳90.620.28110.040.02110.190.11强化人工乳81.381.19140.440.36*130.320.21人工乳120.690.76190.070.08170.320.17*与人乳组比较P0.01,*与人乳组及人工乳组比较P0.01讨论一、人乳蛋白HMF的促生长作用早产儿母亲乳汁中的蛋白质常不能满足这些婴儿相当于宫内生长速度(24.4 g/d，16 g.kg-1.d-12)所需的营养，并常因合并症等而乳汁分泌不足。HMF在国外已使用10余年，并已商品化3，在美国、日本、德国、英国等的医疗中心广泛使用；HMF保证母乳喂养的早产儿生长速度达到或接近宫内水平的作用已得到充分肯定。但国内尚未开始使用。以人乳为原料的HMF在国外已有实验性尝试，并在营养合理、增加免疫保护、减少肠道损伤和代谢负担等方面取得共识。本实验强化人乳组与人乳组生长速度的差别主要在实验的前十天，也就是生后12周，此时其承受的摄入母乳能量仅为376.56 J(90 kcal).kg-1.d-1，蛋白摄入量也仅为1.7 g.kg-1.d-1。而强化后其摄入热卡为456.01 J(109 kcal).kg-1.d-1，蛋白质为2.5 g.kg-1.d-1，接近宫内生长最低限或早产儿较理想生长所需要量502.08 J(120 kcal.kg-1.d-1,2.8 g.kg-1.d-1)4。从表1中可以看出人乳组的热卡摄入量比强化人工乳组及人工乳组还要高些，但蛋白摄入量低于强化人工乳组及人工乳组，生长速度最慢，可见蛋白摄入量在早期生长中有重要作用。与国外文献比较，本实验开始日龄较小，但由于强化人乳组早期营养的加强，使这些早产儿体重一直领先于非强化组，这对过早脱离母体、生活于非宫内环境的早产儿将是极为有利的。本实验中血清白蛋白的差异可能与生长速度较快而未成熟的肝脏不能维持蛋白合成有关5，摄入蛋白偏多亦可能为另一原因。有人认为极低出生体重儿强化母乳喂养时蛋白摄入量应为33.6 g.kg-1.d-16。Greer等7在其实验中亦观察到强化母乳喂养早产儿蛋白摄入增加后血浆蛋白下降、BUN增加的情况，可见摄入蛋白与其生长利用率不成正比。二、人乳蛋白HMF对低出生体重儿免疫水平的影响实验结果显示两实验组便中的SIgA含量均高于对照组，说明人乳蛋白HMF不仅为早产儿提供了蛋白质和生长因子，而且提供了保护胃肠上皮细胞免受病原菌侵袭的免疫保护。Prentice8在实验中发现母乳喂养儿尿中的SIgA高于人工喂养儿的三倍。因SIgA分子量大，不能通过肾脏排出，显然是局部SIgA分泌增多所致，亦说明了人乳中免疫物质在新生儿免疫系统成熟方面的促进作用。从理论上讲，人乳组亦应有较高的SIgA水平，但本实验结果偏低，其原因可能与库乳在冷冻、复温及加热过程中免疫活性物质受到影响有关9。三、HMF的应用指征美国得克萨斯州儿童医院推荐：母乳喂养的低出生体重儿均应予以HMF强化，通常包括所有出生体重小于2 000 g及胎龄小于35周的新生儿10。可见，虽然HMF是专门为小早产儿设计的，但也同样适于宫内发育不良儿。除了促进生长以外，人乳蛋白HMF因富含SIgA等，对于非人乳喂养低出生体重儿亦有免疫保护作用。本实验显示各组BUN均在正常范围之内，但强化喂养的低体重儿粪氮等有所增加，说明人乳蛋白HMF的添加量应有所控制，以免超过这些新生儿的承受能力。参考文献1Boehm G,Senger H,Friedrigh M,et al.Protein supplementation of human milk for the nutrition of VLBW-infants:human milk protein vs.meat protein hydrolysate.Klin Padiatr,1990,202:316-322.2Ehrenkranz RA,Gettner PA,Nelli CM.Nutrient balance studies in premature infants fed premature formula or fortified premature human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr,1989,8:58-66.3林智靖，桥板家头夫.母乳强化物质(human milk fortifer). 围产期医学，1996，26：535-40.4Raiha NCR. Protein fortification of human milk for feeding preterm infants. Acta Paediatr Suppl,1994,405:93-100.5Heien M. Is mother milk the most suitable food for very low birth weight infants. Early Hum Dev, 1992,29:345-350.6Schanler RJ, Garza C, Nichols BL. Fortified mothers milk for very low birth weight infants: