促排卵药物对子宫内膜形态学的影响.doc

促排卵药物对子宫内膜形态学的影响国外医学妇产科学分册1999年第26卷第6期浙江大学附属妇产医院（310006）潘永苗综述石一复黄荷凤审校摘要 子宫内膜的容受性是影响囊胚着床的主要因素之一，目前辅助生育的妊娠率较低，促排卵药物直接或间接影响子宫内膜发育使其容受性降低和与囊胚发育的不同步性可能是低妊娠率原因之一。本文就常用保排卵药物对子宫内膜形态学的影响及可能机理作一综述。关键词：促排卵药物子宫内膜形态学随着辅助生育技术的深开展，如何提高其妊娠率特别是 iVF-ET的妊娠率是目前迫切要解决的问题。胚胎质量和子宫内膜容受性是影响胚胎着床的主要因素，提高子宫膜容受性是提高妊娠率的关键措施之一。促排卵药物的应用为获取多个卵子提供了保证，常用药物有克罗米芬（ cC）、绝经期保性腺激素（ hMG）、促卵泡素（ fSH）、促性腺激素释放激素激动剂（ gnRHa）及绒毛膜促性腺激素（ hCG），药物单独或联合应用。药物可以直接或经影响内源激素平衡干扰子宫内膜正常发育和与胚泡发育的同步性，从而影响囊胚的着床和进一步发育，降低妊娠率。CCcC具有抗雌激素和弱雌激素作用，促排卵率可达70%90%。但药物的抗雌激素作用抑制子宫内膜的增殖发育以致囊胚种植时不良的子宫内膜容受状态被认为是其低妊娠率（约25%45%）的原因之一。研究表明 cC可以降低增殖期内膜的厚度，以增殖晚期尤为明显。治疗周期中妊娠者排卵前一天内膜厚度常达910mm，若6mm几乎不发生妊娠， b超以 a型即三线型内膜和 b型即内膜和肌层等回声，宫腔中线可见但不明显，这二型有较高妊娠率。 nakamura等1测量79例应用 cC超排卵后增殖晚期内膜平均厚度（7.61.4mm）明显较对照组（8.51.7mm,P0.010）薄。而此时 e2平均水平（1653.91354.2pmol/L）明显高于对照组（902.8584.6pmol/L,P0.050），同时发现 e2水平与内膜厚度无正相关。其它研究也发现，应用 cC后 e2通常高于正常水平2，即使对体内 e2偏低者，给予外源性 e2维持其正常水平，也可见内膜受抑制现象，组织学检查发现此种内膜腺上皮和腺体数量以及整个腺体面积均减少，内膜间质增殖不明显腺体与间质之比低于同期自然周期。其机制可能为 cC直接作用于子宫内膜，竞争结合内膜细胞上雌激素受体（ eR），减少受体数目和有效位点数，降低腺上皮细胞对雌激素的敏感性，抑制体内雌激素的正常效应，使细胞核增殖和分化活跃性受抑，从而影响腺上皮细胞增殖发育，使内膜厚度降低和组织学上发育不良。 cC同时减弱了由雌激素诱导的类固醇激素受体的合成和表达，免疫组化证实内膜雌、孕激素受体（ eR、 pR）染色均可减弱，尤以 eR减弱明显1。提示这将影响分泌期内膜的发育。研究表明 cC同样可减弱分泌期内膜厚度，但更主要表现为内膜组织结构异常，内膜发育迟缓和不良，腺体和间质不能及时发育而滞后于正常月经周期日，导致容受性降低和与囊胚种植时不同步。发育迟缓内膜不但腺体与间质比例低，部分腺体腔直而窄甚至缺乏应用腺腔。螺旋小动脉地生卷曲程度和间质细胞前蜕膜化程度均减弱，而 p水平未见明显降低。组织学定量研究发现用 cC后晚分泌期内膜腺体、腺腔面积和周长以及二者最大直径和腺上皮细胞总面积均小于对照组同期值。但也有研究发现 cC并不明显减弱分泌期内膜厚度3，外源性 e2能否改善 cC对内膜厚度影响报道不一2，4，动物实验发现尽管有时有些内膜厚度甚至组织学光镜检查无明显异常，但扫描电镜可发现内膜发育并不完善，内膜表面缺乏明显的高褶皱和指状突起，上皮细胞表面微绒毛数量减少，或缺少细密均匀分布的微绒毛和分泌性球形小液滴，提示上皮细胞分泌不足，可能缺乏囊胚粘附营养等所必须物质。分泌期内膜的这种改变与 cC对增殖期内膜的不良作用有关，削弱内膜腺体对孕酮（ p）的正常反应，以致内膜分泌功能和蜕膜反应降低。治疗时常用 hCG模仿生理 lH峰以促使卵泡破裂排卵，并可进一步支持和营养黄体，但并不明显提高妊娠率5。在 iVF-ET中常为其它方法所取代。hMGhMG由 lunenfeld于1962年首次制得，常用制剂每支各含 fSH和 lH75U。较高浓度的 fSH可以募集多个窦状卵泡并促使发育，在少量 lH协同作用下产生雌激素，后者反馈作用于垂体释放足量 lH诱发排卵。实践中常用 hCG诱发排卵以取得时间上的主动。 hMG无对抗雌孕激素而直接影响内膜发育和卵泡生长作用，常被推荐为许多不孕症的超排卵方法。可以单独或与其它药物联合应用。与 cC相比对内膜厚度影响小且有较高妊娠率。 dickey等2测量了271例超排卵治疗者注射 hCG前内膜厚度，其中用 cC、 hMG及 hMG+CC各为197、49和205个周期，前二者内膜9mm的周期分别为93个（47.2%）和29个（59.2%），前者妊娠13例（14%）。后者妊娠5例（17.2%），差异有显著性。 hMG+CC与单用 hMG相比，前者9mm周期为68个（33.2%），明显较后者为少（ p=0.002）。而血清 e2水平与内膜厚度不相关。 hMG治疗周期中多数仍不受孕或受孕率较低，一个可能原因为卵泡发育与内膜不同步，囊胚种植时与内膜种植窗不相适应。 issacs等6分析了292个单用 hMG促排卵周期之围排卵期内膜厚度，其中38例38个周期妊娠，74例254个周期未妊娠，二者平均内膜厚度、血清 e2、黄体中期 p浓度以及1.6cm卵泡数均无显著差异，经相关工作特征曲线和曲线下面积计算，提示内膜厚度最佳为911mm，而二组在此范围比例分别为44.7%t42.9%(P0.05)，提示 hMG对内膜超声形态可能无明显影响。研究发现，与 hMG相比， hMG+CC可减少相同周期日内膜腺体数量和体积，但二者均可致内膜本身与囊胚发育不同步。分泌中、晚期内膜中可观察到部分腺细胞缺乏糖原颗粒和顶浆分泌，电镜下观察到腺细胞内缺乏丰富的内质网和高尔基体等分泌性细胞器，宫腔内不同区域甚至同一区域内腺体和间质发育不完全同步，这不利于囊胚种植。有报道在 hMG+CC治疗方案中，在早分泌期加用孕激素可明显增加内膜腺体体积，改善内膜发育7。但对敏感性降低或不敏感的内膜并不能为常规补充孕激素所改善8。应用 hMG一定程度上改变体内 fSH和 lH的生理平衡，特别是卵泡早期 fSH和 lH的失平衡和不稳定将影响卵子发育及激素内环境，改变内膜发育所依赖的多种激素间的动态平衡，影响内膜的正常发育。在控制超排卵（ cOH）周期中，血清 e2浓度往往早就远远超过激发 lH峰之生理浓度，故 e2可能并非激发 lH峰的唯一因素，尚有其它因素参与激发或抑制 lH峰的形成。有研究提示注 hCG前 p水平过高可使种植窗提前，导致低妊娠率。 hMG治疗周期中可见提早成熟的内膜，内源性 lH峰提早出现或高水平 lH可能与内膜提早成熟有关，推测过高 e2浓度增加垂体对 gnRH的敏感性，使 lH峰提早出现并增强其作用，产生过早过高的孕激素，使内膜提早进入分泌期9。但对 p过早上升的速度和程度对妊娠率的影响，以及如何纠正内膜过早黄素化有待研究10。FSHfSH制剂（ metrodin）为一糖蛋白激素，每支含 fSH75U和 lH1U，高纯度的 fSH为单克隆抗体柱吸附所得，可行90%纯度品和尿蛋白5%。目前尚有重组的高效恒定的制剂（-Follitropin），较常规制剂有高的排卵率和妊娠率11。 fSH主要发挥对卵泡早期募集作用，使多个卵泡发育，对内膜增殖影响甚少。 out等12在一项多中心研究中发现重组 fSH超排卵较 hMG及尿 fSH有较高妊娠率，用新鲜胚胎移植和冰冻胚胎在自然周期移植同样有较高妊娠率。尽管如此，有报道使用 fSH和/或 hMG方案，大约有70%可发生过早 lH峰或 lH浓度过早升高，致卵泡过早黄素化或黄素化不破裂综合征，不但影响卵子及胚胎质量，也使内膜提早进入分泌期，种植窗提前与囊胚种植不同步，降低着床率。当内源性 lH不足而单纯使用 fSH，根据双重细胞学说，体内 e2水平可能降低而削弱内膜增殖发育，在低促性腺激素性腺机能低下者的超排卵周期中，纯 fSH与 hMG相比，血清 e2浓度、子宫内膜厚度以及排卵率均偏低，提示 fSH与 lH协同作用对足量类固醇激素合成的重要性，故通常以 fSH+hMG方案被认为合乎正常周期 gn分泌顺序。GnRHagnRHa为 gnRH的九肽类似物，在垂体水平与其相应受体亲合力较后者强100200倍，结合形成具有生物活性的激素受体复合物，刺激垂体 gn急剧释放（ flare up），持续应用则产生降调节作用。联合血清 e2和 b超测量内膜厚度、卵泡大小可较准确判断垂体抑制程度13。依其生物学作用特点，在 iVF-ET中分长、短及超短方案应用于 cOH，采用 gnRHa方案能有效防止卵泡期超高水平 lH及其峰的产生，防止卵泡过早黄素化，有利于提高卵子质量和改善内膜种植环境，对增殖期甚至早分泌期内膜厚度及组织学影响甚小，内膜腺体发育与正常月经周期日内膜无明显差异7。但可能因 gnRHa对垂体的抑制作用在短时间内未恢复，取卵后卵巢缺乏足够的内源性 gn，特别是 lH的刺激作用，导致卵巢黄体功能不全和相应子宫内膜、内膜腺体体积较小，腺腔内分泌物减少，部分腺体与间质不同步和部分内膜分泌不均。电镜进一步发现腺上皮细胞内缺乏发育成熟和分化良好嵴的线粒体，核管系统发育欠成熟，染色体密度相对较低，核内 pR也相对减少14。而血清 e2并无差异， p则相对较低提示内膜缺乏足够孕激素作用不能良好发育，甚至发生早期剥离。影响囊胚种植或继续妊娠。在短或超短方案中则可发现提早成熟的内膜，这可能与排卵前提早升高或较高孕激素水平有关15。但也有发现与相应周期日内膜相比，二者排卵前 e2和 p无显著差异16，提示内膜发育不仅仅依赖 e2和 p，尚有其它多种因素参与和调控17，具体因素尚待研究。基于 iVF-ET中高 e2水平可能导致黄体期缩短，取卵时颗粒细胞层损失和垂体受抑未及时恢复等因素，故多主张黄体期黄体支持治疗，以改善内膜发育，提高胚胎种植率和妊娠率。研究发现，子宫内膜种植窗时期，内膜表面出现丰富的含有41和 v3等整合素在内的足突或称子宫内膜饮液泡（ pinopods），此饮液泡被认为是种植窗的超微结构标志和启动（ opening）信号。 nikas等18发现 gnRHa方案并不影响内膜形成饮液泡的数量及其有生期（ life span），但出现时间较自然周期平均提前2天，大部分在第19天完全形成，48小时后基本退化。 paulson等10研究13例 gnRHa/hMG/hCG超短方案超排卵供卵者，其中4例取卵后次日口服2次 rU4862.5mg，另4例未服药作对照组，发现取卵后第7天内膜，前者均有饮液泡而后者仅1例显示，差异有显著性。两组 e2峰值未见差异（14537.3321.9pmol/L和13057.33096.9pmol/L）。对照组 p水平虽略高，但无统计学差异。提示种植窗已提早出现，当胚胎移植时内膜表面足突明显减少或基本消失，不适时 eT将失去最佳种植时机。低剂量 rU486可能纠正内膜过早黄素化，但能否提高着床率和妊娠率有待研究。结语囊胚种植是极其复杂的过程，良好的子宫内膜容受状态和与囊胚发育的同步化为种植成功和提高妊娠率的关键因素之一。 cC不但影响内膜的厚度和超声形态，且导致内膜组织结构不良改变。 hMG和 fSH及 gnRHa可以使内膜发育延迟或提早成熟，改变内膜与囊胚发育的同步性，可能成为低妊娠率原因之一。目前各种药物的应用尚不能完全促使形成理想的内膜环境，随研究深入，各种药物联合应用，结合其它技术手段有望达到各种细胞群间同步发育和平衡，提高辅助生育技术中的妊娠率。参考文献1 nakamura Y et al.Fertil Steril,1997;67;256-2602 dickey RP et al.Fertil Steril,1993;59;756-7603 opsahl MS et al.Fertil Steril,1996;66:533-5394 shimoya K et al.Gynecol Obstet Invest,1999;47:251-2545 schmidt-Sarosi C et al.J Assisted Reprod Genet,1995;12:167-1746 issacs JD et al.Fertil Steril,1996;262-2667 rogers PAW et al.Hum Reprod,1996;11:376-3798 csemiczky G et al.J Assisted Reprod Genet,1998;15:56-619 chetkowski RJ et al.Fertil Steril,1997;68:292-29710 paulson RJ et al.Fertil Steril,1997;67:321-32511 out HJ et al.Fertil Steril,1997;67:278-28312 out HJ et al.Fertil Steril,1