护理记录样板在产科的应用.doc

护理记录样板在产科的应用【关键词】 护理记录护理记录是衡量医院护理质量及管理水平的重要依据，也是医疗、护理纠纷发生后举证的依据，产科护理人员要严格按照病历书写基本规范的要求，结合产科特点，正确书写真实、动态和连续反映病情的产科护理记录单。为了能较快、有效地观察病情，减少产科并发症，制定产科一般护理记录样板(以下简称样板)，规范了护理记录内容，提高护理质量，我科自2005年实施以来，收到良好的效果。1 制作样板的小组成员及过程 护士长，业务骨干，带教老师组织成制作小组，把产科护理中常规要求列入记录，并针对产科护理中存在的问题进行讨论分析，制定出产科一般护理记录样板草案，在临床上使用1个月，之后召开全科护士讨论本草案，对不足之处进行分析修改完善、记录，确定产科一般护理记录样板，上报护理部，院部审批备案。2 制作样板的依据 根据福建省卫生厅2003年修订福建省病历书写规范及有关规定；卫生部编制的医疗事故处理条例及配套文件汇编；福建省医院管理协会编制的医学临床三基训练护理分册，结合产科特点进行规范产科护理记录。3 样板内容3.1 新入院孕产妇的首次护理记录3.1.1 入院时间、原因及方式：住院原因(只写主诉)，方式要说明步行或急诊抬送入院。3.1.2 入院时产科的一般情况，体温、脉搏、血压、胎方位、胎心、先露部及高低，骨盆外测量值是否正常，宫缩情况，宫颈成熟程度及宫口扩张情况，是否破膜，确定是否临产。3.1.3 高危因素：查阅产前检查情况及各种检查报告单，无产前检查的孕产妇应询问孕产史及既往史，结合产科情况，根据孕妇高危评分表，确定高危因素，提示在首次护理记录中，使交接班人员能够掌握该孕产妇的重点交班内容。3.1.4 如有高危因素应报告医生，准确记录执行医嘱、主要治疗措施及护理的时间。3.1.5 健康宣教重点记录专科健康指导，按照产科护理常规指导，例如：过期妊娠者，指导孕产妇掌握正确自数胎动的方法。3.2 产科阴道分娩护理常规记录3.2.1 产程开始及产妇进入产房的记录，初产妇宫口近全，经产妇宫口扩张4厘米且宫缩规律有力，应将产妇送至产房做好接产准备。3.2.2 记录第二产程宫缩、分娩方式、时间、胎盘娩出的时间及胎膜是否完整，并测量阴道出血量。产后2小时产房中观察，着重记录产后30分钟内母乳喂养早接触、早吸吮情况，每30分钟记录子宫收缩、阴道出血情况，血压、脉搏及膀胱充盈情况。3.2.3 产后2小时送回病房前再次按摩子宫，测量产后2小时阴道出血量，膀胱排空情况，会阴有无血肿等；并记录回产休室的时间及交接情况；在产休室2小时内，再次观察记录宫缩、阴道出血量、膀胱排空情况，对不能自解小便者，给予诱导排尿，若不能排尿应给予持续导尿，并记录尿量、性质，异常者及时报告医生。3.2.4 产后24小时内，每次交接班应观察宫缩、恶露等情况，并做好记录。3.3 剖宫产护理常规记录3.3.1 术前应记录剖宫产的指征，术前准备情况，抬送手术室的时间。3.3.2 术后产妇回病房应记录时间及术中情况，神志是否清醒，麻醉方式及相应的体位护理，给氧方式、流量，生命体征，并观察腹部切口敷料是否渗血，置沙袋于切口处，6小时后取下，观察输液是否顺利、持续导尿管是否通畅，尿量及性质。3.3.3 母婴早接触，早吸吮时间及情况记录。3.3.4 持续心电监护，每半小时记录1次血压、脉搏、呼吸至平稳，(术后平稳者至少常规持续心电监护3小时)；每半小时记录宫缩，阴道出血量1次，术后2小时记录4次后转为每2小时记录宫缩、阴道出血量1次，至术后24小时。3.3.5 术后24小时内应每24小时翻身1次，记录肛门是否排气，肛门排气后半流质饮食。3.3.6 按医嘱做好口腔、尿管、会阴等护理，如操作发现异常者报告医生处理并按动态进行护理记录。3.4 特殊护理记录3.4.1 特殊用药记录包括 用药的原因、剂量、用法、速度，告知用药后可能发生的不良反应，观察内容及注意事项：例如：妊高征使用硫酸镁静滴的记录：1)用药前或继续使用前，应测呼吸。2)尿量每日大于600ml，每小时大于25ml。3）呼吸每分钟不少于16次。4）膝反射正常。5）严格遵医嘱使用推注泵调节速度。3.4.2 特殊检查记录包括 特殊检查前的准备、指导，做何种检查，检查开始及结束的时间，有关的护理及处理结果。例如：产前出血患者，要做B超检查应有护士护送；阴道检查应在输液、备血、做好术前准备及抢救母婴的一切准备的情况下进行。3.5 出院指导 住院期间的主要治疗过程和护理措施、目前母婴情况、出院前后健康指导、注意事项、产后42天复诊。3.6 一般护理记录3.6.1 阴道分娩的产妇一般护理记录次数 入院、分娩当日各应有记录，正常情况下，产后34天出院时记录；住院时间较长病情稳定者，5天记录1次，有问题随时记录。3.6.2 剖宫产产妇的一般护理记录次数 入院当日，选择性剖宫产前一日应记录，剖宫产按剖宫产护理常规记录，术后一级护理每班记录，病情稳定转为二级护理者，每5天记录1次，有病情变化的随时记录。3.6.3 产科并发症、合并症的患者护理记录次数 按医嘱分级护理记录，次数分为：一级护理的病人，每班记录；二级护理病人，病情稳定者5天记录1次。3.6.4 阶段性的护理记录（5天1次的护理记录）是对产妇5天以来的病情，护理措施、效果的总结，要体现护理的动态过程。3.6.5 病情变化的临时护理记录要及时记录，有连续性，包括：病情变化的时间，病人的主诉、症状及体征，当时护士的查体，通知医生时间，执行医嘱及采取护理措施时间，处理后的结果。4 效果评价4.1 样板作为全科护士培训内容之一，特别是对新护士尽快提高产科护理记录水平起到积极的指导作用。4.2 规范产科护理记录内容，避免因工作繁忙而出现护理不到位，记录不完整而引起的护理纠纷，提高了孕产妇的满意度。4.3 减少产科并发症的发生，提高产科护理质量，应用孕妇高危评分表，把高危因素提示在入院护理记录中，及时发现、及时处理病情，规范了护理常规，有效地提高产科护士的专业素质及识别、护理高危孕产妇的能力，降低孕产妇及围