妇科宫腹腔镜手术中突发肺水肿1例.doc

妇科宫腹腔镜手术中突发肺水肿1例作者：段涛,陈菊新单位：1. 广州市仁爱医院麻醉科， 广东广州;2. 中国人民解放军157医院，广东广州【关键词】 宫腔镜;腹腔镜;肺水肿目前妇科微创手术的应用，具有手术创伤小、直视、手术时间短、患者手术后恢复快等显著优点，是21世纪手术一大改进。但是存在一些并发症，在临床上要注意并加强监测治疗，如：出血、水中毒、电解质紊乱、子宫穿孔、气胸、空气或者二氧化碳气体栓塞、临近脏器损伤等。这些并发症如果及时发现，及时处理，尚可好转。但是宫腹腔镜严重并发症报道少见，我院在此项手术麻醉过程中出现1例水中毒，肺水肿，心力衰竭，经过抢救治疗，恢复良好，现报道如下。1 病例介绍患女，42岁。体重49 kg。术前诊断：(1)纵隔子宫;(2)子宫肌瘤。拟行宫腹腔镜子宫肌瘤切除加子宫纵隔切除术。术前ASA 2级，无心肺疾病。手术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入手术室后开放静脉通路，监测生命体征：BP 130/90 mm Hg，HR 78次/分，SpO2 99% 。采用气管插管全身麻醉复合硬膜外麻醉，连续硬膜外麻醉采用L1-2穿刺成功后，予以0.5%罗哌卡因15 ml分次注入。全身麻醉诱导药物依次为咪唑安定0.08 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。经口快速气管插入ID 7#导管，听诊两肺部呼吸音清晰，固定于门齿22 cm处，麻醉机控制呼吸，潮气量8 ml/kg，频率13次/分，呼吸道压力为1316 cmH2O，手术中以丙泊酚2028 ml/h维持麻醉，并间断加静脉注入芬太尼1 μg/kg，维库溴铵0.05 mg/kg维持麻醉。麻醉满意后，取头低脚高位30度左右，先做腹腔镜 ，腹部气腹二氧化碳压力为1.9 kPa以下，待气腹完成后开始手术。等待腹腔镜下腹部子宫肌瘤切除手术完成后，开始宫腔镜下子宫纵隔切除术。手术前80 min进行顺利，完成腹腔镜下腹部子宫肌瘤切除手术后，开始进行宫腔镜下子宫纵隔切除术。手术进行到120 min时血压出现急剧上升，SBP从110 mm Hg急剧上升到160 mm Hg，HR 58次/分，手控麻醉机发现气道阻力很大，听诊两侧肺部，呼吸音呈满布的啰音，立即恢复手术床的水平位，给予地塞米松10 mg静脉注射，查血钠104 mmol/L，患者已经有自主呼吸，潮气量约200 ml，躁动不安,气管导管内涌出粉红色泡沫痰，给予地塞米松10 mg，西地兰0.4 mg加50%葡萄糖液20 ml静脉推注，速尿40 mg静脉推注，此时患者呼吸急促、脉搏细弱，心电图显示窦性心动过速130次/分， BP 70/40 mm Hg，HR 138次/分，SpO2 8090%，诊断为：急性肺水肿，急性左心衰竭。继续按强心利尿，扩血管治疗，再次给予速尿40 mg,多巴胺20 mg+5%葡萄糖盐液250 ml静脉滴注。50 min后，监测生命体征，BP 90/50 mm Hg，HR 88次/分，SpO2 90%，两肺呼吸音啰音为下肺有少许，口腔内已经有少量的白色泡沫痰，病情明显好转，转PACU继续给氧、心肌保护、维持电解质等治疗。第2天随访，患者血液循环稳定，自主呼吸良好，意识清楚，四肢肌力无异常，全身其他状况良好，于术后第6天出院。2 讨论该病例的发病过程较为少见，可能与患者手术方法，体位等因素有关。手术麻醉中发生心力衰竭、急性肺水肿的原因较多，常见原因有以下几方面：麻醉因素、输液过量和单位时间内输液过快、原发疾病因素、手术因素。该患者手术前BP稳定，无基础疾病，无心律失常表现，未使用心肌抑制药物，无缺氧和二氧化碳畜积，手术前和手术中电解质正常等，考虑主要原因为手术切除子宫纵隔时引发的水吸收过多入体内TURP综合征，水中毒并发肺水肿可能性较大。患者在手术到将要结束的时监测到血液动力学的波动巨大，气道阻力升高，呼吸急促，喘鸣，两肺听诊可闻及干湿性啰音，发展到严重的呼吸困难，气道内涌出大量粉红色泡沫痰，这说明已经发生了肺水肿和急性左心衰竭。本例宫腔镜手术手术时间长达80 min，而且膨宫水量达2 500 ml，膨宫压力40 min在180 mm Hg, 由于膨宫液在短时间内快速、大量吸收，引起血容量过多、血钠降低为主要临床表现的综合征是非常明显的诱因。由于切除子宫纵隔时候会使宫腔里肌层受到损伤，导致部分静脉窦和动脉开放，手术时间过长的宫腔镜操作很可能引起水吸收入体内过快，导致肺水肿严重并发症可能。同时二氧化碳气腹也增加了心血管并发症的可能。国内有人统计1 000例此类手术后，共发现并发症8例(1.6%)，发生心脏停止的1例(0.1%)，发生高二氧化碳血症与酸中毒2例(0.2%)，二氧化碳栓塞1例(0.1%)，水中毒6例 (0.6%)，其他并发症有6例(0.6%)。这些并发症充分说明宫腹腔手术需要完善的手术中监测与治疗才能保证手术的安全。本例患者手术中发生肺水肿后，采取综合措施进行抢救，抢救过程及时正确，治疗得当，患者手术后没有任何并发症。笔者的体会是：(1)手术中严密有效的麻醉监测可以在第一时间发现BP，HR，ECG，SpO2的变化，指导麻醉医师快速作出反应。(2)及时结合麻醉监测与手术方式判断手术的可能并发症。(3)及早解除造成肺水肿的原发病因。本例发现症状后立即应用脱水药物，及