6-11章人身保险复习题.doc

第六章 人身意外险1. 不可保的意外伤害有哪些？熟悉国内保险公司人身意外伤害保险的除外责任条款内容。.不可保的意外伤害：违反法律法规或社会公共利益的行为导致的伤害。犯罪活动、寻衅斗殴（正当防卫除外）；醉酒、吸毒；战争、核辐射。一、投保人的故意行为；二、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 三、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； 四、被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 五、被保险人因疾病、妊娠、流产安胎、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限；六、被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其他医疗导致的伤害； 七、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； 八、被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的； 九、被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动和活动； 十、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射； 十一、被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任： （一）被保险人精神失常或精神错乱期间； （二）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间； （三）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间； （四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。 十一、恐怖袭击。2、人身意外伤害保险的特点1保险期间短；2净保费是根据保险金额损失率计算；3年末未到期责任准备金计是按当年保险费收入的一定比例提存的；4年平均法、 季平均法、月比例法、逐日计算法；5免体检；6纯保障，无储蓄功能；7季节性3、 人身意外伤害保险年末未到期责任准备金计提方法。年平均法（1/2法）：假定一年内保费收入是均匀流入。如，全年取得保费100万元，年末需提取准备金为50万元。季平均法（1/8法）：假定一个季度内的保费收入是均匀流入的，即将一年分为八个时间段。比如，公司在第三季度取得的保费100万元，因此提取保费的5/8作为准备金。 月平均法（1/24法）：假定一个月内的保费收入是均匀流入的。如，公司11月取得保费100万元，年末需提取准备金为10021/24万元。日平均法（1/365法）：如，对12月31日取得的保费100万元，则提取当天保费的100364/365。4、 比较人身意外伤害保险与人寿保险的异同。 相同1保险标的：承保生命或身体2保险金额：投保人与保险人协商，依据被保险人的保险需求和投保人交费能力确定，定额保险。3保险金给付：定额给付4保险合同主体：投保人与被保险人可以为同一人，也可以不为同一人；投保人是自然人或法人，被保险人为自然人；需要指定受益人。区别1、保险期间不同：意外险：短；寿 险：长2、给付条件不同意外险：不承保疾病导致的死亡、伤残；寿 险：承保疾病导致的死亡。3、自杀免责规定不同意外险：自杀一律不赔寿 险： 2年后自杀赔偿4、保费计算不同意外险：依据意外死亡和残疾发生概率厘定，与职业有关；寿 险：纯保费依据生命表中死亡率及利率为依据，与被保险人的年龄、健康有关；5、责任准备金计提不同意外险：按全部保费的一定比例提取；寿 险：按保单全部净值计提。5、 比较人身意外伤害保险与责任险区别。 相同点：（1）都属于意外事故；意外险是被保险人遭受意外；人身伤害责任险是被保险人之外的第三者遭受意外，被保险人由于疏忽或过失造成的。（2）费率确定相同。以往损害赔偿数据统计计算（3）保险期间短。区别（1）合同主体不同意外险：投保人与被保险人可以为同一人，也可以不为同一人；需要指定受益人。责任险：投保人与被保险人只能为同一人，无需要指定受益人。（2）保险标的不同 意外险：被保险人的身体或生命。责任险：被保险人对第三方的法定民事赔偿责任。（3）保障对象意外险：被保险人；责任险：被保险人和第三方受害人。（4）保障范围意外险：所有意外伤害事故责任险：被保险人在使用车辆时，因过错、过失发生的意外伤害事故。（5）保险金额的确定意外险：定额给付。责任险：可以定额给付，也可以不定额给付。（6）赔偿方式意外险：意外医疗采用补偿式，其他采取定额给付式。责任险：采用补偿式。受害人的实际损失。丧葬费、误工费、残疾生活补助费等项目。6、 人身意外伤害保险的不保、可保和特约承保的意外伤害有哪些?不可保的意外伤害：违反法律法规或社会公共利益的行为导致的伤害。犯罪活动、寻衅斗殴（正当防卫除外）；醉酒、吸毒；战争、核辐射。特约承保的意外伤害1经过保险双方特别约定后才予承保的意外伤害。风险发生概率高于正常水平。如：2战争和核辐射3被保险人在从事剧烈体育活动或比赛中（登山、跳伞、探险、特技、滑雪、江河漂流、赛车、拳击等）4医疗事故保险实务中，特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任，只有经投保人与保险人特别约定后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。一般可保意外伤害 ：除上两类外 1.碰撞2.撞击3.坠落4.跌倒5.坍塌6.淹溺7.灼烫(物理、化学）8.火灾9.辐射10.爆炸11.中毒12.触电13.接触（高低温物体）14.掩埋15.倾覆7、 人身意外伤害保险的保险金计算。 1. 一次伤害，多处致残 如果是不同部位或器官上多处残疾，按各项之和计算，但总额不超过保险金额。一次爆炸事故造成一目永久完全失明（30）和十手指缺失（75）。 30%+75%=105%，按100%给付。如果不同残疾项目属于相同肢体，按高等级计算。 一次意外事故中，一手拇指及食指缺失（如果一手拇指或食指缺失），只按最高残疾给。2.多次伤害 保险人应按每次致残程度分别给付保险金，但累计金额不得超过约定的保险金额。举例1：保额10000元意外伤害保险，在保险期限内，第一次意外造成一目永久失明（30%），给付3000元。第二次意外伤害失去双腿（100%），只给付7000元。3. 先残后死 被保险人的残疾保险金仍是按上述方法计算的，而最后的死亡保险金等于合同约定的保险金额扣除先期给付的残疾保险金额后的余额，合同同时宣告终止。死亡给付额保额残疾给付额如：保额10万，在保险期间内，第一次意外双耳听觉机能永久完全丧失50%，给付5万元。第二次车祸身故，保险只给付5万元。8、人身意外伤害保险的责任期间概念。被保险人在保险期间内遭受了意外伤害，在事故发生之日起的一段时间。（90天或180天）9、人身意外伤害保险的保障项目基本：1死亡给付 2伤残给付 派生：3医疗给付4停工给付5烧伤给付10、列举全残的八种情况。1双目永久完全失明的（注1）2两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的3一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的4一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的5一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的6四肢关节机能永久完全丧失的7咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的8中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命要的日常生活活动，全需他人扶助的第七章健康险1概念：1等待期保险合同生效日后至保险人给付保险金责任的一段时间。如30天，60天，180天。2免赔期在保险合同中约定的一个时间段，若被保险人住院天数在该时间内段内，则相关费用支出被保险人自己承担。3医疗保险的保证续保条款，是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。4医疗保险共同保险条款自负一定比例，如分级累进制。5大额医疗保险停止损失条款，又称止损条款。即在被保险人承担的免赔额和共同保险金额达到一定高的金额之后，终止使用共同保险，保险公司报销全部合乎规定的医疗费用6提前给付型重大疾病保险寿险的附加条款。不可单独投保。被保险人患保单约定的大病，给付一定比例的死亡保险金，死亡保额相应减少。7阶梯式给付型重大疾病保险作为寿险的附加险。不可单独投保。被保险人患保单约定的大病，给付单独的大病保险金，死亡保额不变。8恢复重大疾病保障条款9恢复寿险死亡保障条款，10残疾收入保险的等待期条款。从致残（医师确诊日）到开始领取残疾收入保险金需要等待的时间。30天-6个月2、停止损失条款医疗费用赔偿计算玛丽2009年10月续保一份综合高额医疗保险，规定400美元年度免赔额，并包含20%共保条款和5000美元止损条款。2000年1月，她患病住院，支付1500美元医疗费；在2000年7月，又住院治疗，支付30000美元医疗费。计算：两次住院被保险人和保险公司分别应支付多少医疗费用？解： 1月份住院：（1500-400）20%=220美元玛丽支付：400+220=620美元保险支付：1500-620=880美元7月份：年度免赔额在1月份住院已经扣除 按止损条款规定，被保险人在一年内住院仅需要自己支付5000元。由于她在1月份住院已经支付了620美元，620+30000 20%5000，所以，本次住院玛丽支付： 5000-620=4380美元保险支付：30000-4380=25620美元3、2006年颁布的健康保险管理办法，规定“长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额”， “前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外”。 “医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。” 4、中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范，对成人重疾险产品中最常见的25种疾病的名称、定义进行了统一和规范，对重疾险的除外责任、条款中出现术语的解释作了统一。重大疾病保险的必须包括六种重大疾病。 1.恶性肿瘤2.急性心肌梗塞3.脑中风后遗症4.重大器官移植术或造血干细胞移植术5.冠状动脉搭桥术6.终末期肾病5、残疾收入保险的特征1、被保险人必须有固定全职工作；2、保险金额难以确定； 参照被保险人过去专职年收入或社会平均年收入； 3、保险金给付期间不确定；4、费率厘定难度较大；与年龄、职业、免赔期间、给付期间有关。 5、容易发生道德风险。6、残疾收入保险与寿险的区别（1）保险期间寿险：多为长期。残疾收入保险：多为短期。（2）保险经营风险寿险：受经济波动影响小，保险人经营风险小。残疾收入保险：受经济波动影响大，保险人经营风险大（3）合同条款寿险：承保死亡，无最高保险金额限制。残疾收入保险：承保全部或部分丧失工作能力。最高保险金额以被保险人收入为限。（4）费率寿险：死亡率残疾收入保险：影响因素多，残疾率、职业、收入、给付期，等待期等（5）承保寿险：相对宽松残疾收入保险：比寿险严格（6)理赔寿险：只有死亡索赔；一次性定额给付。残疾收入保险：丧失工作能力索赔；年金给付。第九章团体保险1、团体保险与个人保险比较1、危险选择的对象不同。团体保险的保险人在承保时选择的对象是团体。因此，重点是审查团体的合法性和团体成员的比例。个人保险的保险人在承保时选择的对象是个人。因此，重点是审查被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、病史、居住地和财务状况等。2、核保方式不同。团体保险的被保险人不需体检。既方便了被保险人，也节省了成本费用。个人保险的被保险人在某些情况下需要体检并由医疗机构开具体检报告书，以帮助保险人做出承保决定。例如当保险金额超过一定限额的时候，即需要体检。3、费率不同。团体保险的保险费率低低于个人保险的费率。由于团体保险的保险手续简化，节约了大量的费用，从而降低了附加保费，毛保费自然降低。团体保险的死亡率比较稳定，与个人保险的死亡率基本一致，甚至低于个人保险的死亡率4、定价方法不同。团体保险费率除了和工作性质相关，还和这个团体过去的理赔情况相关。所以团体保险一般是没有约定的费率表的，对于不同团体单独定价。个人保险定价一般都是基于统一的生命表或者疾病发生率表，对于所有的标准体都是统一定价的。个人保险一般都是有统一的费率表的。5、保单不同。团体保险使用团体保险单。即一份总的保险单。个人保单是单个的投保人和保险人订立保险合同。6、保险计划具有灵活性不同。团体保险。保险人对于团体保险给予了一定的灵活性。被保险人可以是确定的个人，也可不确定的个人；保险金给付可以是定额给付，也可以是非定额给付；保险条款上，投保人可以就保单条款的设计和保险内容的制定与保险人进行协商。个人保险。都是采用标准条款。一般情况下，投保人既不能拟定保险单的内容，也不能进行修改。2、团体保险的基本原则1、团体的组合不应该以单纯的保险为目的；2、团体中的成员富有流动性；3、保险金给付数额不能由企业（雇主）或职工（雇员）任意选择；4、对参加团体保险的职工人数规定一个最低比例；5、由企业（雇主）分担团体保险费。3、团体保险的合格条件1.合格的团体正式法人团体，有特定业务活动，实行独立核算，独立承担民事责任。如机关、企业、事业单位和社会团体（工会团体，协会团体，信用团体，社会公益团体） 但是家庭、私人俱乐部、社团俱乐部、以购买保险为目的临时组成的团体都不能以团体投保。最低5-8人，年金保险5人。4类行业20人。企业全部负担保费,合格职工100%参加；职工个人负担部分保费，合格职工最低投保比例75%。2.被保险人参保资格的限制身体健康、正常工作或学习的正式在职人员。1660退休长期病休停薪留职兼职、返聘新的职工参加保险必须有一个等待期。连带被保险人资格父母配偶：法律上认可未成年子女：6个月18周岁全部子女，可延长到大学毕业职工参加，连带被保险人才有资格参加。3.投保人数限制绝对人数限制：一般规定5-8人以上。相对数限制：企业全部负担保费，符合条件100%参加。个人负担部分保费，不低于75%；人数少100%参加。符合条件的占全部连带被保险人60%以上。若投保人数少，要求100%参加。4.保险金额限制三种确定保额的方法：统一保额；按工资的倍数；按职务级别4、团体债权人寿险特点5、团体保费缴清寿险、是一种向雇员提供的团体寿险，由趸缴保费保额递增的终身寿险（雇员缴费）和保额递减的定期寿险（雇主缴费）组成。总保额固定。预存管理年金保险定义退休时购买即期终身年金。投保的团体每年向保险公司缴纳保险费，在该团体的账户下形成一笔基金(即预存管理基金)，这笔基金由保险公司对其加以投资运用并保证其收益不低于某一约定的利息。当该团体的某个员工退休时，从基金中划出一定比例作为其趸缴保险费，为该员工投保个人即期终身年金保险团体保险观察期条款观察期又称等待期。新的团体成员在有资格之前必须等待一段时间，通常6个月。如果是非分担型团体保险，新员工在等待期结束，自动获得保障。如果是分担型团体保险，规定一段适任期（通常31天），在此期间可申请加入，并授权企业从工资中扣除自担部分保费。团体保险受益人指定条款除团体信用人寿保险外，不能指定保单持有人为受益人。 保险法第三十九条规定， 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。团体保险的转换权条款；条款规定：如果团体被保险人因为特定原因而终止团体保险保障，团体被保险人可以将团体寿险转换为个人寿险而无须提供可保证明。团体保险的既存状况条款，既存状况定义：个人在保险保障生效前的三个月内就医的某种状态。既存状况条款：除非团体被保险人拥有的健康保险单已经达到约定期限，否则对被保险人的既存状况，保险人不给付保险金。达到约定期限：持续三个月未治疗或投保12个月。团体保险的转换条款，允许团体被保险人在脱离团体后若转换为个人医疗保险，可不提供可保证明。但是，被保险人不得以此进行重复保险。团体保险的协调给付条款；当被保险人拥有多份团体健康保险时，通过调整被保险人获得的保险金，使被保险人获得的保险金不超过他实际支出的医疗费用。常用于团体医疗保险团体保险的体检条款。为了证实被保险人的索赔有效性，保险人有权要求已提出残疾收入索赔的被保险人接受保险人指定的医生体检。6、保险法第三十九条规定， 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。7、团体保险的协调给付条款计算。协调给付条款规定了第一（或叫优先）给付计划和第二给付计划。优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金；当其支付完所承诺的保险金之后，被保险人就可向第二给付计划提出索赔，同时声明优先给付计划的给付金额。两份保单，其中一份不含协调给付条款不含协调给付条款的合同优先赔偿。两份保单都含有协调给付条款以雇员身份的优先赔偿；受抚养者持有多份团体保单时生日较早优先男性雇员优先 例如：张先生的公司为其投保团体医疗保险，连带被保险人为妻子李某和儿子；妻子李某的公司为其投保团体医疗保险，连带被保险人为张某和儿子；两份保单都含有协调给付条款，绝对免赔额300元，超过免赔额以上部分按80给付，最高给付限额为万元。 张先生因病住院花费合理医疗费用6000元，请问：第二给付计划按照不扣免赔额和扣免赔额两种情况，分别计算保险人补偿的医疗费用？ 两份都含有协调给付条款，以雇员身份为第一给付计划。 解：1、第一给付计划应给保险金额为： (6000元300元)80 4560元 2、第二给付计划应给保险金额为（不扣免赔额）：（6000元 4560元）80 1152元 3、第二给付计划应给保险金额为（扣免赔额）： （6000元 4560元 300元） 80912元第十章人身保险的承保管理1、详述免体检和生存调查业务的个人人身保险业务承保流程。 2、人身保险核保的四种风险选择方式。为什么说保险代理人也承担了一部分承保工作。 核保调查（又称生存调查）承保前生存调查承保后生存调查生存调查方法直接法间接法3、人身保险的风险选择定义保险人对投保的被保险人的风险程度进行评估和分类。4、人身保险风险的选择和分类的目的 ；确定公司所承担的风险程度和收取公平的保险费。正常风险使用标准费率承保。高于正常死亡率的风险，如果承保则收取额外保费。5、个人人寿保险风险选择的信息来源、投保单（P114-117）课后作业调查报告：大额保单寿险同业健康信息中心风险因素1.年龄。2.性别 3.同健康有关的风险因素：体格。 身高、体重和体重分布身体情况。病史。家族病史4.同健康无关的风险因素：（1）职业（2）习惯和嗜好（3）道德危险因素、风险的类别标准风险强体风险：又叫优惠风险，较高的预期寿命弱体风险：较低的预期寿命。弱体保险：是指危险程度较高而不能按正常费率承保的人寿保险。不可保风险：极高的死亡率6、简述数值费率厘定制度. 举例说明如何运用此法进行费率计算。又称数理查定法。其前提假设：许多健康和非健康因素影响风险程度；每种因素对死亡率的影响是通过统计研究取得的；根据风险因素对死亡率的影响分配一个数值。对标准风险分配一个100的数值；有利因素（-数值）；不利因素（+数值）被保险人风险数值=100+不利因素数值-有利因素数值8、 弱体风险的种类，保险公司对弱体风险的处理方式1固定型额外风险：聋哑，半瞎、危险性职业、伤病 额外危险与年龄无关 -统一的额外保险费2递增型风险：高血压、糖尿病、肥胖、蛋白尿