学会应用胰岛素.doc

学会应用胰岛素胰岛素治疗成功的关键在于使用技巧，胰岛素的品种是次要因素，所以在胰岛素疗效不佳时，应首先考虑其它因素的影响及注射技巧的改进，如果这些方面没有问题，再考虑更换胰岛素制剂的种类。 第一步，选择胰岛素在很多糖尿病病人印象中，如果用短效胰岛素效果不好，就要改用中效或长效胰岛素，其实，这种说法是不对的。因为不同剂型的胰岛素，治疗的起效时间、药效持续时间都不相同，在用法上并不能替换。每个糖尿病患者应根据病情选择不同剂型的胰岛素。 对于从来没有使用过胰岛素的糖尿病初期患者，必须首选短效胰岛素。 餐后高血糖患者和处于急性感染期糖尿病患者也应使用短效胰岛素，而且效果不错。 中效胰岛素最常用于皮下胰岛素强化治疗方案中睡前给药,以控制空腹血糖。同时，为了减少使用胰岛素的次数，中效胰岛素可和短效胰岛素配合使用。 长效胰岛素因单独使用疗效不佳，常与短效胰岛素联合使用，以减少注射次数。第二步，确定胰岛素的剂量胰岛素初始剂量胰岛素治疗剂量的个体差异很大，所以胰岛素的初始剂量应遵循个体化的原则，初始剂量宜小，根据治疗反应逐渐调整。医生通常根据病人的体重、病情、血糖、是否有酮症等估计病人的每天初始总用量。A.按体重计算 普通1型糖尿病初始剂量可以按照实际体重每公斤每日0.5-1单位计算。这是由于体内胰岛素缺乏严重，故初始量较大，可以根据胖瘦情况酌情增加或减少。例如一位病史3个月的1型糖尿病人，口服降糖药无效，全天血糖13.9mmol/L，尿酮体阳性，较瘦，体重50公斤，可从0.8单位/公斤开始，则0.850=40单位，就是该患者每天所需要的胰岛素初始总剂量。 新诊断的1型糖尿病无酮症酸中毒时，初始剂量可按每公斤体重每日0.2-0.6单位计算。这是由于新发病（病史10mmol/L时，血糖每增加1mmol，每日增加胰岛素4单位。D.根据血糖估算估计每日胰岛素用量数=（空腹血糖数值6）体重数（kg）/18 一般先给估计量的一半，根据血糖变化，逐渐增加到血糖水平满意为止。.综合估算体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。胰岛素剂量分配按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。胰岛素剂量调节胰岛素的剂量调节看似是一个很简单的问题：不就是多打几个单位，少打几个单位的问题嘛！其实不然，胰岛素的调节是一个涉及到胰岛素的剂型、血糖控制目标等一系列复杂的问题，随意调节胰岛素剂量会让患者陷入危险的境地，必须在专业医生的指导下进行。那么，到底如何调整胰岛素的剂量呢？A.根据血糖进行调节 空腹血糖（FBG）或餐前血糖在35mmol/L时，胰岛素用量减少23单位；57mmol/L时胰岛素不增不减；7mmol/L时每增高1.4mmol/L增加胰岛素1单位。 餐后血糖（PBG）10mmol/L，每增高2mmol/L增加胰岛素1单位。B.特殊情况下胰岛素剂量的调整 运动或休息时胰岛素的调整额外的运动和休息都需要对胰岛素剂量进行临时调整。当您准备在进餐后做比平时活动量大的额外运动时，由于额外运动能降低您的血糖，因此为了防止运动中发生低血糖，您可以根据运动量适当增加进餐量或减少2单位的餐前胰岛素剂量。相反，当您准备在进餐后就休息，此时活动量比平时小得多，因此您可以适当减少进食或增加2单位胰岛素剂量。 朋友聚会、出席宴席时胰岛素量的调整 准备一些升糖指数高的食物，如饼干、糖果等。 使用胰岛素泵的患者可在进餐前30分钟先注射1/4-1/2的胰岛素，进食后再将剩余的注入体内。 采用常规多次注射胰岛素的糖尿病人参加宴会时可先注射常规胰岛素剂量。如等待时间长可先吃点饼干或饮料，进食时最好先吃糖类食物避免低血糖。 糖尿病人也可以饮酒，切记不要空腹，注射胰岛素的病人一定要吃主食。 糖尿病人生病时胰岛素的调整糖尿病人也免不了有个感冒、发烧、呕吐、腹泻、头痛不适的时候，此时病人通常不想吃饭，此时机体处于一种应激状态下，血糖不但不低反而升高。体温升高1，胰岛素的剂量可能要增加10%。如不及时调整胰岛素剂量，血糖会身高，甚至可以引起酮症酸中毒。 病人感到乏力、不适、呕吐、腹泻时，先自测血糖与尿酮体。如血糖10mmol/L应增加短效胰岛素1-2单位；如尿酮体阳性，则应加短效胰岛素4-6单位，鼓励病人多饮水，并及时送医院。 用胰岛素泵治疗者，发生恶心、呕吐、不想吃饭时，只给基础率，不给追加量，并测血糖。 糖尿病人发生呕吐、腹泻时，有时是急性胃肠炎，有时可能是酮症酸中毒的表现，所以要监测血糖和尿酮体，做到及时就诊。 妊娠期间胰岛素剂量的调整 其他：如忘记注射胰岛素、熬夜、时差改变、驾车外出时，都应该进行剂量的调整，最好在专业医生的指导下进行。第三步，确定胰岛素的给药方案常见的治疗方案 强化治疗方案 就是指“胰岛素生理性供给”方案，即每天34次注射胰岛素。 速/短效胰岛素三餐前注射 + 中/长效胰岛素睡前注射，每天共4次注射。 速/短效胰岛素三餐前注射，每天注射3次。 早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素+午餐前口服降糖药+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3次。 早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速/短效胰岛素+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3次。 常规治疗方案每天12次胰岛素注射（非强化治疗方案）。 BIDO治疗方案：睡前注射中/长效胰岛素+白天口服降糖药 早餐前预混胰岛素+ 晚餐前预混胰岛素 早餐前速/短效胰岛素+ 晚餐前速/短效胰岛素 早餐前速/短效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素 早餐前中效胰岛素+ 睡前中/长效胰岛素胰岛素治疗方案的选择（1）1型糖尿病：首选胰岛素强化治疗方案。 强化治疗方案是模拟胰岛素生理分泌（正餐胰岛素追加分泌+基础胰岛素分泌）的治疗方案，这是最有效、最易控制血糖达标的方案，而且也最容易进行剂量调节。有超过50%的患者选择预混胰岛素一天注射2次。预混胰岛素是将不同作用时效的胰岛素按照一定的比例预先混合制成，使用便捷，注射次数减少，但由于比例固定，不易进行剂量调节，因此并不适合各种不同血糖水平的患者，此时仍需再注射胰岛素或加服降糖药，否则疗效降低，影响血糖达标。因此1型糖尿病患者应首选强化治疗并坚持；良好的血糖控制有助于减少并发症的发生。（2）2型糖尿病：应早期适当应用胰岛素治疗。 2型糖尿病患者早期使用胰岛素治疗可保护细胞功能的恢复，延长、甚至逆转细胞功能衰变的过程，从而改善预后。患者可选择口服降糖药+胰岛素的联合治疗（如：BIDO方