保留子宫动脉及实体宫颈的子宫切除术.doc

保留子宫动脉及实体宫颈的子宫切除术【关键词】 子宫 动脉实体宫颈子宫切除术2003年9月至2006年9月期间，本院妇产科对绝经前妇女的子宫良性病患者，采用自行设计的保留子宫动脉子宫切除术(简称子宫次剥除术及子宫全剥除术)，取得了良好的临床效果。在此期间，有部分较年轻的患者(3240岁)，患有较大的子宫肌瘤同时患宫颈CIN -级伴HPV感染，患者保留宫颈的愿望非常强烈，采用保留子宫动脉及宫颈实体的手术，效果理想，现报道如下。临床资料2003年9月至2006年9月，在大连大学附属中山医院妇产科住院的患者22例，年龄3245岁，平均37.5岁，诊断包括子宫肌瘤合并宫颈CIN 级伴HPV感染8例，子宫肌瘤合并宫颈°°度糜烂及肥大7例，卵巢巧克力囊肿合并子宫肌瘤及宫颈糜烂度4例，子宫肌腺瘤合并宫颈°度糜烂3例。所有患者随诊12年，阴道视诊检查显示阴道穹隆完整，宫颈光滑，外观似有宫颈口，探针检查为实体，B超显示为子宫次切术后的宫颈残断。手术方法根据温菁等1对子宫动脉上行支的解剖学研究而设计的手术步骤：(1)常规切开腹壁各层进入腹腔。(2)触摸两侧子宫动脉上行支的搏动，感觉其位置及深度(是否表浅或深在肌层内)。(3)在子宫峡部水平阔韧带无血管区造一小洞穿胶带(内径约0.5 cm)环扎宫颈以阻断子宫血运(或用血管阻断钳分别钳扎两侧子宫动脉)。(4)在宫角处紧贴子宫同时切断圆韧带和输卵管并缝扎之,见图1，结扎线留做牵引用。此时可看见宫底支断端并予结扎，并可见暴露的上行支。(5)用长弯无损伤血管钳紧贴子宫，一支插入上行支内侧，另一支置阔韧带前叶或后叶,见图2，剪开阔韧带前叶或后叶(操作如同打开输尿管隧道)，并钝性或锐性下剥子宫动脉上行支，松开血管钳，可见剥除的子宫动脉及其沿途的弓状动脉分支断端，按12 cm的进度向下剥离子宫动脉直至子宫峡部(因上行支呈迂曲状，不可一下切至峡部)，在切至近峡部时，根据事先触摸的子宫动脉位置及深度决定是否在此处下剥动脉时附带部分肌层组织，以防剥离时切断动脉(根据解剖研究子宫下1/3处有约20 %的血管在肌层中行走)。(6)助手牵拉圆韧带端牵引线，将子宫动脉上行支拉直，沿途可见25支弓状动脉分支断端，分别用4号丝线结扎,见图3。(7)可吸收线或7号丝线自圆韧带端锁边缝合阔韧带前后叶，将子宫动脉包埋其中,见图4。(8)同法处理对侧子宫动脉。(9)松开环扎宫颈之胶带或动脉阻断钳，检查双侧缝合处有无渗血。(10)剪开膀胱反折腹膜，略向下推移膀胱，分别紧贴宫颈两侧切断、缝扎约1 cm宫颈旁组织，以便阻断子宫动脉上、下分支交界处的细小血管,见图5。(11)继续下推膀胱间隙至阴道前穹隆，切除宫体部，组织钳牵拉宫颈，纵行切开宫颈管腔并延伸至前壁阴道约2 cm。(12)由前穹隆将宫颈后唇提出，完全暴露宫颈管腔粘膜及宫颈糜烂面，直视下将宫颈糜烂面呈锥形状切除，同时将宫颈管粘膜片状切除，保留宫颈坚韧组织厚约0.51.0 cm。(13)可吸收线将宫颈口荷包状缝合，连续缝合阴道前壁，宫颈管呈螺旋状缝合以闭合管腔，前壁宫颈8字缝合，常规检查各缝合处，关腹、术毕。结果 22例患者中，有1例患者一侧动脉未保留;所有患者术后随诊12年，阴道视诊检查显示阴道穹隆完整，宫颈光滑，外观似有宫颈口，探针检查无宫颈管。阴式彩超检查显示双侧子宫动脉血流通畅，盆腔显示为子宫次切术后的宫颈残断。讨论 目前我们常规采用的筋膜内子宫全切除术2保留的宫颈筋膜组织较薄弱，对盆底的支持作用较弱，且阴道穹隆的结构也多少受到一定的破坏，对年轻女性患者的性生活要求受到一定的影响。在尽可能地保护卵巢血运和功能的手术同时，对较年轻的女性，应尽可能地满足其更多的心理和生理要求。从对随访患者反馈信息分析注意到该手术可以达到患者的心理及生理上的满足。最初的手术设计是对1例非常年轻的患者(32岁，患子宫多发性较大肌瘤同时患宫颈CIN级伴HPV感染)提出的要求，经过周密设计，手术后效果非常理想。随后将手术适应症扩大至45岁以下、宫颈有病变、对术后是否来月经无特殊要求的患者。手术虽然遗留了部分实体宫颈，可能仍存在宫颈肌瘤复发的机会，但却完全消除了宫颈残断癌的可能(包括宫颈管内的残留腺癌)，同时确实更加完整的维持了阴道的结构，达到了年轻女性的要求。手术注意事项：我们省略对保留子宫动脉手术步骤的注意事项，可参考文献3。宫颈实体保留时应注意：(1)假宫颈口的形成是把宫颈荷包缝合牢固，否则组织可能翻出阴道内，形成息肉状物，术后可能造成少量出血，虽无太大影响，术后可经阴道物理治疗，但对患者心理会造成一定的影响。(2)宫颈管腔要封闭紧密，可在缝合宫颈前壁时进针深一些加固宫颈腔的封闭。(3)术前对宫颈TCT检查或活检，防止存在宫颈癌致手术范围不够大。【参考文献】 1 温菁,孙文娣,王学慧,等.子宫动脉上行支的解剖学研究及临床意义J.中国临床解剖学杂志，2005，23：72-75.2 糜若然，主编.实用妇产科手术技巧M.天津：天津科学技术出版社，2001.190-19