妇科腹腔镜手术肠道损伤并发症的教训与分析.doc

妇科腹腔镜手术肠道损伤并发症的教训与分析 【关键词】 妇科腹腔1 病历摘要 患者，女，50岁。主诉因月经不规律伴痛经加重4年，于2003年10月4日入院。患者平素月经规律，5天/30天，经量中等，痛经（+）。4年前无诱因出现月经紊乱，渐进性痛经加重，需服止痛药物缓解。B超检查示子宫后壁肌瘤，直径2.8cm。曾口服孕三烯酮治疗1个月，痛经症状未见缓解，不愿继续药物治疗。门诊以“子宫肌瘤、子宫腺肌症”收入院治疗。患者既往无手术史，G 3 P 1 。入院查体:一般情况良好，心肺（-）。腹软，肝脾无肿大。妇科检查:外阴发育正常，阴道通畅，宫颈肥大，子宫后位，孕11周大小，质地中等，活动欠佳，子宫后壁可及数个触痛结节，压痛阳性，双侧附件未及异常。辅助检查:血、尿、大便常规正常。心电图、胸透无异常。B超提示子宫后位，大小约6.0cm6.2cm5.7cm，质不均，左前壁外突低回声结节直径3.0cm，后壁散在短线状强回声，内膜中等回声0.4cm，双卵巢未及异常。初步诊断“子宫肌瘤、子宫腺肌症、盆腔子宫内膜异位症”。经完善各项术前准备后，于2003年10月11日在全麻下行腹腔镜子宫全切术，术中见子宫增大如孕11周大小，右附件与子宫后壁及肠管粘连，子宫后壁与直肠广泛致密粘连，子宫直肠陷窝完全封闭，手术过程中用剪刀分离子宫后壁与直肠粘连，创面出血较多，子宫切除缝合阴道断端后检查盆腔，发现直肠前壁有一贯通肠腔的破裂口，长约4cm，距肛门括约肌处约8cm。遂中转开腹行一期直肠缝合修补术。术后予持续胃肠减压、禁食、静脉高营养、抗炎等对症支持治疗，恢复良好，15天后痊愈出院。术后病理:全切子宫，多发子宫平滑肌瘤。随访至今患者情况良好。 2 讨论文献报道腹腔镜手术的并发症发生率为1.8%3.0% 1 ，其中肠道损伤发生率为0.33% 2 。由于女性盆腔解剖关系的特点，肠道损伤的发生明显低于泌尿系损伤。Shen 3 报道腹腔镜子宫切除术的肠道损伤发生率为0.19%，但是一旦发生肠道损伤，且未能及时诊断和治疗，可造成极为严重的后果。 肠道损伤并发症的原因主要来源于电能源使用不当引起的电热损伤或分离严重粘连时的机械损伤。电热性肠损伤多发生在手术器械绝缘层损坏及出血时盲目钳夹电凝止血时，在术中有时较难发现，术后数天或数周出现急腹症及肠瘘始被确认 4 。由于局部肠管坏死组织脱落致肠穿孔症状出现的时间不等，容易延误诊断，造成严重的后果，甚至危及患者的生命。此外电损伤坏死组织与正常组织边界的不确定，也给手术修补造成困难 5 。机械性肠损伤主要发生在有腹部手术史或重度子宫内膜异位症等引起严重盆腹腔粘连的病例中，由于粘连分离中解剖关系错乱，组织层次显示不清，致使手术操作中误伤邻近器官，尤易发生肠管损伤。气腹针及第一套管针穿刺造成的肠道损伤较少见，其发生率为0.07%，且开放式穿刺比气腹针及直接穿刺损伤肠道的几率无明显降低 6 。 本文报道的病例为子宫腺肌症、盆腔子宫内膜异位症，由于病变广泛使盆腔严重粘连，在分离子宫与肠管致密粘连的过程中，创面弥漫性出血，子宫与肠管之间解剖层次显示不清，在锐性分离粘连时损伤直肠前壁。由此可见，腹腔镜手术中要重视盆腔粘连的患者，警惕肠管损伤的高危因素。对粘连的分离应仔细操作，切忌急躁粗暴分离，靠近肠管处慎用电能源器械，以防电热效应使肠管损伤坏死，发生迟发型穿孔的可能。另外在粘连分离后应仔细检视盆腔，对怀疑有肠穿孔的患者，可借助用冲洗液淹没肠管和经直肠吹气法，见有气泡溢出以确定诊断。对有腹部纵切口手术史的患者，穿刺点的选择可在“李黄点”或“Plamer”点 7 ，以避免气腹针及第一套管针穿刺造成粘连肠管的损伤，穿刺过程中若发现有粪臭味溢出或置入腹腔镜后见肠粘膜，均应及时诊断为肠道损伤并果断处理。对有腹腔粘连的患者手术前尽量做好肠道准备。 与电热损伤相比，创伤性肠损伤术中容易发现和诊断，多可在腹腔镜下及时修补。而电热损伤的诊断比较困难，因为电灼伤术中没有明显的肠道穿孔，通常手术数天甚至几周之后，出现肠道坏死穿孔，表现为发热、下腹痛，严重时出现腹膜炎及X线检查隔下有游离气体的征象。因此，手术后一旦怀疑有肠道损伤，应进行二次腹腔镜或开腹探查，行损伤肠段切除吻合或造瘘术。参考文献1 Chapron C，Querleu D，Mage G，et al.Complications of gynecologic la paroscopy:multicentric studyof7604laparoscopies.J Gynecol Obstet Biol Reprod，1992，21:207-213. 2 Brosens I，Gordon A，Campo R，et al.Bowel injury in gynecologic laparoscopy.J Am AssocGynecolLaparosc，2003，10:9-13. 3 Shen CC，Wu MP，Lu CH，et al.Small intestine injury in laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10:350-355. 4 段华，于丹.妇科腹腔镜手术中肠管损伤的诊断与处理.中国妇产科临床，2002，3:54-56. 5 Corson SL，Chandler JG，Way LW.Survey of laparoscopic entry injuries provoking litigation.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8:335-336.6 Molloy D，Kaloo PD，Cooper M，et al.Laparoscopic entry:a literature review and analysis of techniques and complication of primary port entry.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2002，42:246-254. 7 Kaloo P，Cooper M，Molloy D.A survey of entry techniques and complications of members of