血液透析患者贫血的管理.ppt

透析患者贫血的管理 重庆市红十字会医院肾内科游智梅 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014KDIGO2012 01 贫血的诊断和评估 02 铁剂治疗贫血 03 促红细胞生成素和其他制剂 Contents目录 2 一 慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 贫血的诊断标准 按照按照WHO推荐 年龄 15岁 男性血红蛋白 130g L 成年非妊娠女性血红蛋白 120g L 成年妊娠女性 110g L在诊断肾性贫血时 需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响 3 红细胞发育过程 4 肾脏功能 5 肾性贫血发生率 CKD分期 林攀 等 复旦学报 医学版 2009 36 5 562 565 贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加 CKD 慢性肾脏病 贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症 6 透析患者贫血发生率 10 3 89 7 江北区人民医院透析中心总人数58人 贫血52人 不贫血6人 7 Hb 10g dL的血液透析患者死亡风险显著升高 AmaralS etal JAmSocNephrol 2006 17 10 2878 2885 不同Hb水平的生存曲线图 天数 Hb水平越低 死亡风险越高 8 诱发CKD患者贫血的相关因素 9 评估贫血的频率 凡临床症状 体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014KDIGO2012 10 实验室指标血常规 Hb浓度 评价贫血的程度RBC指数 MCV和MCH 评价贫血的类型网织红细胞 评价红细胞生成活性铁 血清 浆铁蛋白 SF 评价铁储存血清 浆转铁蛋白饱和度 TSAT 反应功能性铁血清维生素B12和叶酸 评价营养状态血浆 血清CRP 评价炎症 贫血的检测 11 肾性贫血的常见治疗方案 ESA 红细胞生成刺激因子 铁剂治疗 静脉 口服 12 01 贫血的诊断和评估 02 铁剂治疗贫血 03 促红细胞生成素和其他制剂 Contents目录 13 血液透析患者多种因素易导致铁缺乏 网状内皮巨噬细胞 网状内皮巨噬细胞抑制铁的释放 造成功能性缺铁 转铁蛋白 铁摄入不足肠道铁吸收减少 转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降 1 TongEM etal 2001 21 2 190 203 2 NurkoS CleveClinJMed 2006 73 3 289 97 血液透析患者由于透析管路残留失血等原因 每年丢失3 5g铁1是普通人群的10 20倍 造成绝对性缺铁2 二 铁剂治疗贫血 14 铁监测频率ESAs治疗的CKD患者未ESAs治疗的CKD3 5期非透析患者1次 3个月未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者开始ESAs治疗调整ESAs剂量存在出血 1次 3个月静脉铁剂治疗后监测疗效导致铁状态改变的情况 炎症性感染 1 机体铁状态评估及监测频率 15 2 铁剂治疗指征 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 中华肾脏病杂志 2014 30 9 712 716 McMurrayJJV ParfreyPS KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease KidneyIntSuppl 2012 2 288 316 16 静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统 立即为骨髓红细胞生成所用 KnutsonM etal CritRevBiochemMolBiol 2003 38 1 61 88 网状内皮系统 RES 骨髓 红细胞衰老 循环中的红细胞 新生成的红细胞 静脉铁 17 补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1两种常规给药方法 1 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 中华肾脏病杂志 2014 30 9 712 716 2 三生蔗糖铁说明书 3 娄奕萌 等 中国血液净化 2009 8 11 608 611 3 铁剂的用法和疗程推荐 每次100 200mg 每周 次静脉给药 2周完成1个疗程2 每次500mg 每周1次静脉给药3 1个疗程完成后 SF仍 500 g L和TSAT仍 30 时 可以再重复治疗1个疗程1 SF 800ug L和 或 TSAT 50 应停止静脉补铁3个月 随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复 当SF 800ug L和TSAT 50 时 可考虑恢复静脉补铁 但每周剂量需减少1 3 1 2 18 01 贫血的诊断和评估 02 铁剂治疗贫血 03 促红细胞生成素和其他制剂 Contents目录 19 三 促红细胞生成素 EPO 治疗 1 EPO治疗时机 1 血红蛋白 100g L的非透析成人CKD患者 个体化应用EPO 2 成人透析CKD患者血红蛋白 100g L时 开始EPO治疗 3 血红蛋白 100g L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗 20 三 促红细胞生成素 EPO 治疗 2 EPO治疗靶目标 1 血红蛋白 110g L Hct大于33 维持在110 120g L 33 36 区间 但不推荐 130g L以上 对血液透析患者 应在透析前采取标本检测Hb浓度 2 依据患者年龄 透析方式 透析时间 ESAs治疗时间长短 生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整 21 三 促红细胞生成素 EPO 治疗 3 EPO初始剂量及用量调整 1 对于CKD透析和非透析患者 重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50 100IU kg每周三次或10000IU每周1次 皮下或静脉给药 2 初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加10 20g L 应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g L 3 非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量 血压偏高 伴有严重心血管事件 糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO 4 应根据患者的血红蛋白水平 血红蛋白变化速度 目前EPO的使用剂量以及临床情况等多种因素调整EPO剂量 推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量 如血红蛋白升高未达目标值 可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU kg 每周3次 或10000IU 每2周3次 血红蛋白升高且接近130g L时 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g L 应将剂量降低约25 22 三 促红细胞生成素 EPO 治疗 4 用药途径 1 血液滤过或血液透析治疗的患者 静脉或皮下注射方式给药 2 非透析患者和腹膜透析患者 皮下注射途径给药 23 铁缺乏感染 炎症状态慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病 如 和 海洋性贫血 镰状细胞贫血 维生素缺乏 如叶酸或VB12缺乏 多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 EPO抵抗的常见的原因 EPO低反应性 24 三 其他制剂 叶酸及维生素B12 对于能充分进食的血液透析患者 无必要常规补充 抗氧化剂 氧化应激反应与EPO低反应性相关 在血液透析前口服维生素E 或透析结束时注射还原型谷胱甘肽 可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应 维生素C能增强维生素E的治疗作用 但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂 应该尽可能避免输血 尤其是希望肾移植的患者 但供体特异性输血除外 单纯Hb水平不作为输血的标准 以下情况可考虑输注红细胞治疗 推荐输注去白细胞的红细胞 出现心血管 神经系统症状的严重贫血 合并EPO抵抗的贫血 25 小结 贫血诊断标准 成年男性Hb 130g L 成年女性Hb 120g L贫血治疗目标值 Hb110 120g L 不超过130g L补铁时机 非血液透析患者铁蛋白