索赔申请书 - 阳光保险集团股份有限公司.xls

机机动动车车辆辆保保险险索索赔赔申申请请书书 No 00000000No 00000000 商业保险保单号 交强险保单号 商业保险报案号 交强险报案号 被保险人 交强险承保公司 报案人 号牌号码 出险时间 出险地点 案件处理联系人 联系电话 驾驶人员姓名 驾驶证号码 事事故故经经过过 请您如实详细填写事故经过 注意任何虚假 欺诈行为 均可能成为保险人拒绝赔偿的依据 报案人签字 年 月 日 支支付付信信息息 支付对象 被保险人 驾驶人 责任险第三方 其他 账户名称 银行卡号 信用卡号 存折账号 银行 开户行名称 开户行地区 公户 私户 阳光财产保险股份有限公司 本人的保险车辆发生的上述事故已结案 相关的索赔材料已整理齐全 现特向贵公司提出索赔申请 本本人人声声明明 1 以上所填写的内容 提交的索赔材料真实 准确 没有任何虚假和隐瞒 如有问题 愿承担一切法律责任 2 以上所提供的支付信息真实 准确 因支付信息提供有误而导致的赔款未到账与保险公司无关 被保险人签章 年 月 日 为为了了我我们们更更好好地地为为您您提提供供服服务务 请请填填写写下下列列信信息息 被保险人 个 人 姓名称谓 男士 女士出生日期 年 月 日 移动电话固定电话邮政编码 E MAIL血型 A B O AB 其他婚姻状况 已婚 未婚 其他 教育情况 初中及以下 高中及中专 大专 本科 硕士 博士职业 驾龄 年证件类型 境内居民身份证 外籍人士护照 其他证件 军官证 证件号码驾驶证类型 地址 紧急联系 人 紧急联系人电话 团 体 名称单位固定电话 地址邮政编码 单位类型 国有 外商独资 合资 合作 股份制 私营 其他组织机构代码 联系人姓 名 联系人移动电话联系人固定电话 标识码 GCC010A12011A 机机动动车车辆辆保保险险索索赔赔须须知知 被保险人名称 姓名 由于您投保的机动车辆发生了事故 请您在向我公司提交 机动车辆保险索赔申请书 的同时 依照我公司的要求 提供以下有关 单证 如果您遇到困难 请随时拨打公司的服务专线电话 95510 我公司将竭诚为您提供优质 高效的保险服务 谢谢您的合作 机动车辆索赔材料手续明细如下 1 机动车辆保险索赔申请书 2 机动车交通事故责任强制保险单正本 3 机动车辆商业保险单正本 4 事故处理部门出具的 交通事故责任认定书 调解书 简易事故处理书 其它事故证明 5 法院 仲裁机构出具的 裁定书 裁决书 调解书 判决书 仲裁书 6 涉及车辆损失还需提供 机动车辆保险事故车辆估损清单 代报价单 和附页 车辆修理的正式发票 即 汽车维修业专用发票 修理材料清单 结算清单 7 涉及财产损失还需提供 机动车辆保险事故车辆估损清单 代报价单 和附页 设备总体造价及损失程度证明 设备恢复的工程预算 财产损失清单 购置 修复受损财产的有关费用单据 8 涉及人身伤 残 亡损失还需提供 县级以上医院诊断证明 出院通知书 需要护理人员证明 医疗费报销凭证 须附处方及治疗 用药明细单据 伤 残 亡人员误工证明及收入情况证明 收入超过纳税金额的应提交纳税证明 护理人员误工证明及收入情况证明 收入超过纳税金额的应提交纳税证明 残者须提供法医伤残鉴定书 亡者须提供死亡证明 被扶养人证明材料 户籍派出所出具的受害者家庭情况证明 户口 丧失劳动能力证明 交通费报销凭证 住宿费报销凭证 参加事故处理人员工资证明 收入超过纳税金额的应提交纳税证明 向第三方支付赔偿费用的赔偿证明 须由事故处理部门签章确认 9 涉及车辆盗抢案件还需提供 机动车行驶证 原件 出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件立案证明 已登报声明的证明 车辆购置附加费缴费凭证和收据 原件 或车辆购置税完税证明和代征车辆购置税缴税收据 原件 或免税证明 原件 机动车登记证书 原件 车辆停驶手续证明 机动车购车凭证 全套车钥匙 10 涉及车辆火灾 自燃 的案件还需提供 消防部门出具的火灾鉴定报告证明 11 只在我公司投保车辆商业保险的 索赔时需提供强制保险承保公司的赔款凭据 必须加盖理赔专用章 和各赔偿项目 金额的证明 材料 12 被保险人索赔时 还须提供以下证件原件 经保险公司验证后留存复印件 保险车辆 机动车行驶证 肇事驾驶人员的 机动车驾驶证 肇事驾驶人员的 机动车驾驶证 的体检回执单 13 办理垫付 预付手续时 应提交公安机关交通管理部门要求垫付 预付受害人抢救费用的通知书和被保险人的 权益转让书 14 领取赔款时 须提供以下材料和证件 经保险公司验证后留存复印件 被保险人是自然人 本人领取赔款时 须提供被保险人的身份证 非被保险人本人领取赔款 或被保险人非自然人的 领取赔款时 须提供 领取赔款授权书 被保险人身份证明 领取赔款人员身份证明 15 需要提供的其它索赔证明和单据 敬敬请请注注意意 为为确确保保您您能能够够获获得得更更加加全全面面 合合理理的的保保险险赔赔偿偿 我我公公司司在在理理赔赔过过程程中中 可可能能需需要要您您进进一一步步提提供供上上述述所所列列单单证证以以外外的的 其其他他证证明明材材料料 届届时时 我我公公司司将将及及时时通通知知您您 感感谢谢您您对对我我们们工工作作的的理理解解与与支支持持 您您还还可可登登录录我我公公司司官官方方网网站站进进行行理理赔赔自自助助查查询询 索索赔赔地地点点指指南南 公公司司地地址址 询询问问电电话话 被被保保险险人人 保保险险公公司司 领到 索赔须知 日期 年 月 日交付 索赔须知 日期 年 月 日 确认签字 经办人签字 提交索赔材料日期 年 月 日收到索赔材料日期 年 月 日 确认签字 经办人签字 标识码 GAC011A32011A No 00000000 一 式 两 联 第 一 联 客 户 留 存 第 二 联 保 险 公 司 留 存 机机动动车车辆辆保保险险索索赔赔须须知知 由于您投保的机动车辆发生了事故 请您在向我公司提交 机动车辆保险索赔申请书 的同时 依照我公司的要求 提供以下有关 单证 如果您遇到困难 请随时拨打公司的服务专线电话 95510 我公司将竭诚为您提供优质 高效的保险服务 谢谢您的合作 4 事故处理部门出具的 交通事故责任认定书 调解书 简易事故处理书 其它事故证明 7 涉及财产损失还需提供 机动车辆保险事故车辆估损清单 代报价单 和附页 设备总体造价及损失程度证明 设备恢复的工程预算 财产损失清单 购置 修复受损财产的有关费用单据 县级以上医院诊断证明 出院通知书 需要护理人员证明 医疗费报销凭证 须附处方及治疗 用药明细单据 交通费报销凭证 住宿费报销凭证 参加事故处理人员工资证明 收入超过纳税金额的应提交纳税证明 机动车行驶证 原件 出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件立案证明 已登报声明的证明 车辆购置附加费缴费凭证和收据 原件 或车辆购置税完税证明和代征车辆购置税缴税收据 原件 或免税证明 原件 11 只在我公司投保车辆商业保险的 索赔时需提供强制保险承保公司的赔款凭据 必须加盖理赔专用章 和各赔偿项目 金额的证明 保险车辆 机动车行驶证 肇事驾驶人员的 机动车驾驶证 肇事驾驶人员的 机动车驾驶证 的体检回执单 13 办理垫付 预付手续时 应提交公安机关交通管理部门要求垫付 预付受害人抢救费用的通知书和被保险人的 权益转让书 敬敬请请注注意意 为为确确保保您您能能够够获获得得更更加加全全面面 合合理理的的保保险险赔赔偿偿 我我公公司司在在理理赔赔过过程程中中 可可能能需需要要您您进进一一步步提提供供上上述述所所列列单单证证以以外外的的 交付 索赔须知 日期 年 月 日 标识码 GAC011A32011A 重重庆庆市市轻轻微微财财产产损损失失道道路路交交通通事事故故当当事事人人自自行行协协商商处处理理现现场场记记录录书书 印刷号2009XXXXXXXX 出险时间出险地点 当事人姓名驾驶证号机动车牌号投保公司 交强险保险单 号 保险有效期 甲 乙 丙 本次事故当事各方是否愿意进行互碰自赔 是 否 上述当事人共同约定于 应在事故发生后24小时内 年 月 日 时 分 同时到重庆市交通事故保险理赔服 务中心所属服务点 办理保险理赔手续 且就有关理赔处理达成一致性意见并签定本协议 一次性定损不再追加 经当事各方就本案达成一致协议 具体定损金额详见保险公司机动车辆定损单 若本次事故同时满足以下条件 各方当事人可选择 互碰自赔 方式向本方投保交强险的财险保险公司在交强险财产损失赔 偿限额内对本车损失进行赔付 两车或多车互碰 各方均在渝投保交强险 且事故发生地是在渝境内的车辆 仅涉及车辆损失 包括车上财产和车上货物 不涉及人员伤亡和车外财产损失 各方车损金额均在交强险有责任财产损失赔 偿限额 2000元 以内 事故当事人对于事故责任无争议 包括一方全责 同等责任 主次责任 当事人同意采用 互碰自赔 方式处理 当事各方签名 甲 乙 丙 联 系 电 话 甲 乙 丙 填写日期 年 月 日 碰撞部位事故责任 有 无 有 无 有 无 客 户 留 存 联 1 重重庆庆市市轻轻微微财财产产损损失失道道路路交交通通事事故故当当事事人人自自行行协协商商处处理理现现场场记记录录书书 本次事故当事各方是否愿意进行互碰自赔 是 否 上述当事人共同约定于 应在事故发生后24小时内 年 月 日 时 分 同时到重庆市交通事故保险理赔服 务中心所属服务点 办理保险理赔手续 且就有关理赔处理达成一致性意见并签定本协议 一次性定损不再追加 经当事各方就本案达成一致协议 具体定损金额详见保险公司机动车辆定损单 若本次事故同时满足以下条件 各方当事人可选择 互碰自赔 方式向本方投保交强险的财险保险公司在交强险财产损失赔 偿限额内对本车损失进行赔付 两车或多车互碰 各方均在渝投保交强险 且事故发生地是在渝境内的车辆 仅涉及车辆损失 包括车上财产和车上货物 不涉及人员伤亡和车外财产损失 各方车损金额均在交强险有责任财产损失赔 偿限额 2000元 以内 事故当事人对于事故责任无争议 包括一方全责 同等责任 主次责任 当事人同意采用 互碰自赔 方式处理 当事各方签名 甲 乙 丙 联 系 电 话 甲 乙 丙 填写日期 年 月 日 机机动动车车辆辆保保险险人人员员伤伤亡亡索索赔赔告告知知书书 No 00000000No 00000000 被保险人保单号 出险地点出险时间 受伤人员身份 车上人员 第三者 尊敬的阳光客户 您好 为帮助您处理好人身损害赔偿以及保险理赔事宜 根据相关法律规定及保险合同的约定 我公司 现书面告知您保险理赔注意事项及理赔时需要提供的相关证明和材料 请详细阅读本告知书全部内容 如有 任何问题 请与我们联系 我们将竭诚为您服务 明明示示告告知知 索索赔赔材材料料 1 伤者应在县级或县级以上医院 就诊 2 根据合同约定 我司将根据基 本医疗保险标准赔偿医疗费项目 3 与本次外伤无关的费用不属于 赔偿范围 4 若伤者需要转院时 必须征询 我司书面同意或出具医院转院证 明 否则因此造成的扩大损失我 司不负责赔偿 5 若伤者要进行伤残鉴定时 应 及时告知我司 以帮助您确定鉴 定的合理性 避免引发不必要的 争议和损失扩大 否则因此造成 的扩大损失我司不负责赔偿 6 索赔时需提供真实 合法的证 明材料 若发现存在弄虚作假行 为 我司将依法移交司法机关处 理 7 为了帮助您处理好赔偿事宜 在与伤者或其家属达成赔偿协议 之前 请您务必与我司取得联系 我们将为您提供建议并帮助您 开展调解 8 待损失确定后 请尽快准备申 请材料并到我公司办理理赔事宜 交通事故责任认定书 简易程序 交警队调解书一 式 两 联 第 一 联 保 险 公 司 留 存 第 二 联 客 户 留 存 法院判决书 法院判决书 调解书 裁定书 裁决书 仲裁书 门诊病历 检查报告单 费用清单 处方 诊断书 原件 检查报告单 医疗费用清单 医疗费发票 原件 住院病历 出院证明 转院证